骨髓捐獻雙盲協(xié)議書VIP

骨髓捐獻雙盲協(xié)議書?甲方（骨髓捐獻者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（骨髓受捐者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方自愿捐獻骨髓，乙方需要接受骨髓移植治療，為確保雙方的權(quán)益和骨髓捐獻及接受過程的順利進行，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述（一）骨髓捐獻1.甲方同意在符合醫(yī)學(xué)條件的情況下，向乙方捐獻骨髓。骨髓捐獻的具體方式將由專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)乙方的病情及甲方的身體狀況，按照醫(yī)學(xué)規(guī)范確定，包括但不限于外周血造血干細胞采集、骨髓采集等。2.甲方應(yīng)積極配合醫(yī)療機構(gòu)進行各項必要的檢查、評估和準備工作，以確保自身身體狀況適合進行骨髓捐獻，并按照醫(yī)療機構(gòu)的安排按時到達指定地點進行捐獻操作。（二）骨髓接受1.乙方因患有[具體疾病名稱]，需要接受甲方捐獻的骨髓進行治療，乙方應(yīng)積極配合醫(yī)療機構(gòu)完成相關(guān)的檢查、治療及準備工作，為骨髓移植手術(shù)做好充分準備。2.乙方在接受骨髓移植治療過程中，應(yīng)嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)的治療方案和醫(yī)囑，積極配合醫(yī)護人員的工作，按時服藥、定期復(fù)查，以提高骨髓移植的成功率和康復(fù)效果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解骨髓捐獻的流程、風(fēng)險及可能產(chǎn)生的后果，并在充分知情的情況下自主決定是否進行捐獻。在捐獻過程中，有權(quán)獲得專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)提供的必要的醫(yī)療服務(wù)和保障，確保自身安全和健康。有權(quán)要求乙方及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對其個人信息予以保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定外，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方披露甲方的身份信息、捐獻情況等。2.義務(wù)如實向醫(yī)療機構(gòu)提供個人健康狀況、家族病史等相關(guān)信息，積極配合醫(yī)療機構(gòu)進行全面的身體檢查和評估，確保符合骨髓捐獻條件。按照醫(yī)療機構(gòu)的安排，按時、準確地完成各項捐獻前的準備工作，包括但不限于簽署相關(guān)文件、接受健康教育等。在捐獻過程中，嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)制定的操作規(guī)程和要求，積極配合醫(yī)護人員進行采集工作，不得故意拖延或拒絕捐獻。捐獻后，應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)的建議進行適當?shù)男菹⒑驼{(diào)養(yǎng)，如有不適及時告知醫(yī)療機構(gòu)并配合治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解骨髓移植治療的相關(guān)信息，包括但不限于治療方案、預(yù)期效果、風(fēng)險等，并在充分知情的情況下自主決定是否接受甲方的骨髓捐獻。在接受骨髓移植治療過程中，有權(quán)獲得專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)提供的必要的醫(yī)療服務(wù)和保障，確保治療的順利進行和自身的安全健康。有權(quán)要求甲方及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對其個人信息予以保密，除法律法規(guī)另有規(guī)定外，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的身份信息、病情及治療情況等。2.義務(wù)如實向醫(yī)療機構(gòu)提供個人病情、病史等相關(guān)信息，積極配合醫(yī)療機構(gòu)進行全面的身體檢查和評估，確保符合骨髓移植治療條件。按照醫(yī)療機構(gòu)的安排，按時、準確地完成各項治療前的準備工作，包括但不限于簽署相關(guān)文件、接受健康教育等。在接受骨髓移植治療過程中，嚴格遵守醫(yī)療機構(gòu)制定的治療方案和醫(yī)囑，積極配合醫(yī)護人員的工作，按時服藥、定期復(fù)查，不得故意拖延或拒絕治療。若因自身原因需要變更治療計劃或放棄治療，應(yīng)提前告知醫(yī)療機構(gòu)，并承擔相應(yīng)的法律責任和可能給甲方及其他相關(guān)方造成的損失。三、保密條款1.雙方應(yīng)對在骨髓捐獻及接受過程中知悉的對方個人信息、醫(yī)療信息、捐獻或治療情況等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方披露上述信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。四、費用承擔1.骨髓捐獻及接受過程中所產(chǎn)生的醫(yī)療費用，包括但不限于檢查費、治療費、手術(shù)費、藥品費等，按照國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保險政策的規(guī)定執(zhí)行。屬于醫(yī)療保險報銷范圍的費用，由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔；不屬于醫(yī)療保險報銷范圍的費用，由甲乙雙方按照以下方式承擔：甲方捐獻過程中產(chǎn)生的合理費用，由[費用承擔方，如甲方自行承擔或由相關(guān)公益組織、慈善機構(gòu)等承擔，需明確說明]承擔。乙方接受骨髓移植治療過程中產(chǎn)生的合理費用，由[費用承擔方，如乙方自行承擔或由乙方的醫(yī)療保險、其他救助渠道等承擔，需明確說明]承擔。2.若因一方的原因?qū)е骂~外產(chǎn)生的費用，由該方自行承擔。五、違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，無故拒絕或拖延捐獻骨髓，應(yīng)承擔因此給乙方造成的直接損失，并向乙方支付違約金[違約金金額]元。如因甲方違約行為導(dǎo)致乙方錯過最佳治療時機，甲方還應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。2.若乙方違反本協(xié)議約定，無故拒絕或拖延接受骨髓移植治療，應(yīng)承擔因此給甲方造成的直接損失，并向甲方支付違約金[違約金金額]元。如因乙方違約行為導(dǎo)致甲方的捐獻行為無法達到預(yù)期效果，乙方還應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責任。3.若一方違反保密條款的約定，向第三方披露對方的保密信息，應(yīng)立即采取措施防止損失擴大，并向?qū)Ψ街Ц哆`約金[違約金金額]元。如因該違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔全部賠償責任。4.如一方未按照本協(xié)議約定承擔費用，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向?qū)Ψ街Ц队馄谶`約金，并在接到對方通知后的[X]日內(nèi)補足費用。逾期超過[X]日的，對方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔因此給對方造成的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________日期：__