第一站 病史采集和病例分析課件

技能培訓(xùn)第一站病史采集和病例分析

技能考試流程技能考試方案第一站病史采集（11分鐘15分）病例分析（15分鐘22分）第二站體格檢查（13分鐘20分）操作技能（11分鐘20分）第三站上機考試（15分鐘23分）心電圖（7個7分）第一站病史采集和病例分析

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病史采集和病例分析第一站病史采集和病例分析一、病史采集

萬能公式：（10分鐘15分）（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴（主要癥狀+時間）及相關(guān)鑒別問診7分（1）病因、誘因1分（2）主要癥狀特點2分（3）伴隨癥狀2分（4）全身狀態(tài)2分2、診療經(jīng)過3分（1）是否到醫(yī)院看過（1分），做過哪些檢查（1分）（2）服用過何種藥物？效果如何？1分（二）相關(guān)病史3分

1、既往病史1.5分

2、藥物過敏和手術(shù)史1.5分（三）問診技巧：2分第一站病史采集和病例分析

問診注意事項和扣分點：（1）條理是否清晰0.5分（2）是否圍繞病情詢問0.5分（3）問診語言是否恰當(dāng)0.5分（4）有無暗示性問診0.5分第一站病史采集和病例分析⑴發(fā)病時間與起病情況。⑵主要癥狀的特點。⑶病因及誘因⑷病情發(fā)展，演變的經(jīng)過⑸診斷及治療經(jīng)過⑹伴隨癥狀⑺患病后的一般狀況問診的內(nèi)容（現(xiàn)病史）第一站病史采集和病例分析問診的方法和技巧（8項注意）1、態(tài)度親切，和藹，鄭重。有愛心和耐心。2、應(yīng)直接詢問患者本人，只有當(dāng)患者因病情重不能陳述，或小兒不能表達(dá)病情，才詢問知情人。3、先提出一般問題，逐步深入。4、抓住主要癥狀深入問診。5、避免逼問，套問，不要提暗示性問題。6、邊問診，邊思考，邊分析，邊歸納。7、使用通俗，易懂的語言。勿用醫(yī)學(xué)術(shù)語。8、注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。第一站病史采集和病例分析例1.簡要病史：男性，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天。診斷：急性上呼吸道感染（發(fā)熱）一、問診內(nèi)容（13分）（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（2分）圍繞病情問

②鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（2分）

③發(fā)病誘因及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（2分）

④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（1分）

②用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

二、相關(guān)病史（3分）

1.藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往耳鼻喉科病史（2分）

病史采集第一站病史采集和病例分析例2.簡要病史：男性，25歲，陣發(fā)性呼吸困難伴咳嗽1周。診斷：支氣管哮喘一、現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①呼吸困難發(fā)作情況，每次持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解因素（3分）

②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫紺、發(fā)熱等（2分）

③有無心慌、胸痛、水腫、夜間端坐呼吸等（2分）

④飲食、睡眠、二便、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（1分）

②治療情況如何，如何能使呼吸困難緩解（1分）

二、相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物及其他過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似發(fā)作，發(fā)作季節(jié)，心臟病史，家族史（2分）

病史采集第一站病史采集和病例分析例3.簡要病史：男60歲，間歇性左胸疼痛1個月。診斷：冠心病，心絞痛一、現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）

①左胸痛部位（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次持續(xù)時間，發(fā)作頻率，發(fā)作誘因及緩解因素（3分）

②胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，與吞咽的關(guān)系（2分）

③有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難及頭痛、頭暈（2分）

④飲食、二便、睡眠、體重變化情況（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

①是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（1分）

②用過何種藥物及其他治療、效果如何（1分）

二、相關(guān)病史（3分）

1.藥物過敏史（1分）

2.與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病史及吸煙、飲酒情況（2分）

病史采集第一站病史采集和病例分析病例分析萬能公式：（20分）（一）診斷1、完整有序2、常見疾病典型特點要掌握3、診斷規(guī)范（二）診斷依據(jù)（在題目里）抄下來1、一般資料2、癥狀3、體征、4、輔助檢查（三）鑒別診斷（寫上3-4個即可）1、圍繞病變的部位及特征寫出相關(guān)的最容易誤診的疾病，包括已能排除或不能完全排除的疾病2、簡要說明鑒別排除的理由第一站病史采集和病例分析病例分析萬能公式：（四）進一步檢查1、檢查的目的是明確診斷，所以要圍繞診斷去檢查。比如：患者咳嗽、咳血，那就要照胸片，做痰培養(yǎng)等。2、為了治療而檢查：比如患者為發(fā)熱，--檢查血象或血培養(yǎng)，目的是應(yīng)用何種抗生素.（五）治療（有主有次—內(nèi)容全面）1、一般治療病情重的要監(jiān)護（最少要寫上觀察病情）體位；吸氧；飲食；等2、藥物治療3、手術(shù)治療4.心理治療5、健康教育第一站病史采集和病例分析

男性，59歲。間斷咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難、水腫l周。20余年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗生素及止咳化痰藥物治療有效。近2年來出現(xiàn)活動時氣短，有時伴雙下肢水腫。平時不規(guī)律口服氨茶堿和利尿劑治療。l周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及下肢水腫，呼吸困難以夜間為著。吸煙30余年，平均每日l包，已戒5年。查體：T36.8℃，P90次／分，R23次／分，BPll0／80mmHg，意識清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。雙肺叩診呈清音，可聞及較多哮鳴音，雙下肺可聞及濕性哆音。劍突下搏動增強，HR90次／分，律齊，P2>A2，胸骨左緣第四肋間可聞及2/6收縮期雜音。肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈同流征陽性，脾肋下未觸及。雙下肢可凹性水腫，無杵狀指。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9．1×109/L，N85.1%，Hb145g/L，Plt239×109／L。

病例分析第一站病史采集和病例分析（一）初步診斷及診斷依據(jù)（8分）初步診斷：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作，慢性肺源性心臟病，右心衰竭。診斷依據(jù)：慢性阻塞性肺疾病急性加重1．老年男性，慢性病程，急性加重。（一般資料）2．間斷咳嗽、咳痰多年，后出現(xiàn)呼吸困難。本次癥狀加重后出現(xiàn)膿性痰、呼吸困難加重。（癥狀）3．體檢示雙肺可聞及干濕性啰音。（體征）4．血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例升高。（輔助檢查）慢性肺源性心臟病、右心衰竭1．基礎(chǔ)疾病為COPD。2．肺動脈高壓及右心擴大體征：P2：>A2、劍突下搏動增強。3．右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征陽性，雙下肢可凹性水腫。

病例分析第一站病史采集和病例分析(二)鑒別診斷（5分）1.支氣管哮喘：常常于青少年時期發(fā)病，多表現(xiàn)為發(fā)作性喘息。而咳嗽、咳痰癥狀并不明顯。肺功能檢查常表現(xiàn)為舒張試驗陽性。2.支氣管擴張：可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰，但膿性痰且量大為其特點?？捎蟹磸?fù)咯血。部分患孝幼年曾患麻疹肺炎或百日咳。肺部可聞及固定性濕性啰音，可有杵狀指。胸片及HRCT具有重要診斷價值。3.慢性充血性心力衰竭：可出現(xiàn)呼吸困難，尤其夜間明顯，呼吸道感染為主要誘因。但該患者沒有基礎(chǔ)心臟疾病，且以右心擴大和右心衰竭為主要表現(xiàn)，更支持肺心病的診斷。夜呼吸困難加重以COPD所致可能性大。

病例分析第一站病史采集和病例分析（三）進一步檢查（4分）1．胸片。2．痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色。3．ECG、4．血氣分析。5．肝腎功能、電解質(zhì)