農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助制度

附件1

浙江省農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助

對(duì)象申請(qǐng)（確認(rèn)）表I—

市縣（市、區(qū)）照片

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居）委會(huì)

家庭地址（門牌號(hào)）_____________________________

性戶口婚育婚姻變

項(xiàng)目姓名別出生年月公民身份證號(hào)碼

性質(zhì)狀況動(dòng)日期

本人信息

配偶信息

曾經(jīng)生育子女?dāng)?shù)男孩______女孩_____現(xiàn)怖前子婕（制嬌第男孩一女孩—

編號(hào)姓名性別出生日期死亡日期備注

曾經(jīng)生育

（收養(yǎng)等）

子女情況

申請(qǐng)時(shí)間聯(lián)系電話

申請(qǐng)人（簽名蓋章）填寫人

（以上由申請(qǐng)人或申請(qǐng)人委托他人代填寫、委托他人的需有委托書）

根據(jù)本人申請(qǐng)，經(jīng)村（居）委會(huì)年月日評(píng)議，符合獎(jiǎng)勵(lì)扶

村（居）委會(huì)助條件，同意上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）審議。

評(píng)議意見

經(jīng)辦人：年月日（簽章）

經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）年月日審議，無不同意見,

同意上報(bào)縣（市、區(qū)）計(jì)生行政部門確認(rèn)。公示結(jié)果：□無異議；口有異

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

議。簡要情況：

審議意見

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日（簽章）

經(jīng)審核，符合獎(jiǎng)勵(lì)扶助條件，批準(zhǔn)其年月日起，

縣級(jí)人口計(jì)生領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)扶助金。公示結(jié)果：□無異議；□有異議。簡要情況：

部門確認(rèn)意見

經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：年月日（簽章）

獎(jiǎng)勵(lì)扶助及金委托發(fā)放單

委托發(fā)放單位位聯(lián)系電話

備注

村民委員會(huì)及村民代表會(huì)議記錄

會(huì)議記錄人：_____________

會(huì)議內(nèi)容：審議農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助、特別扶助申請(qǐng)

人資格條件，確定擬上報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象名單。

會(huì)議參加對(duì)象：村民委員會(huì)成員（應(yīng)到—人，已到—人）。

村民代表（不少于5人，實(shí)到人）。

會(huì)議時(shí)間：年月日上（下）午時(shí)。

會(huì)議審議名單：1、2、3、

4、5、6、

7、8、9、

會(huì)議經(jīng)過：______________________________________________

會(huì)議結(jié)果：______________________________________________

村民委員會(huì)人員（簽名）：_________________________________

村民代表（簽名）：_______________________________________

村民委員會(huì)（蓋章）

委托書

委托人姓名：性別：—身份證號(hào)：

工作單位或住址：________________________________________

受委托人姓名：性別：—身份證號(hào)：

工作單位或住址：________________________________________

委托人與受委托人關(guān)系：__________________________________

委托人因年齡、文化等原因不能親自填寫《浙江省農(nóng)村部分計(jì)劃

生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象申請(qǐng)（確認(rèn)）表》，特委托代理填

寫，受托人在該申請(qǐng)表的簽名，本人予以承認(rèn)。

委托人簽名（或蓋章）：

委托時(shí)間：年—月—日

此表一式二份（交本人一份、上報(bào)一份）

農(nóng)村部分計(jì)劃生育家庭獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象個(gè)人承諾表和調(diào)查表

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居）村民小組

我保證，申請(qǐng)表上填寫的情況都是真實(shí)的，如有隱瞞和虛假，我愿意接受

誠信

取消資格的處理（若已領(lǐng)取扶助金的，如數(shù)返還已領(lǐng)取的扶助金）。

承諾申請(qǐng)人簽名：年月日

曾生

存

現(xiàn)

婚

姻

育子

子

戶口活

狀

對(duì)象姓名性別身份證號(hào)況說明

女?dāng)?shù)

數(shù)

性質(zhì)女

本人

配偶

1、請(qǐng)問您的姓名？哪年哪月出生？您愛人的姓名？哪年哪月出生？

答：

2、請(qǐng)問您的戶籍在哪里？是農(nóng)業(yè)戶口還是非農(nóng)業(yè)戶口？

答：

3、請(qǐng)您說說自己的婚姻情況和生育情況（包括收養(yǎng)等）。

答：

見面調(diào)

查記錄

4、查看身份證、戶口簿和結(jié)婚證等情況°

5、其他情況。

6、您所陳述、所提供的情況都是真實(shí)的嗎？

答:

對(duì)象本人簽名：年月日

調(diào)查意見：