病歷質(zhì)量管理制度

病歷質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)全院病案的技術(shù)指導(dǎo)、咨詢

和質(zhì)量管理，組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院病歷質(zhì)控小

組負(fù)責(zé)組織檢查評(píng)比及執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施等具體的病歷質(zhì)控工作。

二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管

工作。

三、病案上架前，由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書寫質(zhì)

量進(jìn)行評(píng)審，對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專管醫(yī)生和專管護(hù)士，負(fù)責(zé)做

好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé)：

（一）做好本科室病案質(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首

頁各項(xiàng)目的填寫是否正確、完整，如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完

整、不符合規(guī)定要求，應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。

對(duì)問題較多需部分或大部分重寫的病歷，應(yīng)提出修改意見后退

還給書寫醫(yī)生重寫。

（二）做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作，防止病案積

壓，保證歸檔病案流程的及時(shí)性。

（三）對(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來的不符合質(zhì)量要求的

病案，在兩周內(nèi)完成修改、訂正，做到病案不缺項(xiàng)、書寫規(guī)范、

裝訂符合要求，槍查評(píng)分達(dá)到90分以上。

（四）做好本科室病案的收集、保管工作，確保住院病案不

遺失、不缺損。

五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰

（一）病案質(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專管員

應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后，在五個(gè)工作日內(nèi)

送到病案室。

（二）醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸

檔病案和運(yùn)行病案，檢查評(píng)分結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師

和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

（三）除醫(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外，醫(yī)院醫(yī)

療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織

抽查，抽查結(jié)果與病案書寫醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛

鉤，獎(jiǎng)罰結(jié)果公開。

術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

一、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書

（一）首次病程錄。

（二）血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血糖、血電解質(zhì)等檢查單。

（三）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、

拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。

（四）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀醫(yī)師簽名和患方簽

名）。

（五）麻醉會(huì)診記錄、手術(shù)、麻醉知情同意書（包括手術(shù)醫(yī)師、

麻醉師簽名和患方簽名）。

（六）其他所需的各種知情同意談話單。

（七）手術(shù)醫(yī)囑。

（八）備血患者須查血型、肝功能及傳染病八項(xiàng)（乙肝三系、

抗HCV、艾滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

二、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書

（一）入院記錄。

（二）首次病程錄。

（三）術(shù)前主刀醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

（四）手術(shù)醫(yī)囑。

（五）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血

糖、血電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、

艾滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等

檢查單。

（六）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷需要的其它檢查單（如

B超、拍片、CT、MRI、胃腸鏡、支氣管鏡、穿刺檢驗(yàn)

等報(bào)告單）。

（七）術(shù)前小結(jié)、麻醉會(huì)診記錄、手術(shù)、麻醉知情同意書（包

括手術(shù)醫(yī)師、麻醉師簽名和患方簽名）。

（八）其他所需的各種知情同意談話單。

（九）重大、疑難手術(shù)審批單（與準(zhǔn)入相對(duì)應(yīng)）。

（十）重大、疑難、多科、新開展手術(shù)（與準(zhǔn)入相對(duì)應(yīng)）須有

術(shù)前