牙齒受損協(xié)議書

牙齒受損協(xié)議書?甲方：______________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________乙方：______________________身份證號：________________聯(lián)系地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于甲方牙齒因[具體受損原因]導(dǎo)致受損，乙方為專業(yè)的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠提供牙齒修復(fù)等相關(guān)服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方牙齒受損后的修復(fù)及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.甲方受損牙齒情況：受損牙齒的具體位置：[詳細(xì)說明受損牙齒在口腔中的具體位置，如左上第一磨牙等]受損程度：[描述牙齒受損的具體狀況，如牙冠折斷、牙髓暴露等]2.乙方提供的服務(wù)內(nèi)容：根據(jù)甲方牙齒受損情況，制定個性化的修復(fù)方案，方案需經(jīng)甲方書面確認(rèn)。按照修復(fù)方案，為甲方提供相應(yīng)的牙齒修復(fù)治療，包括但不限于根管治療、牙冠修復(fù)、種植牙等（具體修復(fù)方式根據(jù)實際情況確定）。在修復(fù)治療過程中，乙方應(yīng)使用符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的口腔醫(yī)療器械和材料。為甲方提供術(shù)后的口腔護(hù)理指導(dǎo)和定期復(fù)查服務(wù)，確保修復(fù)效果的長期穩(wěn)定。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方制定的牙齒修復(fù)方案及相關(guān)治療流程、風(fēng)險等信息。有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任或采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)向乙方如實告知自身牙齒受損情況、過往病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息。按照乙方要求，按時接受牙齒修復(fù)治療，并積極配合乙方的治療工作，遵守治療期間的各項注意事項。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用。在甲方未如實告知相關(guān)信息或不配合治療，可能影響治療效果時，有權(quán)暫停治療并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為甲方提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的牙齒修復(fù)服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和雙方約定。嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，保障甲方在治療過程中的安全和健康。對甲方的個人信息和治療情況予以保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）服務(wù)費(fèi)用1.雙方約定本次牙齒修復(fù)服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[X]元。2.費(fèi)用包含乙方為甲方提供的牙齒修復(fù)治療、所需醫(yī)療器械和材料費(fèi)用、術(shù)后復(fù)查費(fèi)用等，但不包括可能產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用（如因甲方自身特殊情況導(dǎo)致的治療難度增加而產(chǎn)生的費(fèi)用）。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付服務(wù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元。2.在乙方完成牙齒修復(fù)治療的主要階段，并經(jīng)甲方確認(rèn)修復(fù)效果滿意后，甲方應(yīng)在[X]個工作日內(nèi)支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[X]元。3.乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后，向甲方開具合法有效的發(fā)票。四、修復(fù)效果及質(zhì)量保證（一）修復(fù)效果標(biāo)準(zhǔn)1.乙方應(yīng)確保甲方修復(fù)后的牙齒在外觀上與自然牙齒相似，顏色、形態(tài)等符合美學(xué)要求。2.修復(fù)后的牙齒應(yīng)具備正常的咀嚼功能，能夠滿足甲方日常飲食需求。3.在口腔衛(wèi)生維護(hù)良好的情況下，修復(fù)后的牙齒應(yīng)保持長期穩(wěn)定，無松動、移位、疼痛等異常情況。（二）質(zhì)量保證期限1.乙方對甲方牙齒修復(fù)效果提供[X]個月的質(zhì)量保證期。在質(zhì)量保證期內(nèi)，如因乙方治療原因?qū)е滦迯?fù)牙齒出現(xiàn)質(zhì)量問題，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)進(jìn)行修復(fù)或采取其他補(bǔ)救措施。2.質(zhì)量保證期自乙方完成牙齒修復(fù)治療，并經(jīng)甲方書面確認(rèn)修復(fù)效果之日起計算。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停治療，并要求甲方支付已完成治療階段的費(fèi)用及違約金。2.若甲方未如實告知乙方相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方制定的修復(fù)方案不合理或治療過程中出現(xiàn)問題，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。3.若甲方在乙方治療過程中不配合治療，影響治療效果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，乙方有權(quán)根據(jù)實際情況要求甲方支付額外的治療費(fèi)用或重新進(jìn)行治療。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為甲方提供服務(wù)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)重新提供服務(wù)或采取補(bǔ)救措施，直至達(dá)到協(xié)議要求。如給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方違反醫(yī)療規(guī)范和操作規(guī)程，導(dǎo)致甲方在治療過程中受到傷害，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。3.若乙方未對甲方的個人信息和治療情況予以保密，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。如甲方因乙方的泄密行為導(dǎo)致其聲譽(yù)受損或遭受其他不利影響，乙方應(yīng)采取積極措施消除影響，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之