深靜脈血栓和肺栓塞預防及護理

深靜脈血栓和肺栓塞預防及護理

靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成(，)和肺血栓栓塞癥多發(fā)生于下肢，血栓脫落

可引起肺動脈栓塞肺栓塞發(fā)病急、病情重、預后差、病死率高，且發(fā)病癥狀不典型，

易漏診、識診，早期識別高?；颊撸皶r進行預防和治療可有效降低肺栓塞的發(fā)生率

和病死率，提高醫(yī)療質量參考中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會制定的《醫(yī)院內

靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》和歐洲心臟病學會的《急性肺栓塞診斷和管理指

南》，特制定我院深靜肽血栓-肺栓塞預防及護理規(guī)范一、深靜脈血栓-肺栓塞預防

1、發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危險因素包括

(1)患者因素：臥床23d、既往病史、＞40歲、脫水、高脂血癥、肥胖、遺傳性或獲

得性易栓癥、妊娠及分娩(2)外科因素：手術、創(chuàng)傷

(3)內科因素：惡性腫瘤、慢性心衰、心房纖顫、腎病綜合征、靜脈曲張、炎性腸病、

危重疾病、腦卒中、骨髓異常增生綜合征、以及其他急性內科疾病(4)治療相關因素:

腫瘤化療/放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成

素、機械通氣、低溫治療

2、對重點科室重點病人實施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風險評估

(1)內科長期臥床、肥胖、昏迷、肢體癱瘓或制動、惡性腫瘤、等重癥病人入院24h內

完成

(2)外科術后或創(chuàng)傷后6h內，尤其骨科、泌尿外科、普外科、產(chǎn)科、婦科(3)發(fā)生病

情變化時隨時進行評估，如出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，脫水,大量嘔吐、腹

瀉等血液濃縮等情況

3、深靜脈血栓-肺栓塞風險評估根據(jù)分數(shù)分為低危一中危一高危一超高危

4、根據(jù)深靜脈血栓-肺栓塞風險評估層級采取相應預防措施(1)低危：無須特殊處理,

鼓勵盡早活動；

(2)中危：預防措施：①基本預防或②物理預防或③藥物預防

①基本預防：告知風險健康宣教下肢無血栓形成可做被動、主動活動：臥床、麻醉未

醒按摩下肢腓腸肌，10-30分/次，3次/d；術后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒*10次

1組，qlh或6組/cl；足踝關節(jié)內外翻、旋轉并多做深呼吸及咳嗽動作術后抬高患者時,

不要在胴窩或小腿下單獨墊枕②物理預防：間歇充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；下床

活動穿抗血栓彈力襪③藥物預防：遵醫(yī)囑藥物抗凝(3)高危：預防措施：①基本預防

+②物理預防+③藥物預防

(4)超高危：預防措施：①+②+③+④；④實施三級高危隨訪監(jiān)控3、螺旋CT靜脈成像

4、靜脈成像5、靜脈造影

四、深靜脈血栓早期發(fā)現(xiàn)與護理

1、的早期觀察：注意傾聽病人主訴，觀察肢體腫脹疼痛情況，嚴格查體，不定期的

做腓腸肌捫診，注意有無或陽性，以便及早發(fā)現(xiàn)先兆，及早治療2、發(fā)生后的護理

急性期臥床休息10T4d,抬高患肢20°-30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇

烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞

每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同

平面的周徑并記錄，以判斷療效3、治療及護理

治療包括抗凝、溶栓、手術取栓、下腔靜脈濾器置入等方法

抗凝：常用藥物：低分子肝素、普通肝素、維生素K拮抗劑等遵醫(yī)囑正確用藥，低分

子肝素注射操作流程和健康宣教見附件2

藥物溶栓：常用藥物為尿激防，靜脈藥物溶栓時首選患肢靜脈注意事項如下：①溶栓

藥物遵醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，注意藥液的輸注速度，用藥過程中注意觀察生命體征的變化,

注意有無惡心、嘔吐、胸悶、氣急、頭痛等癥狀②溶栓后注意巡視病人，仔細觀察患

肢腫脹有無消退，疼痛有無緩解，以膝關節(jié)為中心，膝上15厘米處周徑和膝下10厘

米處周徑做測量，并與溶栓前作對比，以了解溶栓效果和患肢的恢復情況

抗凝或溶栓治療均應注意觀察有無出血并發(fā)癥，如眼結膜、牙齦、口鼻腔粘膜有無出

血或瘀斑；手術部位和切口出血；便血、血尿；關節(jié)等部位皮下出血和淤血等定時監(jiān)

測凝血常規(guī)，應用華法林治療應監(jiān)測國際標準化比值六、肺栓塞的觀察、急救和護理

1、肺栓塞癥狀和體征觀察：

當患者下床活動、按摩下肢或體位變動后數(shù)分鐘內突然出現(xiàn)呼吸閑難、心悸、胸悶、

氣促、煩躁不安、伴或不伴有胸痛、大汗淋漓；或突然星厥應高度懷疑肺栓塞患者可

同時表現(xiàn)為不同程度的顏面、口唇紫垢，脈搏細弱，呼吸急促，心率增快，血壓下降,

2顯著下降等2、肺栓塞輔助檢查：

血氣分析，2<60和/或2W35血漿D-二聚體測定〉ng；陰性可以明確排除PE無特

異性，有提示意義，I導聯(lián)波群中出現(xiàn)S波，III導聯(lián)波群中出現(xiàn)q波，II、川、和右

胸前導聯(lián)T波低平或倒置胸部X線檢查，無特異性，能夠幫助排除其他引起呼吸困難

和胸痛的原因肺螺旋CT血管成像表現(xiàn)為肺動脈及其分支充盈缺損，為

診斷金標準3、肺栓塞急救處理：

立即給予吸氧、心電監(jiān)護、2監(jiān)測，密切觀察生命體征變化盡快建立有效的外周和中

心靜脈通道，低血壓或休克患者靜脈補液擴容及泵入多巴胺、多巴酚丁胺等，維持收

縮壓》90

患者一旦出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應立即進行有效規(guī)范的心肺復蘇必要時行氣管插管、

呼吸機輔助呼吸對癥治療，抗休克、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑及時給予抗凝治療

一經(jīng)確診，遵醫(yī)囑進行溶栓治療，給予尿激酶、鏈激酶、l等藥物，注意及時觀察并

處理溶栓治療繼發(fā)性出血等并發(fā)癥

其他可采取血栓切除、導管介入、靜脈濾器治療，參照深靜脈血栓治療與

護理

4、肺栓塞的預防：肺栓塞重在預防，具體措施同前熟知發(fā)生深靜脈血栓-肺栓塞的危

險因素

對重點科室重點病人實施住院病人深靜脈血栓-肺栓塞風險評估根據(jù)深靜脈血栓-肺栓

塞風險層級采取相應預防措施，包括①基本預防：②物理預防；③藥物預防

做好深靜脈血栓-肺栓塞預防健康宣教早期發(fā)現(xiàn)和PE的癥狀和體征，及時處理

護理部

附件一

住院病人深靜抹血栓-肺栓塞風險評估表

患者姓名:性別:年齡:住院號：入院診斷:

手術名稱：

危險因素

□年齡41-60歲口小手術口>25kg/m1□下肢水腫口靜脈曲張口妊娠期或

產(chǎn)后口不能解釋或二次

自然流產(chǎn)病史口口服避孕藥或激

素替代治療口敗血癥□嚴重肺部疾病，

包括肺炎口無

□肺功能異常

危險因素

□年齡61-74歲

危險因素

□年齡275歲口病史口家族史口因子V

陽性口凝血酶原

A陽性口狼瘡抗凝物陽

性口抗心磷脂抗體

陽性口血清同型半胱

氨酸升高口肝素誘導的血

小板減少癥口其他先天性或

獲得性易栓癥口無

危險因素□腦卒中口擇期關節(jié)置換術口骸關節(jié)、骨盆或

下肢骨折口急性脊髓損傷

□急性心肌梗塞口關節(jié)鏡手術口充血性心力衰口大型開放手術

竭口腸炎病史口需要臥床休息的內科患者

□腹腔鏡手術

□惡性腫瘤口臥床或制動

□石膏固定口中央靜脈置管

□無口無口無

該患者血栓風險評分；血栓風險分層：口低危1分口中危2分口高危3-4

分口極高危25分

預警評分層級及預防措施

評分及風險分級12

發(fā)生率建議預防措施

<1010-20

無需特殊處理：盡早活司

預防措施：①基本預防或②物理預防或③藥物預防；

①基本預防：告知風險；健康宣教；

下肢無血栓形成可做下肢被動、主動活動：臥床、麻醉未醒按摩下肢腓腸肌，10-30分

/次，3次/d；術后清醒做足踝背伸柘曲每次10秒*10次1組，qlh或6組/d；足踝關

節(jié)內外翻、旋轉；②物理預防：穿抗血栓彈力襪或充氣壓力泵30分/次，2-4次/d；③

藥物預防：遵醫(yī)囑應用抗凝藥物預防措施：①基本預防+②物理預防+③藥物預防

①基本預防+②物理預防+③藥物預防+④實施三級高危隨訪監(jiān)控

3-4（高危）25

20-4040-80

您現(xiàn)在的深靜脈血栓風險因素分級，建議術后采取相應預防措施以減

少深靜脈血栓形成的風險

護士簽字:患者簽字:日期:

附件二：低分子肝素注射操作規(guī)范

1準備：患者取平臥雙腿微曲，消毒注射區(qū)皮膚，不排氣，留氣泡，將注射器內的氣

泡彈至藥液的上方，拔出橡膠針帽，檢查針尖有無肝素液，及時擦干殘余液

2注射部位：選擇臍周注射，以臍為中心，分為四個象限，臍上下5cm,左右10cm為

注射區(qū)，左右上下交替2次注射點間距2cm以上白班雙上限注射，夜班雙下限注射，

單口左側，雙口右側3注射方法；左手拇指食指5-6cm范圍捏起腹壁皮膚形成皺褶，

右手握筆式在皮褶最高點針頭垂直進針?1cm,緩慢推注藥物注射時應深入脂肪層，保

持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷垂直拔針，壓迫2?3,壓迫力度

為皮膚下陷1?，避免揉搓和壓迫力度過大，凝血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適

當延長按壓時間

4使用該藥物期間請勿熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血

如注射局部出現(xiàn)硬結、疼痛或2cmX3cm的瘀斑時應讓患者適當減少活動，給予冷敷注

射前后給予冷敷5可減少皮下出血的發(fā)生

低分子肝素的健康宣教

尊敬的病員：您好！

首先感謝您對我院的信任，在您入住期間，我們承諾為您提供熱情、優(yōu)質醫(yī)療護理服

務由于疾病治療的需要，您需要注射低分子肝素，但注射低分子肝素容易造成皮下瘀

斑、皮下血腫、皮下硬結，為此我們精心編寫了注射低分子肝素的健康教育，希望您

能從中獲益

要預防和減少皮下注射低分子肝素鈣的不良反應，我們多選擇臍周皮下注射，以臍上

下5cm,左右10cm范圍內注射，左右上下交替2次注射點間距2cm以上

采用垂直皺褶法注射，即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶，在皮褶最高點

針頭垂直刺入，深度以針頭進去皮褶為宜進針?1cm,緩慢推注藥物注射時應深入脂肪

層，保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部