壓床分期及護理要點

壓床分期及護理要點演講人：日期:目

錄CATALOGUE02各分期臨床表現(xiàn)01壓床分期概述03護理評估方法04分期護理措施05預防策略06護理記錄與教育壓床分期概述01定義與臨床意義01定義壓床是指患者因長期臥床或病重無法自主翻身而導致的身體局部長時間受壓，引發(fā)皮膚及皮下組織缺血、缺氧、壞死等一系列臨床表現(xiàn)的病癥。02臨床意義壓床是臨床常見的并發(fā)癥之一，如不及時預防和治療，會導致皮膚破損、感染、甚至危及患者生命。國際分期標準皮膚出現(xiàn)紅斑，但可消退，不會出現(xiàn)水皰、潰瘍等。輕度壓床皮膚出現(xiàn)水皰、破損，但未累及肌肉、骨骼等深層組織。中度壓床皮膚全層壞死，累及肌肉、骨骼等深層組織，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴重并發(fā)癥。重度壓床仰臥位時骶尾部、足跟、肩胛等長期受壓部位。01側(cè)臥位時髖部、膝部、踝部等。02坐位時坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等。03俯臥位時前額、下巴、髂前上棘等。04常見發(fā)生部位各分期臨床表現(xiàn)02Ⅰ期：紅斑期特征皮膚出現(xiàn)局部紅斑，可伴有輕度水腫或疼痛，但表皮無破損。皮膚完整性受損可逆性改變局部感覺異常壓瘡處于可逆階段，及時去除病因，采取預防措施，可恢復正常?；颊叱８芯植筐W、疼痛或灼熱感，對觸覺、痛覺和壓覺敏感。皮膚破損皮膚出現(xiàn)水皰、破損或潰爛，伴有滲液或出血，疼痛加劇。淺層組織壞死水皰或破損處可見淺層組織壞死，呈現(xiàn)粉紅色或紅色創(chuàng)面。感染風險增加皮膚屏障功能受損，易受到細菌、病毒等感染，加重病情。Ⅱ期：水皰/破損期特征Ⅲ/Ⅳ期：深層組織損傷皮膚全層壞死，形成黑色或焦痂，伴有大量滲液和異味。皮膚全層壞死壞死組織可深達肌肉、骨骼或關(guān)節(jié)，引起嚴重感染和功能障礙。深層組織壞死可出現(xiàn)敗血癥、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命。并發(fā)癥嚴重護理評估方法03風險評估工具應用Braden壓瘡風險評估表根據(jù)患者的感知能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)狀況和摩擦力、剪切力情況進行評分，確定壓瘡風險等級。Norton壓瘡風險評估表Waterlow壓瘡風險評估表評估患者的身體狀況、精神狀況、活動能力、失禁情況和摩擦力等，預測壓瘡發(fā)生的可能性。綜合考慮患者的體型、皮膚類型、疾病、藥物、營養(yǎng)、年齡等多種因素，評估壓瘡風險。123觀察皮膚顏色注意有無紅腫、蒼白、發(fā)紺或色素沉著等異?，F(xiàn)象。01檢查皮膚完整性觀察皮膚有無破損、水腫、水皰、糜爛或硬結(jié)等。02評估皮膚彈性通過觸摸感知皮膚彈性，判斷是否存在脫水或水腫。03感受皮膚溫度用手背感受皮膚溫度，判斷血液循環(huán)狀況。04皮膚檢查步驟分期判定記錄規(guī)范準確記錄分期詳細描述病變拍照記錄保密與交接根據(jù)壓瘡的分期標準，準確記錄壓瘡的分期，以便制定護理計劃。記錄壓瘡的部位、大小、深度、顏色、滲出物及周圍皮膚情況，以便動態(tài)觀察病情變化。對壓瘡部位進行拍照記錄，以便對比治療效果和追蹤病情變化。確保壓瘡分期及記錄信息的保密性，并在交接班時進行詳細交接。分期護理措施04如氣墊床、減壓床墊等，降低身體部位壓力。使用減壓裝置床頭抬高不超過30度，降低身體低垂部位的壓力。抬高床頭01020304每2小時翻身一次，避免壓瘡發(fā)生。定時翻身促進血液循環(huán)，預防壓瘡。局部按摩Ⅰ期：減壓與保護技術(shù)Ⅱ期：創(chuàng)面清潔與敷料選擇創(chuàng)面清潔使用生理鹽水或無菌水清洗傷口，去除異物和壞死組織。01敷料選擇根據(jù)傷口情況選擇透氣性好、吸濕性強的敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等。02更換敷料敷料污染或潮濕時及時更換，保持傷口干燥。03預防感染使用抗生素軟膏或口服抗生素預防感染。04Ⅲ/Ⅳ期：感染控制與手術(shù)干預6px6px6px加強局部換藥，必要時清創(chuàng)處理，控制感染擴散。感染控制對于無法控制的感染和深度壓瘡，考慮手術(shù)治療。手術(shù)干預使用負壓吸引裝置或敷料，收集和處理傷口滲液。滲液管理010302評估患者疼痛程度，采取合適的鎮(zhèn)痛措施，提高患者舒適度。疼痛管理04預防策略05體位調(diào)整頻率與技巧每2-3小時翻身一次，避免長時間保持同一姿勢。翻身頻率輕輕推動患者身體，避免拖、拉、拽等動作，減輕皮膚壓力。翻身技巧在骨隆突處放置體位墊，以分散壓力并減少摩擦。體位墊使用營養(yǎng)支持與皮膚保濕提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進皮膚健康。營養(yǎng)攝入水分補充皮膚保濕保持患者體內(nèi)水分充足，避免脫水導致皮膚干燥。使用溫和、無刺激的保濕霜，保持皮膚濕潤和光滑。高危人群監(jiān)測流程評估頻率對高危人群進行定期評估，及時發(fā)現(xiàn)壓床風險。01監(jiān)測指標包括皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等指標，以及疼痛、不適等主觀感受。02監(jiān)測方法采用視覺檢查、觸摸感受等方法進行監(jiān)測，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。03護理記錄與教育06標準化記錄模板傷口評估表針對已發(fā)生壓瘡的患者，詳細記錄傷口的位置、大小、深度、滲出液等情況，以及處理措施和效果。03記錄患者翻身的時間、次數(shù)、體位變化等，以評估壓瘡風險和護理效果。02翻身記錄表壓床記錄表包括患者基本信息、壓床分期、護理措施、效果評估等內(nèi)容，方便醫(yī)護人員隨時記錄和查看。01保持床單位清潔指導患者保持床單位平整、干燥、無碎屑，以減少皮膚摩擦和受壓。定期翻身向患者說明翻身的重要性，并指導其如何正確翻身，以避免壓瘡的發(fā)生。皮膚護理教育患者如何保持皮膚清潔、干燥，避免使用刺激性的洗浴液和護膚品。營養(yǎng)與飲食指導患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以促進皮膚修復和壓瘡的預防?；颊咦晕易o理指導家屬協(xié)作注意事項翻身協(xié)助傷口觀察皮膚按摩環(huán)境營造家屬需協(xié)助患者定期翻身，確?；颊唧w位舒適，減少壓瘡風險。家