首次護(hù)理評(píng)估單操作規(guī)范

首次護(hù)理評(píng)估單操作規(guī)范演講人：日期:目錄CATALOGUE02生理指標(biāo)評(píng)估03病史采集要點(diǎn)04風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系05護(hù)患溝通記錄06評(píng)估后續(xù)處理01評(píng)估基礎(chǔ)信息01評(píng)估基礎(chǔ)信息PART核對(duì)患者姓名與身份證信息是否一致，確保身份準(zhǔn)確。詢問患者出生日期及年齡，以確認(rèn)患者身份。核對(duì)患者醫(yī)療卡號(hào)或住院號(hào)，確保信息準(zhǔn)確。核對(duì)患者性別與病歷記錄是否相符。患者身份核驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)入院方式記錄要素記錄患者入院時(shí)的神志狀態(tài)，如清醒、嗜睡、昏迷等。記錄患者入院時(shí)的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。記錄患者入院時(shí)的皮膚狀況，如有無破損、皮疹、壓瘡等。記錄患者入院方式，包括步行、輪椅、平車等。緊急聯(lián)系人確認(rèn)流程詢問患者緊急聯(lián)系人姓名及聯(lián)系方式，并記錄在評(píng)估單上。核實(shí)緊急聯(lián)系人電話是否暢通，確保能及時(shí)取得聯(lián)系。向緊急聯(lián)系人確認(rèn)患者相關(guān)信息，如病情、治療方案等。告知緊急聯(lián)系人患者入院情況，并請(qǐng)其保持電話暢通，以便隨時(shí)聯(lián)系。02生理指標(biāo)評(píng)估PART使用體溫計(jì)測(cè)量患者體溫，記錄測(cè)量結(jié)果，并根據(jù)患者情況調(diào)整測(cè)量頻率。體溫測(cè)量觀察患者呼吸頻率、節(jié)律和深度，并記錄測(cè)量結(jié)果。呼吸測(cè)量使用聽診器或脈搏計(jì)測(cè)量患者脈搏，記錄測(cè)量結(jié)果，注意脈率、節(jié)律和強(qiáng)度。脈搏測(cè)量010302生命體征測(cè)量規(guī)范使用血壓計(jì)測(cè)量患者血壓，記錄收縮壓和舒張壓，注意測(cè)量方法和測(cè)量時(shí)間。血壓測(cè)量04詢問患者疼痛部位，觀察疼痛部位有無紅腫、壓痛等異常表現(xiàn)。疼痛部位了解患者疼痛的性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、燒灼痛等，并評(píng)估疼痛程度。疼痛性質(zhì)評(píng)估疼痛對(duì)患者日常生活、睡眠、情緒等方面的影響。疼痛影響疼痛等級(jí)判定方法意識(shí)狀態(tài)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)清醒狀態(tài)患者能夠正常回答問題，對(duì)周圍環(huán)境有明確反應(yīng)。01嗜睡狀態(tài)患者能夠回答問題，但反應(yīng)遲鈍，容易入睡。02朦朧狀態(tài)患者意識(shí)模糊，對(duì)周圍環(huán)境反應(yīng)遲鈍，需大聲呼喚才能清醒。03昏迷狀態(tài)患者意識(shí)完全喪失，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。0403病史采集要點(diǎn)PART詳細(xì)詢問并記錄病人的癥狀，包括疼痛、瘙癢、麻木等。癥狀描述了解病情的發(fā)展過程，包括加重或緩解的因素。病情發(fā)展情況01020304記錄疾病發(fā)生的時(shí)間及可能的誘因。發(fā)病時(shí)間與誘因詢問是否有其他相關(guān)或伴隨的癥狀出現(xiàn)。伴隨癥狀現(xiàn)病史詢問框架詢問病人是否對(duì)任何藥物或食物產(chǎn)生過敏反應(yīng)。過敏藥物與食物記錄過敏反應(yīng)的具體癥狀，如皮疹、呼吸困難等。過敏反應(yīng)表現(xiàn)評(píng)估過敏史對(duì)病人當(dāng)前治療方案的影響。過敏史對(duì)治療的影響過敏史確認(rèn)程序010203用藥史記錄模板記錄病人正在使用的所有藥物名稱。用藥名稱詳細(xì)記錄藥物的劑量和用藥頻率。用藥劑量與頻率了解病人用藥后的反應(yīng)及效果，包括副作用。用藥時(shí)間與效果詢問病人是否有藥物依賴或戒斷癥狀。藥物依賴與戒斷04風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系PART病史詢問詢問患者是否有跌倒史、中風(fēng)史、關(guān)節(jié)炎等影響行走的疾病。環(huán)境評(píng)估評(píng)估患者居住環(huán)境是否存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，如地面濕滑、光線不足、障礙物等。行動(dòng)能力評(píng)估觀察患者行走、轉(zhuǎn)身、坐下、站起等動(dòng)作是否穩(wěn)健，評(píng)估其平衡能力。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)判斷患者是否有意識(shí)障礙、認(rèn)知功能減退等情況。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良、消瘦、水腫等患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高。評(píng)估患者皮膚狀況皮膚潮紅、破損、潮濕等均為壓瘡的高危因素。評(píng)估患者移動(dòng)能力完全臥床、長(zhǎng)期久坐等患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)增加。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)昏迷、譫妄等患者無法自主調(diào)整體位，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)較高。感染風(fēng)險(xiǎn)篩查項(xiàng)目感染風(fēng)險(xiǎn)篩查項(xiàng)目詢問患者病史評(píng)估患者免疫力觀察患者體征檢查患者手術(shù)部位或傷口情況是否有近期感染、發(fā)熱、咳嗽等癥狀。體溫、呼吸、心率等生命體征是否異常。年老體弱、營養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑等患者免疫力較低，感染風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)切口、引流管、導(dǎo)尿管等部位易發(fā)生感染，需重點(diǎn)觀察。05護(hù)患溝通記錄PART護(hù)理需求確認(rèn)機(jī)制了解患者患病情況、治療過程及效果。詢問患者病史根據(jù)患者病情和自理能力，確定護(hù)理級(jí)別。確認(rèn)護(hù)理級(jí)別結(jié)合患者需求和護(hù)理級(jí)別，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。制定護(hù)理計(jì)劃向患者和家屬詳細(xì)解釋護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。明確服務(wù)內(nèi)容健康宣教核心內(nèi)容疾病知識(shí)介紹患者所患疾病的病因、癥狀、診斷、治療及預(yù)防方法。01用藥指導(dǎo)說明藥物名稱、劑量、用法、副作用及注意事項(xiàng)，確?；颊哒_用藥。02飲食指導(dǎo)根據(jù)患者病情，提供合理的飲食建議和營養(yǎng)搭配。03康復(fù)鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)身體功能恢復(fù)。04及時(shí)向家屬反饋患者的病情、治療效果及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。詳細(xì)解釋護(hù)理操作的過程、目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家屬的理解與配合。說明醫(yī)院的探視時(shí)間、探視人數(shù)及探視注意事項(xiàng)，確?；颊叩玫搅己玫男菹h(huán)境。提供科室聯(lián)系電話及緊急情況下的聯(lián)系方式，確保家屬能夠隨時(shí)聯(lián)系到醫(yī)護(hù)人員。家屬告知重點(diǎn)事項(xiàng)患者狀況護(hù)理操作探視制度緊急聯(lián)系方式06評(píng)估后續(xù)處理PART護(hù)理計(jì)劃制定原則個(gè)性化原則根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為每個(gè)病人制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，確保病人得到最合適的護(hù)理。01根據(jù)評(píng)估結(jié)果，逐步調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，避免過度護(hù)理或護(hù)理不足。02合理性原則制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)，需考慮病人的病情、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理目標(biāo)等因素，確保護(hù)理計(jì)劃的合理性。03循序漸進(jìn)原則發(fā)現(xiàn)評(píng)估數(shù)據(jù)異常時(shí)，需先確認(rèn)數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，排除誤填或誤測(cè)等因素。確認(rèn)異常數(shù)據(jù)確認(rèn)數(shù)據(jù)異常后，需及時(shí)上報(bào)上級(jí)部門，如護(hù)理部或相關(guān)醫(yī)生。上報(bào)上級(jí)部門上報(bào)后，需關(guān)注處理結(jié)果，并根據(jù)處理意見調(diào)整護(hù)理措施。追蹤處理結(jié)果異常數(shù)據(jù)上報(bào)流程復(fù)評(píng)時(shí)間設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)復(fù)評(píng)根據(jù)病