醫(yī)療補(bǔ)助金協(xié)議書

醫(yī)療補(bǔ)助金協(xié)議書?甲方（給付方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（接受方）：姓名：______________________性別：______________________身份證號：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方因[具體醫(yī)療事由]而產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，甲方愿意給予乙方一定的醫(yī)療補(bǔ)助金以幫助其緩解經(jīng)濟(jì)壓力。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療補(bǔ)助金的性質(zhì)及支付原因1.性質(zhì)：本協(xié)議所涉及的醫(yī)療補(bǔ)助金是甲方基于人道主義精神或其他特定原因，自愿給予乙方的經(jīng)濟(jì)援助，并非乙方應(yīng)得的法定賠償或補(bǔ)償。2.支付原因：乙方在[具體時間]因[詳細(xì)醫(yī)療病情]接受了[治療方式及醫(yī)院名稱]的治療，產(chǎn)生了高額的醫(yī)療費(fèi)用?？紤]到乙方的經(jīng)濟(jì)困難狀況，甲方?jīng)Q定給予其醫(yī)療補(bǔ)助金。二、醫(yī)療補(bǔ)助金的金額及支付方式1.金額：甲方同意向乙方支付醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)，將上述醫(yī)療補(bǔ)助金一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________三、醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)說明1.乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、完整的與本次醫(yī)療事件相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用憑證，包括但不限于醫(yī)院收費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等。上述憑證應(yīng)能清晰反映醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生原因、項(xiàng)目、金額等詳細(xì)信息。2.后續(xù)可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用：乙方承諾，對于因本次醫(yī)療事件后續(xù)可能產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方不再承擔(dān)支付責(zé)任。乙方應(yīng)自行承擔(dān)后續(xù)治療及康復(fù)過程中產(chǎn)生的一切費(fèi)用，除非另有書面約定。四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的真實(shí)、完整的憑證及資料，以便核實(shí)費(fèi)用情況。在支付醫(yī)療補(bǔ)助金前，有權(quán)對乙方提供的資料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假資料或存在欺詐行為，有權(quán)拒絕支付并追究乙方的法律責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和支付方式，按時足額向乙方支付醫(yī)療補(bǔ)助金。對乙方提供的個人信息及醫(yī)療費(fèi)用信息予以保密，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)乙方書面同意的除外。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的醫(yī)療補(bǔ)助金。在符合法律法規(guī)及本協(xié)議約定的情況下，要求甲方對支付事宜進(jìn)行合理說明。2.義務(wù)向甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的與本次醫(yī)療事件相關(guān)的信息及資料，包括但不限于個人身份信息、醫(yī)療診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等。如因乙方自身原因?qū)е箩t(yī)療費(fèi)用增加或產(chǎn)生其他與本次醫(yī)療事件相關(guān)的費(fèi)用變動，應(yīng)及時通知甲方。妥善保管并合理使用甲方支付的醫(yī)療補(bǔ)助金，不得將其用于非醫(yī)療用途或其他違法違規(guī)活動。配合甲方對醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)情況進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，如有需要，應(yīng)提供必要的協(xié)助。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付醫(yī)療補(bǔ)助金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付已逾期未付的補(bǔ)助金及違約金，同時甲方還應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的其他合理損失。2.若乙方提供虛假資料或存在欺詐行為騙取甲方醫(yī)療補(bǔ)助金，乙方應(yīng)全額退還已獲得的補(bǔ)助金，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并保留追究乙方法律責(zé)任的權(quán)利。3.如乙方未按照本協(xié)議約定使用醫(yī)療補(bǔ)助金，甲方有權(quán)要求乙方返還不當(dāng)使用的部分，并停止支付剩余補(bǔ)助金。乙方應(yīng)在接到甲方通知后的[X]個工作日內(nèi)返還不當(dāng)使用的款項(xiàng)，否則應(yīng)按照不當(dāng)使用金額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章