第五節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血課件

第五節(jié)

蛛網(wǎng)膜下腔出血

第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血概念蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）通常為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。

第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血病因及發(fā)病機制

1.病因：

①粟粒樣動脈瘤畸形最常見，約占75%以上；

②動靜脈畸形，約占10%多見于青年人，當重體力勞動、情緒發(fā)生改變、血壓突然升高、酗酒時，腦表面及腦底部血管發(fā)生破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。

第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理血液流入蛛網(wǎng)膜下腔刺激痛覺感受器引起頭痛，顱內(nèi)容物增加使顱內(nèi)壓增高可加劇頭痛，同時還可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血，甚至發(fā)生腦疝。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可發(fā)病，由粟粒樣動脈瘤破裂所致者好發(fā)于40~60歲間，女性多于男性；因血管畸形多見于青年，兩性無差異。2.SAH典型臨床表現(xiàn)是：①多在劇烈活動中或情緒激動等情況下誘發(fā)出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白；②腦膜刺激征；第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血③常見的伴隨癥狀有短暫意識障礙、項背部或下肢疼痛、畏光等；④眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血、視乳頭水腫；約25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血；⑤可有腦神經(jīng)癱瘓、輕偏癱、感覺障礙、眩暈、共濟失調(diào)和癲癇發(fā)作等；⑥少數(shù)病人急性期可出現(xiàn)精神癥狀；⑦血性腦脊液。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血3.常見并發(fā)癥主要包括：①再出血：20％動脈瘤患者病后10~14日發(fā)生再出血，使死亡率約增加一倍。②腦血管痙攣（cerebrovascularspasm，CVS）：是死亡和傷殘的重要原因，10~14日為高峰，常見癥狀是意識障礙、局灶神經(jīng)體征如偏癱等，但體征對載瘤動脈無定位價值；第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

③擴展至腦實質(zhì)內(nèi)的出血；

④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus）：輕者僅有嗜睡、近記憶受損，可有上視受限、外展神經(jīng)癱瘓、下肢腱反射亢進等；重者出現(xiàn)昏迷，可因腦疝形成而死亡；遲發(fā)性腦積水發(fā)生在SAH后2~3周；④其他：5%~10%患者可發(fā)生癲癇發(fā)作，5%~30%患者可發(fā)生低鈉血癥和血容量減少，與抗利尿激素分泌不足和水潴留有關(guān)；還可出現(xiàn)神經(jīng)源性心臟及肺功能障礙等。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血輔助檢查1.顱腦CT

CT檢查可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象，多位于大腦外側(cè)裂、前縱裂池、后縱裂池、鞍上池和環(huán)池等。2.CSF檢查腰椎穿刺CSF檢查是診斷SAH的重要依據(jù)，常見均勻一致的血性CSF，壓力增高。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血3.數(shù)字減影血管造影DSA可確定動脈瘤位置，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性動脈瘤，顯示血管解剖行程、側(cè)支循環(huán)和血管痙攣情況；還可發(fā)現(xiàn)引起SAH的其他病因如動靜脈畸形、煙霧病、血管性腫瘤等，為SAH的病因診斷提供可靠的證據(jù)，對確定手術(shù)方案有重要價值。4.MRI和MRA在SAH急性期通常不采用MRI，因可能誘發(fā)再出血。MRA對直徑3~15mm的動脈瘤檢出率可達84%~100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其窨分辨率較差，還不能取代DSA。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點1.急驟起病，有突然用力或情緒激動、過度興奮等誘發(fā)因素2.有劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征陽性等表現(xiàn)。3.腦脊液檢查顯示壓力增高，呈均與血性，鏡檢可見大量紅細胞。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血2.鑒別診斷SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發(fā)病年齡動脈瘤好發(fā)于30~60歲，血管畸形青少年多見多見于50歲~65歲常見病因多為動脈瘤、血管畸形高血壓及腦動脈粥樣硬化起病狀態(tài)活動、情緒激動活動、情緒激動起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰血壓多正常，或可增高多明顯增高頭痛極常見，劇烈常見昏迷見于重癥患者，為短暫性見于重癥患者，為持續(xù)性神經(jīng)體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等神經(jīng)功能缺失頭顱CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液血性（均勻一致）血性（洗肉水樣）第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血治療SAH的治療原則是去除引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，防治繼發(fā)性腦血管痙攣、制止繼續(xù)出血和預(yù)防復(fù)發(fā)。1.內(nèi)科處理（1）一般處理：與高血壓性腦出血相同SAH患者應(yīng)住院治療及監(jiān)護，須絕對臥床4~6周，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因；煩躁不安者適當給予止痛鎮(zhèn)靜藥；保持大便通暢。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血（2）降顱壓治療：（3）防治再出血：用抗纖維蛋白溶解藥抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊溶解，防止再出血的發(fā)生。常用藥物：①6-氨基己酸（EACA）：4~6g溶于0.85%生理鹽水或5%葡萄糖100ml靜脈滴注，15~30分鐘內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h，維持12~24小時②止血芳酸（PAMBA）：③止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）：第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血（4）防治遲發(fā)性血管痙攣：鈣通道拮抗劑；（5）腦脊液置換療法；2.手術(shù)治療是去除病因、及時止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在發(fā)病后24~72小時內(nèi)進行。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血19.男，26歲。因蛛網(wǎng)膜下腔出血住院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤，為了防止再出血，最根本措施是：A.應(yīng)用脫水劑B.控制血壓在正常水平C.應(yīng)用止血劑D.避免情緒激動及突然用力E.既是進行動脈瘤手術(shù)第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護理評估評估病人的年齡，發(fā)病時有無誘發(fā)因素評估病人的臨床表現(xiàn)，目前用藥治療情況CT檢查結(jié)果顯示高密度影病人有無劇烈頭疼，擔心再出血的恐懼焦慮心理。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護理診斷1.疼痛：頭痛與顱內(nèi)壓增高、血液刺激腦膜有關(guān)潛在并發(fā)癥再出血、腦疝恐懼與劇烈頭疼、擔心再出血及手術(shù)有關(guān)焦慮與突發(fā)疾病而造成頭疼，臥床休息有關(guān)第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護理目標病人頭痛得到緩解病人不發(fā)生腦疝或再出血的并發(fā)癥病人的恐懼焦慮心理得到緩解病人能簡單介紹疾病相關(guān)知識第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護理措施與腦出血護理相似主要是防止再出血：1.囑病人嚴格臥床休息4-6周，避免搬動和過早離床活動。抬高床頭15-30度保持環(huán)境安靜嚴格限制探視保證休息第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血防止再出血護理措施：2.避免一切可能使血壓和顱內(nèi)壓增高的因素。多食蔬菜、水果，保持大便通暢，避免用力排便；保持樂觀情緒，避免精神刺激和情緒激動以。對劇烈頭痛和躁動不安者，可應(yīng)用止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血防止再出血護理措施：3.密切觀察病情，初次發(fā)病第2周最易發(fā)生再出血。如病人再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、腦膜刺激征等情況，及時報告醫(yī)師并處理。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血護理評價病人頭痛逐漸減輕甚至消失病人未發(fā)生腦疝或再出血并發(fā)癥病人積極配合醫(yī)護人員進行治療情緒樂觀，未出現(xiàn)恐懼焦慮反應(yīng)病人能正確描述疾病相關(guān)知識。第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血

謝謝第五節(jié)蛛