機(jī)械通氣講座課件

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及氣道管理甘肅省緊急醫(yī)療救援中心牛天平1機(jī)械通氣講座

機(jī)械通氣是臨床最為有效、可靠的呼吸支持治療手段，隨著通氣機(jī)結(jié)構(gòu)、功能的不斷開發(fā)和創(chuàng)新，隨著機(jī)械通氣臨床應(yīng)用中對呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)、氧代謝等方面生理、病理生理變化認(rèn)識的不斷深入，機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用日益廣泛，挽救了大量多學(xué)科、多專業(yè)疾病所致呼吸衰竭患者的生命。機(jī)械通氣臨床應(yīng)用過程中護(hù)理工作占有很大比例，機(jī)械通氣相關(guān)基本理論與操作技術(shù)應(yīng)該成為臨床護(hù)理人員必備的知識和技能之一。2機(jī)械通氣講座一、機(jī)械通氣的臨床適應(yīng)癥和禁忌癥1.適應(yīng)癥：①.支氣管、肺部疾病所致的周圍性呼衰（COPD合并Ⅱ型呼衰、ARDS、重癥哮喘等）。②.腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外以及藥物中毒等所致的中樞性呼衰。③.嚴(yán)重的胸部疾病或各種原因所致的呼吸肌無力（胸廓畸形、格林巴利綜合征、高位截癱、營養(yǎng)衰竭等）。④.胸部外傷或手術(shù)后。⑤.心肺復(fù)蘇。3機(jī)械通氣講座2.禁忌癥：①.未行引流的氣胸及縱膈氣腫。②.未補(bǔ)充血容量的低血容量休克。③.嚴(yán)重肺出血。④.有肺大泡者。⑤.氣管食管瘺。（注：當(dāng)出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)無絕對禁忌癥。）4機(jī)械通氣講座二、機(jī)械通氣的實(shí)施1.通氣機(jī)與病人的連接方式：鼻/面罩；氣管插管（經(jīng)鼻/口）；氣管切開置管；喉罩。5機(jī)械通氣講座2.常用通氣模式：①.輔助通氣（Assistedventilation,AV）:靠自主呼吸觸發(fā)通氣機(jī)，觸發(fā)一次，按預(yù)設(shè)潮氣量送氣一次。前提：必須有一定的自主呼吸能力。優(yōu)點(diǎn)：易于自主呼吸同步。缺點(diǎn)：觸發(fā)通氣機(jī)需一定功耗，觸發(fā)靈敏度（SensitivityorTrigger）過高功耗增大，過低可致過度通氣。②.控制通氣（Controlledventilation,CV）或持續(xù)強(qiáng)制通氣（Continuousmandatoryventilation,CMV）：完全按預(yù)設(shè)的潮氣量、頻率等參數(shù)進(jìn)行機(jī)械通氣，適于無自主呼吸者。③.輔助-控制通氣(Assist-Controlventilation,A-CV):預(yù)置的CV可補(bǔ)充AV的通氣量不足。缺點(diǎn)：觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)易導(dǎo)致過度通氣及人-機(jī)對抗。6機(jī)械通氣講座④.間歇強(qiáng)制/指令通氣（Intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步間歇強(qiáng)制/指令通氣(Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)：預(yù)設(shè)適當(dāng)比例的強(qiáng)制通氣，適于有部分自主呼吸功能者。優(yōu)點(diǎn)：強(qiáng)制通氣間歇可自主呼吸，強(qiáng)制通氣成分可在0-100%之間。缺點(diǎn)自主呼吸時(shí)無輔助支持。⑤.壓力支持通氣（Pressuresupperventilation,PSV）：在自主呼吸基礎(chǔ)上，由自主呼吸觸發(fā)，給予每一次自主呼吸預(yù)設(shè)的壓力支持。優(yōu)點(diǎn)：減少呼吸功耗，呼吸頻率和吸呼時(shí)比由患者自主。缺點(diǎn)：觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)可致呼吸功耗增大或過度通氣。7機(jī)械通氣講座⑥.持續(xù)氣道正壓（Continuouspositiveairwaypressure,CPAP）:在自主呼吸基礎(chǔ)上，吸/呼氣時(shí)相預(yù)設(shè)持續(xù)相等的、高于大氣壓的、適當(dāng)水平的正壓。優(yōu)點(diǎn)：減少呼吸功耗，利于改善小氣道、肺順應(yīng)性和氧合等。缺點(diǎn)：氣道和胸內(nèi)壓過高致肺氣壓-容積傷及循環(huán)抑制等并發(fā)癥。⑦.呼氣末正壓（Positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在自主呼吸基礎(chǔ)上，呼氣時(shí)相預(yù)設(shè)高于大氣壓的適當(dāng)水平的正壓。優(yōu)點(diǎn)：利于改善小氣道、肺順應(yīng)性和氧合等。缺點(diǎn)：氣道和胸內(nèi)壓過高致肺氣壓-容積傷及循環(huán)抑制等并發(fā)癥。8機(jī)械通氣講座3.通氣機(jī)常用參數(shù)的調(diào)定.吸入氧濃度（FiO2）：常用35%-45%，>50%不宜超過6-12小時(shí)，否則警惕氧中毒。.潮氣量（VT）：6-8ml/kg。.呼吸頻率（RR）：據(jù)病情而定，常用12-20次/分。.吸/呼時(shí)比（I/E）：據(jù)病情而定，常用1/2。.吸氣峰流速（Peakflow）:40-60升/分。⑥.觸發(fā)靈敏度（SensitivityorTrigger）：壓力觸發(fā)方式：-1—-2cmH2O，使用PEEP時(shí)低于PEEP水平1-2cmH2O；流量觸發(fā)方式：-1—-2升/分。⑦.送氣波形（Waveform）:常用四種：減速波加速波方波正弦波氣道壓較高情況下，減速波有利于降低氣道峰壓。⑧.壓力支持水平（PSV）：常用4-30cmH2O。⑨.呼氣末正壓（PEEP）：常用2-15cmH2O。以上為容量控制（定容方式）通氣的基本參數(shù)⑩.壓力控制通氣（Pressurecontrolventilation,PCV）(定壓方式)時(shí)需設(shè)定吸氣峰壓（PIP）：據(jù)病情而定，常用<25cmH2O。9機(jī)械通氣講座4.人工氣道的管理.吸入氣加溫加濕：要求吸入氣溫度32-36℃，相對濕度100%，24小時(shí)濕化液量至少250ml。.吸痰：吸引負(fù)壓為80-120mmHg（10.7-16Kpa)，每次吸痰時(shí)間<15秒，注意手法和無菌操作，吸痰前、后給予100%氧氣吸入3-5分鐘。.氣管內(nèi)注入濕化液：痰液粘稠者，用生理鹽水氣管內(nèi)注入，不吸痰時(shí)每次2-3ml，4-6小時(shí)一次；吸痰前可每次注入5ml，然后吸痰；也可兩種方法結(jié)合使用。.霧化加濕給藥：將2-10微米霧化微粒送入較小氣道，給藥及加強(qiáng)濕化。常用藥物有抗菌素、糖皮質(zhì)激素、粘痰裂解劑等。10機(jī)械通氣講座.氣管插管的管理：⑴.固定好插管，經(jīng)口插管者固定好牙墊，防止移位、脫落。⑵.記錄插管外露長度，聽雙肺呼吸音，防止插管脫出或插入一側(cè)支氣管。⑶.氣囊充放氣：每4-6小時(shí)氣囊放氣5分鐘再充氣，充氣量一般8-10ml（囊內(nèi)壓23-25cmH2O），可采用最小漏氣技術(shù)。⑷.拔管及氣囊放氣前務(wù)必清除干凈氣囊上滯留物。⑸.做好口腔護(hù)理每日二次。.氣管切開的管理：⑴.固定好套管，固定帶松緊適宜,以能放入一指為準(zhǔn)。⑵.每日更換傷口敷料，保持干燥、清潔。⑶.內(nèi)套管每日清洗、消毒1-2次，外套管術(shù)后切口形成竇道后每2-4周更換消毒一次。⑷.氣囊充放氣：原則同氣管插管管理。⑸.拔管時(shí)充分清潔創(chuàng)口，拔管后合攏創(chuàng)口，用蝶形膠布固定。⑹.做好口腔護(hù)理。11機(jī)械通氣講座5.機(jī)械通氣效果的監(jiān)測和觀察病人體征變化：唇色、胸廓起伏、肺部呼吸音、RR、HR、BP（上機(jī)后5、15、30、60、120分鐘分別測量，觀察動態(tài)變化趨勢）及尿量觀察。觀察人-機(jī)是否同步，人-機(jī)對抗時(shí)可用以下方法調(diào)整：⑴.調(diào)整設(shè)定RR與自主呼吸RR相近。⑵.調(diào)整觸發(fā)靈敏度。⑶.選用IMV/SIMV模式。⑷.存在內(nèi)源性PEEP時(shí)加用PEEP。⑸.增加通氣量致相對呼堿。⑹.用鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)-肌肉接頭阻斷劑抑制自主呼吸。檢查有無氣囊漏氣。12機(jī)械通氣講座血?dú)獗O(jiān)測：上機(jī)前、上機(jī)后半小時(shí)、2小時(shí)、以后據(jù)病情不定時(shí)分別測動脈血?dú)庾兓?，酌情調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)。.通氣力學(xué)監(jiān)測：⑴.流量監(jiān)測：呼氣潮氣量、分鐘通氣量。⑵.氣道壓監(jiān)測：峰壓、平臺壓、平均壓。⑶.呼氣末CO2濃度監(jiān)測。13機(jī)械通氣講座三、正壓機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治1.氣壓-容量性肺損傷：氣壓傷主要和氣道峰壓和肺組織情況有關(guān)，PIP大于40cmH2O及在COPD、肺炎等伴肺組織毀損的疾病較容易出現(xiàn)，常見肺間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。容量性肺損傷（Volumdamage）除壓力因素外主要和潮氣量、分鐘通氣量有關(guān)。限制氣道壓、運(yùn)用小潮氣量、許可性高碳酸血癥等策略通氣可避免或減少氣壓-容量性肺損傷。14機(jī)械通氣講座2.心血管抑制作用：主要和氣道平均壓有關(guān)。⑴.胸腔內(nèi)壓增高，靜脈回流障礙。⑵.肺血管床受壓，右心后負(fù)荷增加。⑶.心臟和大血管受壓，心臟舒張受限，產(chǎn)生類似心包填塞作用。綜合作用使心排量減少，動脈血壓下降，嚴(yán)重時(shí)引起心、腦、腎等臟器灌注不足。通常平均壓大于7cmH2O或PEEP大于5cmH2O時(shí)即可引起血流動力學(xué)變化。通過調(diào)節(jié)潮氣量、PEEP水平、吸/呼、通氣模式等盡量降低氣道平均壓，注意補(bǔ)充血容量，必要時(shí)加用升壓藥預(yù)防或糾正此方面負(fù)效應(yīng)。15機(jī)械通氣講座3.醫(yī)院內(nèi)感染：常見呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、人工氣道周圍炎、副鼻竇炎、中耳炎等。主要原因：⑴.患者病情重、體質(zhì)弱、多有長期使用抗菌素、激素史，抵抗力低下。⑵.人工氣道破壞了正常呼吸道的過濾及非特異免疫保護(hù)作用。⑶.吸痰等操作增加污染機(jī)會。⑷.氣囊上滯留物下漏。防治措施有：⑴.接觸病人前洗手以避免交叉感染。⑵.吸痰等操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作。⑶.及時(shí)清除通氣機(jī)管道中凝水，嚴(yán)禁將凝水引流入濕化器或病人氣道。⑷.及時(shí)更換通氣機(jī)管道和過濾器，一般一周左右更換一次。換下管道清洗干凈后用1‰新吉爾滅溶液浸泡30-120分鐘消毒。⑸.氣囊放氣前清除上方滯留物，避免流入下呼吸道。⑹.對氣管內(nèi)分泌物定期培養(yǎng)，監(jiān)測病原菌變化，及時(shí)做出治療反應(yīng)，并嚴(yán)格掌握抗菌素、激素等藥物的使用指征。⑺.有條件單位安裝室內(nèi)空氣凈化裝置。16機(jī)械通氣講座4.呼吸性堿中毒：主要原因是通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)和輔助通氣時(shí)病人自主呼吸頻率過快使通氣量過高所致。呼堿可使心排量下降、心律失常、腦血管收縮、組織氧耗增加、血紅蛋白氧離曲線左移、機(jī)體內(nèi)環(huán)境堿化，出現(xiàn)躁動、抽搐等，對病人危害嚴(yán)重?？赏ㄟ^調(diào)節(jié)潮氣量、觸發(fā)靈敏度、通氣模式及藥物抑制自主呼吸等方法防治。5.肝、腎、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。6.氧中毒：吸入氧濃度大于50%超過6小時(shí)既有可能致氧中毒，使體內(nèi)產(chǎn)生超氧自由基，損害細(xì)胞酶系統(tǒng)。表現(xiàn)咳嗽、胸悶、血壓下降、肺泡氣-動脈血氧分壓差[P（A-a）DO2]增大等。目前尚無有效治療方法，主要在預(yù)防。17機(jī)械通氣講座7.通氣機(jī)故障所致并發(fā)癥：管道脫開或阻塞（積水、扭曲、連接不當(dāng)、單向活瓣裝反等）、斷電、斷氧、吸/呼切換障礙、機(jī)械故障等為常見原因。處理措施主要有：⑴.了解所用通氣機(jī)性能和正確操作方法。⑵.上機(jī)前用模擬肺檢驗(yàn)通氣機(jī)狀況，確認(rèn)無故障后方可用于病人。⑶.正確設(shè)置各項(xiàng)報(bào)警限，出現(xiàn)報(bào)警須迅速查明原因并真正消除報(bào)警，切忌不明原因簡單消除報(bào)警。⑷.短時(shí)間內(nèi)不能查明故障時(shí)，應(yīng)將人-機(jī)脫開，用呼吸器維持病人通氣，再檢修通氣機(jī)。⑸.按要求對通氣機(jī)進(jìn)行檢測和維修。8.通氣機(jī)依賴：是機(jī)械通氣后期的并發(fā)癥。主要原因有：⑴.原發(fā)病控制不滿意；呼衰誘因未去除。⑵.呼吸肌疲勞。⑶.病人營養(yǎng)不良或水、電介質(zhì)平衡紊亂。⑷.病人配合不滿意。⑸.撤機(jī)方法不當(dāng)。防止撤機(jī)困難的措施：⑴.針對以上原因做相應(yīng)處理。⑵.對部分上機(jī)前就考慮到撤機(jī)困難的患者，要嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。18機(jī)械通氣講座四、機(jī)械通氣的撤離或撤機(jī)（Weaningofmechanicalventilation）

指在運(yùn)用機(jī)械通氣治療的病人原發(fā)病得到控制，通氣和氧合功能得到改善后，逐漸撤除通氣機(jī)對呼吸的支持，恢復(fù)完全自主呼吸的過程。1.創(chuàng)造撤機(jī)條件：有效糾正呼衰原因；糾正營養(yǎng)不良，水、電介質(zhì)平衡紊亂，保證良好睡眠，避免發(fā)熱、感染及使用鎮(zhèn)靜劑；幫助患者做好撤機(jī)心理準(zhǔn)備，取得患者配合。19機(jī)械通氣講座2.準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī)：撤機(jī)時(shí)機(jī)臨床上主要依據(jù)以下指標(biāo)及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)綜合判斷：⑴.自主呼吸潮氣量（VT）>5ml/kg。⑵.靜息分鐘通氣量<10升/分，最大分鐘通氣量大于2倍靜息分鐘通氣量。⑶.呼吸頻率（RR）小于25-35次/分。⑷.淺快呼吸指數(shù)（RR/VT）：小于80提示易于撤機(jī)；80-105需謹(jǐn)慎撤機(jī)；大于105提示撤機(jī)困難。⑸.呼吸形式：出現(xiàn)胸腹矛盾呼吸運(yùn)動或明顯的輔助呼吸肌參與呼吸提示撤機(jī)困難。⑹.FiO2<40%情況下PaO2>60mmHg,PaCO2達(dá)基本正常范圍或COPD病人達(dá)緩解期水平，PH值在正常范圍。20機(jī)械通氣講座3.選擇恰當(dāng)撤機(jī)方案：現(xiàn)多選用IMV/SIMV或IMV/SIMV+PSV