診所回款協(xié)議書

診所回款協(xié)議書?甲方（診所名稱）：統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者/醫(yī)保機(jī)構(gòu)/相關(guān)合作方，根據(jù)實(shí)際情況填寫）：身份證號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（根據(jù)乙方主體性質(zhì)填寫）：姓名/單位名稱（根據(jù)乙方主體性質(zhì)填寫）：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為乙方提供了相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)（或涉及相關(guān)款項(xiàng)往來事宜），經(jīng)雙方友好協(xié)商，就乙方應(yīng)向甲方支付款項(xiàng)的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供了一系列的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于診斷、治療、檢查、用藥等。具體服務(wù)項(xiàng)目如下：[詳細(xì)列舉各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)名稱及簡(jiǎn)要描述，例如：門診診斷，對(duì)乙方身體狀況進(jìn)行全面檢查和分析，初步判斷病情；住院治療，針對(duì)乙方所患疾病進(jìn)行系統(tǒng)的治療方案實(shí)施，包括手術(shù)、藥物治療、護(hù)理等；各項(xiàng)檢查，如[具體檢查項(xiàng)目1]、[具體檢查項(xiàng)目2]等，輔助明確病情；用藥，提供了[具體藥物名稱及用量]等藥物用于治療乙方疾病]。上述醫(yī)療服務(wù)均按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和甲方診所的操作流程進(jìn)行，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。2.費(fèi)用明細(xì)乙方接受上述醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額寫法]）。費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：人民幣[X]元，涵蓋醫(yī)生診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用。檢查費(fèi)：人民幣[X]元，各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的收費(fèi)總和。藥費(fèi)：人民幣[X]元，乙方使用的各類藥物費(fèi)用。其他費(fèi)用（如有）：人民幣[X]元，如[具體說明其他費(fèi)用的構(gòu)成]。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。對(duì)乙方的醫(yī)療信息享有保密義務(wù)，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書面同意的除外。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和自身操作流程為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、金額及計(jì)算依據(jù)。對(duì)乙方的醫(yī)療資料妥善保管，不得泄露或擅自使用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)獲得甲方提供的符合醫(yī)療規(guī)范的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理意見和建議。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方提供個(gè)人病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。三、付款方式與時(shí)間1.付款方式乙方選擇以下第[X]種付款方式：一次性付款：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，將全部醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。分期支付：第一期：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，支付總費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額寫法]）。第二期：在[具體日期1]前，支付總費(fèi)用的[X]%，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額寫法]）。第三期：在[具體日期2]前，支付剩余費(fèi)用，即人民幣[X]元（大寫：[大寫金額寫法]）。其他方式（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）：[具體付款方式及要求]2.付款賬戶甲方指定的收款銀行賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[甲方診所名稱]銀行賬號(hào)：[具體賬號(hào)]四、違約責(zé)任1.乙方逾期付款若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)采取以下措施：暫停為乙方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至乙方支付全部逾期款項(xiàng)及違約金。解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的全部醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因解除協(xié)議所遭受的損失，包括但不限于直接損失和預(yù)期利益損失。2.甲方違約若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供符合醫(yī)療規(guī)范的服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)的費(fèi)用，并按照費(fèi)用金額的[X]%向乙方支付違約金。如因甲方違約給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日以上協(xié)議符合《中華人民共和國(guó)民法典》第四百六十九條規(guī)定：當(dāng)事人訂立合同，可以采用書面形式、口頭形式或者其他形式。書面形式是合同書、信件、電報(bào)、電傳、傳真等可以有形地表現(xiàn)所載內(nèi)容的形