前列腺癌的治療

前列腺癌的治療1前列腺癌的流行病學(xué)和自然病史發(fā)病美國第1位，死亡率僅次于肺癌。歐美占第2位常見男性惡性腫瘤。隨壽命延長發(fā)病率升高，亞洲和北非發(fā)病率最低，前列腺腺癌通常生長緩慢，惡性轉(zhuǎn)化率高但平均倍增時間和轉(zhuǎn)移比較慢，非典型腺瘤樣增生AAH可能是移行帶癌前期病變，前列腺上皮內(nèi)瘤PIN是外周帶的癌前期病變，潛伏癌與臨床進行性癌有巨大區(qū)別。1.1發(fā)病情況前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75～79歲。在美國，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過65歲，50歲以下男性很少見，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會呈指數(shù)增長。年齡小于39歲的個體，患前列腺癌的可能性為0.005%，40～59歲年齡段增至2.2%（1/45），60～79歲年齡段增至13.7%（1/7）。1.2危險因素尚未明確，但是其中一些已經(jīng)被確認。最重要的因素之一是遺傳。如果一個直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險性會增加1倍。兩個或兩個以上直系親屬患前列腺癌，相對危險性會增至5～11倍。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有前列腺癌陽性家族史的患者比那些無家族史患者的確診年齡大約早6～7年。前列腺癌患病人群中一部分亞人群（大約9%）為”真實遺傳性前列腺癌”，指的是3個或3個以上親屬患病或至少2個為早期發(fā)?。?5歲以前）。1.3絕對危險因素年齡、種族、遺傳因素。1.4相對危險因素①食物脂肪：性激素、性活動、輸精管結(jié)扎術(shù)；②鎘：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：職業(yè)和經(jīng)濟收入；③肝硬變和病毒感染，維生素A、D、E；④性激素：前列腺是雄激素依賴性器宮，受到血清睪酮的控制。睪酮是維持正常前列腺上皮生長的基本物質(zhì)，而且前列腺癌早期也是雄激素依賴的。雖然性激素在正常和前列腺癌中的重要生理作用很清楚，但是，其與前列腺危險性的相關(guān)性仍不清楚；⑤性活動：前列腺癌患者的性活動高于對照組，青春期開始比較早，初次性交經(jīng)歷較晚。離婚和喪偶者的前列腺癌死亡率高于有配偶者。有子女的比無子女的要高。首次遺精越早前列腺癌的危險性越大。對女性感興趣的年齡越小患癌危險性越大。30歲以前每周性交次數(shù)8次以上、手淫和失去性功能的年齡越大者，前列腺癌的危險性也越大。1.4.1輸精管結(jié)扎術(shù)幾個研究表明輸精管結(jié)扎術(shù)可能增加了前列腺癌的危險性，但是這些研究結(jié)果引起了爭論，John等進行了前列腺癌患者與對照者的比較性研究表明輸精管結(jié)扎術(shù)與前列腺癌危險性無相關(guān)性。若輸精管結(jié)扎術(shù)增加了前列腺癌的危險性，這種危險性也是很低的。1.4.2肝硬變和病毒感染肝硬變時雌激素代謝減少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌，所以肝硬變時應(yīng)可降低前列腺癌的患病危險性，但目前尚未得到證實。1.4.3身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）美國癌學(xué)會發(fā)現(xiàn)超重的男性發(fā)生前列腺癌的機會比理想體重增加不足10%者的危險性增加30%。1.4.4職業(yè)和經(jīng)濟收入我國前列腺癌調(diào)查對經(jīng)濟收入、文化程度、民族和對照組進行比較，未發(fā)現(xiàn)有顯著差異。有統(tǒng)計農(nóng)民發(fā)生前列腺癌的機會多，原因不明。1.4.5鎘鎘是通過與前列腺內(nèi)高含量的鋅相互作用來增加前列腺癌的危險性。1.4.6維生素A在低危險地區(qū)，維生素A的主要來源于蔬菜，但是在高危地區(qū)，維生素的主要來源于動物脂肪。因而，維生素A攝入與前列腺癌危險性的相關(guān)性可能實際上反應(yīng)了高動物脂肪攝入與高危險性的相關(guān)性。1.4.7維生素D實驗室研究中，維生素D可引起前列腺癌細胞的分化，以及引起前列腺癌細胞生長的速度降低。1.4.8維生素E與維生素A相反，可以防止前列腺癌。外源性因素會影響從所謂的潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進程。這些因素的確認仍然在討論中，但高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素。其他危險因素包括維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的低攝人。陽光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負相關(guān)，陽光可增加維生素D的水平，可能是前列腺癌的保護因子。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子。遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險因素，而外源性因素對這種危險可能有重要的影響?，F(xiàn)在關(guān)鍵問題是尚無足夠的證據(jù)建議生活方式的改變（降低動物脂肪攝入及增加水果、谷類、蔬菜、紅酒的攝入量）會降低發(fā)病風(fēng)險。有一些研究支持這些說法，這些信息可以提供給那些來詢問飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險因素，而外源性因素對這種危險可能有重要的影響。前列腺癌98%為腺癌，常從前列腺萎縮的外周部分發(fā)生，大多數(shù)為多病灶。本病的轉(zhuǎn)移途徑有3點：①向附近組織或鄰近器官浸潤，首先侵及兩側(cè)葉，穿破被膜，至輸精管壺腹、精囊、膀骯頸和后尿道；②淋巴轉(zhuǎn)移可至骸內(nèi)外腹主動脈旁淋巴結(jié)等；③血行轉(zhuǎn)移最常見為骨貧、脊椎、股骨。劇烈疼痛.，可發(fā)生病理性骨折。也可轉(zhuǎn)移至肝、肺、胸膜、腎上腺、腦等內(nèi)臟器官。前列腺癌的確切病因至今尚未明確，可能與基因的改變相關(guān)。如雄激素受體相關(guān)基因的改變會導(dǎo)致前列腺癌的患病風(fēng)險增高；具有BRCA1基因的男性患前列腺癌的危險性是無BRCA1基因男性的3倍；而P53基因的異常與高級別、高侵襲性的前列腺癌密切相關(guān)?；虻母淖円部赡芘c飲食等環(huán)境因素相關(guān)?；蚋淖冊蕉?，患前列腺癌的危險越大。在少數(shù)情況下，前列腺癌可能具有遺傳性。因為前列腺癌發(fā)病特點的特殊性，治療也有特殊地方，前列腺癌的雄激素依賴性生長發(fā)展到非依賴生長，疾病進展緩慢”可帶瘤生存而不因此病導(dǎo)致生命喪失，因為前列腺癌發(fā)病特點的特殊性，治療也有特殊地方，前列腺癌的雄激素依賴性生長發(fā)展到非依賴生長，疾病進展緩慢”可帶瘤生存而不因此病導(dǎo)致生命喪失。2前列腺癌的診斷早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學(xué)診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再確定是否進行前列腺活檢。直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。直腸指檢（digitalrectalexamination，DRE）大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價值?？紤]到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進行DRE。①晚期前列腺癌的主要表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，或伴血尿及尿潴留。最突出的癥狀是疼痛，有骨轉(zhuǎn)移時，骨盆區(qū)或腰骶部劇痛。體征主要表現(xiàn)為前列腺局部有硬結(jié)、腫塊，其質(zhì)地堅硬，失去正常彈性感而固定，腺體周圍硬變，境界不清；②X線可見骨骼呈成骨性變化，骨質(zhì)陰影密度增加，骨小梁消失；③膀胱造影顯示前列腺腫大，尿道口破壞或邊緣不整齊；④前列腺造影顯示腺體破壞，腺管阻塞，形狀不規(guī)則增大等；⑤膀胱鏡檢查可以明確癌腫是否侵入尿道或膀胱；⑥前列腺液癌細胞檢查可獲得陽性結(jié)果；⑦活體組織檢查可獲得陽性結(jié)果；⑧血清酸性磷酸酶、骨髓酸性磷酸酶及血清堿性磷酸酶測定，在骨轉(zhuǎn)移時可升高。PSA檢測應(yīng)在前列腺按摩后1w，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48h后，射精24h后，前列腺穿刺1個月后進行。PSA檢測時應(yīng)無急性前列腺炎、尿潴留等疾病。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學(xué)診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再確定是否進行前列腺活檢。直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。PSA檢查時機：美國泌尿外科學(xué)會（AUA）和美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢