心血管病常見用藥誤區(qū)

心血管病常見用藥誤區(qū)

頊志敏

一、盲目給藥，主次不分（上）

在疾病的治療中，藥物療法占據(jù)著重要的地位，對很多疾病，藥物治療是主要或

者是唯一的療法。然而，任何藥物都有兩面性，既有治療作用、同時(shí)又具有潛在的

不良反應(yīng)。因此，科學(xué)決策、規(guī)范治療、合理用藥是臨床醫(yī)生必循的準(zhǔn)則?？稍谂R

床上，很多在臨床用藥方面出現(xiàn)的問題并不鮮見，為此，本版開辟“臨床心得”欄目,

請專家介紹臨床用藥方面經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的問題，并加以點(diǎn)評和解釋，以供同道參考和借

鑒。最近幾期刊發(fā)的是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院頊志敏教授的心血管病常

見用藥誤區(qū)系列文章，歡迎廣大讀者提出寶貴意見，踴躍投稿。

盲目給藥

舉例1:有證據(jù)的藥治無證據(jù)的?。ā凹俨　苯o“真藥”）

病例摘要：患者，女,55歲，陣發(fā)性胸悶痛5年，伴失眠、心悸。在勞累后及生氣時(shí)誘發(fā)或加重，每次持續(xù)兒

秒鐘到幾小時(shí)，胸悶痛部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣疼痛，同伴后背部肩胛區(qū)持續(xù)性隱痛，按摩后或嘆氣后可

減輕。多次心電圖檢查（ECG）顯示多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平，胸導(dǎo)ST段卜.移（）.05亳伏，但各次ECG之間無動

態(tài)性改變。平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性（-）（Bruce4級，未服B阻滯劑），血壓有時(shí)偏高。否認(rèn)糖尿病及吸煙史。有頸

椎病史。已閉經(jīng)2年。

就診查體：血壓140/90毫米汞柱（未用藥），心率88次/分，聽診心、肺無異常。ECG示非特異性的ST-T改

變：多導(dǎo)T波倒置或低平，并且5年內(nèi)的多次ECG之間比較無顯著性改變。查血低密度脂蛋白膽固醇（LDL-

C）3.4亳摩爾/升（未用藥），甘油三脂（TG）1.9亳摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.4亳摩爾/升，

總膽固醇（TC）6.1亳摩爾/升，血糠5.6亳摩爾/升。血液流變學(xué)檢查粘度多項(xiàng)增高。

外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。

外院初步治療：心痛定10毫克.每日三次，消心痛10毫克，每日三次，阿司匹林50毫克，每日一次，阿伐

他汀10亳克，每晚一次，倍他樂克25亳克，每日兩次。另間斷性點(diǎn)滴”活血化淤中草藥液體”。療效仍不好，

常覺頭痛、下肢踝部水腫,且仍有胸悶痛間斷性頻發(fā)。

本院診斷：胸悶痛待查，植物神經(jīng)功能失調(diào)？高血壓（1級）（

經(jīng)對癥及調(diào)理治療后，胸痛癥狀及顧慮仍較嚴(yán)重，甚至影響了正常生活和工作，且要求盡快確診，行冠狀動

脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

本院調(diào)整治療：（1）藥物：比索洛爾2.5亳克，每日一次；通心絡(luò)3片每日三次，隔月與復(fù)方丹參滴丸10

粒，每日三次交替用藥；芬那露0.2克，每日三次；（2）健康教育，消除顧慮；（3）鼓勵多參加體力活動或者

社交活動；（4）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。

經(jīng)3個(gè)月治疔后，患者胸痛不適感覺明顯減輕，血壓120/80亳米汞柱，心率72次/分,LDL-C3.2毫摩爾/升,

TGI.7亳摩爾/升,ECG:VI~V4T倒置減輕，余無異常，門診隨訪。

病例分析與點(diǎn)評

（I）因該患者為中年女性、胸悶痛極不典型，且平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性（-）,加上無冠心病的主要危險(xiǎn)因素，

故基本上在臨床診斷上不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部肩胛區(qū)持續(xù)性隱痛，可能因頸椎病所致。

（2）因該患者顧慮較嚴(yán)重，甚至影響了正常生活和工作，故此時(shí)行冠狀動脈造影檢查也符合適應(yīng)癥。冠造

未發(fā)現(xiàn)異常，可以確定排除冠心病。但不主張對所有胸悶病人，不先做無創(chuàng)性檢查就一律做冠造。

（3）植物神經(jīng)功能失調(diào)，尤其在更年期時(shí)，往往伴隨著一定程度的交感神經(jīng)興奮，故服用B阻滯劑，同時(shí)合

用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥。

（4）因硝酸酯類可能引起頭痛.短效心痛定可能引起踝部水腫，加上短效心痛定早已不推薦用于高血壓治

療，故將兩藥停用。

（5）因患者未用藥時(shí)的血壓剛達(dá)到高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，血脂也在相應(yīng)的目標(biāo)范圍內(nèi)，而且又屬「非冠心病的低

中危者，故暫不用降壓及降脂藥，可以采用治療性生活方式改變來糾正之。何況上述用藥，也有一定的降壓作

用。

（6）對于癥狀較重的功能性心血管癥的病人，非藥物療法及改善心理狀態(tài)可能更重要，故應(yīng)堅(jiān)持:活動?社交?藥

物三位一體療法。輔助用藥，口服一些對癥有調(diào)理作用的鎮(zhèn)靜西藥或中成藥即可，大可不必靜脈輸液，后者無任

何大規(guī)模臨床試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

（7）有些人可能合并更年期綜合癥，除了上述措施外，必要時(shí)可請婦科醫(yī)生評價(jià)或聯(lián)合治療。

（8）對嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)的病人，要判辨是否屬「抑郁或/和焦慮癥，分別給予百憂解或/和羅拉等治

療。必要時(shí)，可推薦看心理?？苹蛘呔窨漆t(yī)生。

（9）目前在有些基層醫(yī)院，過多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是另一相當(dāng)常見的誤區(qū)。大家會發(fā)現(xiàn)，絕

大多數(shù)受試者的血粘度都會多項(xiàng)增高，可見其臨床意義不大。何況抽血時(shí)造成靜脈淤血，加上放置一段時(shí)間后等

因素均會影響結(jié)果不準(zhǔn)。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病

學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。

（10）值得強(qiáng)調(diào)，優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，應(yīng)該不但會看器質(zhì)性心血管病，而且還能調(diào)理功能性心血管癥。后

者需要多種治療方法有機(jī)結(jié)合：藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、以及保持各種健康的生活方

式與社會關(guān)系的和諧之間等方面相互結(jié)合。還應(yīng)注意建立良好的醫(yī)患互動關(guān)系。

盲目給藥主次不分（下）

月藥方向主次不清

有證據(jù)的病用無證據(jù)的藥（“真病”給“假藥”）

病例摘要：患者男性.45歲，陣發(fā)性、勞力性胸痛半年，每次快走時(shí)出現(xiàn)，疼痛位于胸骨后、手掌大小，有時(shí)

胸痛時(shí)伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后3~4分鐘可緩解。高血壓病史10余年，最高180/120亳米

汞柱.否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日20支。

體檢：血壓160/108亳米汞柱、心率92次/分。心電圖大致正常。平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性（+）:運(yùn)動至Bruce2

級時(shí),VI?V4導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.1?0.3亳伏。腰.90厘米，體重指數(shù)（BMI）26.0千克/米2,空腹血糖6.4

亳摩欠/升，餐后兩小時(shí)血糖1L6亳摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbAlc）7.2%：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.4

毫摩冬/升，甘油三酯（TG）2.8亳摩爾/升，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91亳摩爾/升。

診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3級，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、尿酸增而、

高血壓、高血糖、混合型高血脂）。

正在使用的治療：阿司匹林50亳克，每日一次，心痛定10亳克，每日三次.復(fù)方降壓片兩片，每天兩次.氨酰

心安6.25亳克，每日一次。還服用XX降脂丸,XX冠心丸,XX溶栓膠囊等，并間斷性“打活血通淤液體”，有

時(shí)服幾付湯藥。同時(shí)，佩戴XX護(hù)心卡,XX貼膜，等等。

本院調(diào)整治療：阿司匹林100亳克，每日一次；阿托伐他.20亳克，每晚一次；美托洛爾25亳克，每日三

次；替米沙坦80亳克，每日一次；雙氫克尿曝12.5毫克，每日一次；硝苯地平緩稀片10亳克，每日兩次；消心

捕15亳克，每日三次。配合改善生活方式。

1周后，患者血壓120/82亳米汞柱，心率60次/分，空腹血糖5.6亳摩爾/升，餐后兩小時(shí)血糖10.0亳摩爾/

升。4周后，患者心絞痛癥狀明顯減少且病情較平稔復(fù)查平板運(yùn)動試驗(yàn)，雖仍呈陽性，但在Bruce3級達(dá)到終點(diǎn),

VI?V4的ST水平壓低0.1亳伏.可見前壁缺血的程度減輕，并且引發(fā)缺血的閾值提高。血脂:LDL-C2.6亳摩爾/

升.TG1.7毫摩爾/升.HDL-C1.03毫摩爾/升。BMI25.0千克/米2,腰圍88厘米。

冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn).左前降支（LAD）中段60%左右的狹窄，未放置支架，繼續(xù)采用“ABCDE”方案進(jìn)

行二級預(yù)防藥物治療。

病例分析與點(diǎn)評

該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛的患者，從臨床癥狀便可確初步診斷。應(yīng)該不折不扣地給予臨床指

南所推薦的用藥（“ABCDE”方案:A:使用阿斯匹林和ACEI.B:控制血壓和使用B一—受體阻滯劑。C:調(diào)脂

和戒煙。D:控制飲食和治療糖尿病，E:健康教育和運(yùn)動）。沒有禁忌癥，為何不用有證據(jù)的主要藥物？只有

在用足了該用的主藥的基礎(chǔ)上，才可考慮使用其他輔助藥物。但因本例患者在調(diào)藥后所使用的有證據(jù)的藥物已

經(jīng)不少了，故將那些無可靠證據(jù)的藥物或器械統(tǒng)統(tǒng)停掉！

因該患者為高?；颊?，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C,又可明顯降低TG。

同時(shí)合并的代謝綜合征，主要防治措施在于加強(qiáng)生活方式改善，使血糖達(dá)標(biāo)

替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，最大限度地使心肌耗氧量降低。合

理配伍做到了療效協(xié)同，副作用相互抵消。

月藥不但要強(qiáng)調(diào)其選藥的準(zhǔn)確性，還應(yīng)提高治療效率，即?藥多效，如替米沙坦同時(shí)降壓、降血糖、改善胰

島素抵抗，改善左心室重構(gòu)以及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降血壓，而

且均有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)。

一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛的穩(wěn)定性病變，尤其狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（

若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌

血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

值得強(qiáng)調(diào)，優(yōu)秀的心血管病醫(yī)生，既要堅(jiān)定不移地堅(jiān)持循證醫(yī)學(xué)的大方向，使用有肯定證據(jù)的指南所推薦的

藥物，又要細(xì)致謹(jǐn)慎地注意每一病人的個(gè)性化原則，這樣才能把握方向、分清主次、規(guī)范決策、合理用藥?！罢?/p>

病”給“真藥”、“假病”給“假藥”！

幾點(diǎn)啟不

避免誤區(qū)：有些醫(yī)生用藥缺乏目標(biāo)，或?qū)⒋?、小目?biāo)倒置，具體表現(xiàn)為：不以循證醫(yī)學(xué)指南選藥，反而根據(jù)

教科書、基礎(chǔ)研究或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)使用一些尚未公認(rèn)的或者過時(shí)的療法。

循證醫(yī)學(xué)指南，均來源于大量的最高級別的隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)（RCT）的可靠結(jié)果，而且經(jīng)反復(fù)證實(shí)，故

科學(xué)性和可靠性最強(qiáng)，可信度最大。

臨床用藥前提必須把握好方向性，目標(biāo)應(yīng)明確。時(shí)刻牢記治療學(xué)的最高目標(biāo)在于：延長生命、減少事件，同

時(shí)提高生活質(zhì)量。

杜絕誤導(dǎo)：方?些醫(yī)生只是道聽途說或看到個(gè)案報(bào)道，未按法規(guī)要求就大膽使用所謂的新藥或新療法，給患者

強(qiáng)加了不該承擔(dān)的生命與健康風(fēng)險(xiǎn)。

應(yīng)該加強(qiáng)學(xué)術(shù)委員會（IRB）和倫理委員會（EC）建設(shè)。所有的新技術(shù)、新療法、新的臨床試驗(yàn)均應(yīng)通過

上述"兩會”的審評與監(jiān)控，制定并不斷更新臨床操作規(guī)范及路徑，確保臨床治療實(shí)踐的科學(xué)、可靠、準(zhǔn)確、安

全，保護(hù)患者的權(quán)益。

明確目標(biāo)：推行全面達(dá)標(biāo)性治療。在防治心血管病的全過程中，值得強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)。

分清楚大、小目標(biāo)。大目標(biāo)為改善預(yù)后或終點(diǎn)FI標(biāo)，即減少死亡率和延長生存期；小目標(biāo)是中間或階段性

目標(biāo)，例如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括冠心病心絞痛或心肌梗死復(fù)發(fā)，心衰惡化再住

院，嚴(yán)重心律失常，以及需要手術(shù)或介入等再灌注療法。全面達(dá)標(biāo)治療。在冠心病治療中，強(qiáng)調(diào)“五達(dá)標(biāo)”：

血壓達(dá)標(biāo)，血脂達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)：生活方式達(dá)標(biāo)（戒煙限酒、清淡飲食、適量運(yùn)動、心理平衡），體重達(dá)

標(biāo)。對急性冠狀動脈綜合癥的患者，還要求抗凝與抗血小板達(dá)標(biāo)。

保持大、小目標(biāo)相一致。譬如冠心病的“ABCDE”療法，正體現(xiàn)了這兩個(gè)目標(biāo)的一致性。然而，要避免有

些療法的大小目標(biāo)并不一致的情況，如在臨床上以Ic類藥物拼命治療冠心病患者的室性早搏，室早雖可控制，但

遠(yuǎn)期病死率卻反而增加；另如，短效硝苯地平治療冠心病有可能對長期預(yù)后不利。

大目標(biāo)應(yīng)高于小目標(biāo)、對因治療高于對癥治療?？刂撇∏榫褪菫榱俗罱K改善預(yù)后。

譬如，對于慢性心力衰竭的患者，只要無禁忌證，就要優(yōu)先運(yùn)用ACEI、8阻滯劑及螺內(nèi)酯類藥物，既可以改

善癥狀，又可以延長生存、減少事件。

而洋地黃類及利尿劑雖對預(yù)后為中性結(jié)果，但可以明顯改善癥狀，故仍可應(yīng)用。但是當(dāng)出現(xiàn)用藥矛盾時(shí)，如

心率較慢時(shí)，寧可少用或停用洋地黃類，給B阻滯劑的適量應(yīng)用讓出空間來。

又如，兒茶酚胺類及氨（米）力農(nóng)等非洋地黃類強(qiáng)心藥物，雖可短期改善心衰癥狀，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致預(yù)后

惡化，因此除非在頑固性心衰或等待心臟移植者可以考慮短期使用以外，??般情況下避免長期應(yīng)用之。

二、用藥證據(jù)較少治療效率低下

病例摘要分析與點(diǎn)評

患者男性,75歲，高血壓病史30年，最高時(shí)血壓190/11（）亳米汞柱，吸煙30余年、但已戒15年，正服“復(fù)

方降壓片”，間斷性服用吉非貝齊。體檢：血壓160/60毫米汞柱，心率92次/分，體重指數(shù)20.5千克/平方米體

表面積，空腹血糖不高，血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.1亳摩爾/升（正常值為3.12毫摩爾/升以下）,

甘油三酯（TG）2.0亳摩爾/升（正常值為1.7亳摩爾/升以下），高密度脂蛋白膽固醉（HDL-C）1.16亳摩爾/升

（正常值1.04亳摩爾/升以上）。

診斷：高血壓3級（中危患者），血脂異常（中?；颊撸⒒旌闲?。

調(diào)整藥物治療：采用阿司匹林、血脂康、氨氯地平、比索洛爾（康忻）治療。4周后，血壓降至150/60亳

米汞柱，心率72次/分；血脂:LDL-.降至3.1亳摩爾/升，TG降至1.7亳摩爾/升，HDL-C升至1.29亳摩爾/升。

分析與點(diǎn)評

（1）因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達(dá)標(biāo)（<3.1毫摩爾/

升），其次使T.和HDL-.均同時(shí)達(dá)標(biāo)。

（2）在調(diào)脂的同時(shí)使血壓接近達(dá)標(biāo)（150/6.亳米汞柱），尤其對高齡老年、舒張壓較低、且屬中?；颊?，血

壓也應(yīng)基本達(dá)標(biāo)。

（3）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。

（4）中低?；颊?，調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其對高齡患者還應(yīng)注意長期用藥的安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)

險(xiǎn)，選擇合適的藥品與合適的劑量。

（5）長期用藥的安全性較好的他汀類調(diào)脂藥包括：氟伐他汀、血脂康、普伐他汀等。

（6）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。

可見，調(diào)藥以前的處方，除了伊對性不強(qiáng)、藥效不平穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)之外，所用藥物對于預(yù)防心腦血管

病的發(fā)生或發(fā)展的證據(jù)較少、效益較低。

調(diào)整后的處方既體現(xiàn)了針對患者的收縮壓高、心率快等個(gè)性特點(diǎn)較好的降壓、調(diào)脂方案，又同時(shí)具有較好

的冠心病二級預(yù)防（ABC方案）作用，降壓降脂多重兼顧、防病治病雙管齊下，協(xié)同提高了治療的效率及其合

理性。

幾點(diǎn)啟不

（I）合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床

指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合患者的意向性，形成指南一醫(yī)患之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決

策。

（2）綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險(xiǎn)性，然后才能制定出個(gè)性化的合理用藥及其

他治療方案。

（3）具有大量可靠證據(jù)的心血管病藥物成群開發(fā)。常見的藥物群包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾

類、地平類、沙坦類等。同類藥物既具有相似的共性，構(gòu)成了藥物的種類效應(yīng),又保持著各自的個(gè)藥效應(yīng)。臨床

上選藥時(shí)應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，兼顧這兩種效應(yīng)，選擇合適的藥物及用法。

（4）臨床指南與實(shí)踐之間存在較大的缺口，要提高治療學(xué)水平與效益，最好將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合.譬如，

要提高高血壓達(dá)標(biāo)率，本人認(rèn)為,2級及其以上的高血壓患者，應(yīng)該盡早應(yīng)用兩種或以上的降壓藥：從指南所推

薦的5類藥物中，選用腎素■血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑（ACEI/ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，選用利尿

劑和/或B阻滯劑作為輔藥，對于頑固性高血壓甚至可試用更多藥物合用。

（5）近年來，已在國際上將他汀類調(diào)脂藥列入了冠心病“ABC”基本療法之一。他汀類藥物可使冠心病死

亡及其事件減少三分之一。

<6）他汀類不同個(gè)藥的作用有不同的側(cè)重面，譬如對LDL-C降幅較大者目前屬羅蘇伐他汀

（rosuvastatin）、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C與TG明顯的為阿托伐他汀及血脂康；證據(jù)較早而且

橫紋肌溶解等副作用較少的有氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能對升高HDL-C的作用相

對明顯些。

（7）值得特別提出的是，大劑量的西立伐他汀和吉非貝齊合用，曾使橫紋肌溶解癥集中增多、并導(dǎo)致有此

患者死亡，故在2001年在全世界被停用?？梢娝☆愃幬锏膫€(gè)藥效應(yīng)有所不同，在某些情況F甚至差異顯著。

臨床上需揚(yáng)長避短，結(jié)合患者的個(gè)體差異，選擇合適的藥物品種及合適的配伍。

（8）從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見，危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快

逆轉(zhuǎn)危險(xiǎn)，體現(xiàn)出醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。

（9）目前，對于“三高”?。ǜ哐獕?、高血脂、高血糖），臨床用藥中應(yīng)注意回答好以下幾個(gè)方面的高效

達(dá)標(biāo)問題：a.首先使中間指標(biāo)達(dá)到理想水平，如血脂、血糖、血壓等主要指標(biāo)盡快達(dá)標(biāo)；b.時(shí)刻牢記，調(diào)整上述

指標(biāo)的最高（預(yù)后）目標(biāo)為延長生命、減少事件：c.有效保護(hù)靶器官，貫穿用藥的全過程；d.避免或減少不良反

應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

三、證據(jù)不肯定用藥針對性不強(qiáng)

病例摘要

病例分析與點(diǎn)評

患者男性,55歲，陳舊性前壁心肌梗死兩年，胸痛1月。每次快走時(shí)出現(xiàn)胸骨后痛，疼痛區(qū)域手掌大小，伴有咽

部緊緡感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘可緩解。有時(shí)走路快時(shí)會出現(xiàn)氣短。高血壓病史15年，最高

180/110亳米汞柱，否認(rèn)糖尿病等其他慢性病史。吸煙20年，每日30支.

體檢：血壓180/116毫米汞柱、心率88次/分。心電圖顯示前壁陳舊性心肌梗死（0M1）:心超：左室

（LV）前壁明顯減低，左室舒張末期內(nèi)徑（LVD）55亳米，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）45%；體重指數(shù)26.0千克/平方米

體表面積，空腹血糖6.1亳摩爾/升，糖化血紅蛋白（HbAlc）6.5%；血脂：低密度脂蛋白膽固醒（LDL-C）3.4

毫摩爾/升，甘油三酯（TG）1.7毫摩爾/升,高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.91毫摩爾/升。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，勞力性心絞痛（不穩(wěn)定性）：高血壓3級，極高?；颊?；血脂異常；心

功能不全（1?2級）。

E在使用的治療：阿司匹林10.亳克，每天一次；心痛定10毫克，每天三次；復(fù)方降壓片兩片，每天兩

次：氨酰心安12.5亳克，每天一次：地高辛0.25亳克，每天一次；速尿20亳克，每天一次；氯化鉀1.0,每天

三次，以及曲美他嗪、輔酶Q10、維生素E.XX降脂丸、XX腦心通等等，并間斷性服“活血通淤湯藥”。

入院后調(diào)整治療：阿司匹林150亳克，每天一次；氯毗格雷75亳克，每天一次；阿托伐他汀2.亳克，每晚

一次；美托洛爾25亳克，每天三次；依貝沙坦復(fù)方片1片，每天一次；硝苯地平緩釋片20亳克，每天兩次；

消心痛15亳克，每天三次；卡托普利12.5亳克，每天兩次。低分子肝素（克賽）6（）亳克，每12小時(shí)一次，皮

下注射。

入院后，患者血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層攝影（PET）顯像示：OMI前壁存活心肌較

少（

12周后患者病情仍較平穩(wěn),夏查靜態(tài)+運(yùn)動核素心肌顯像,CMI前蟹呈壞死性病變.其他心室壁無明顯缺

血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C2.05毫摩爾/升,TGL7亳摩爾/升，HDL-CI.03

亳摩爾/升。體重指數(shù)25.0千克/平方米體表面積。

病例分析與點(diǎn)評

該患者為典型的冠心病OMI后不穩(wěn)定性心絞痛，從臨床癥狀便可確立初步診斷，因此應(yīng)該采用強(qiáng)化的

“ABCDE”方案。只要無禁忌證，應(yīng)當(dāng)用與病情匹配密切的有證據(jù)的主要藥物，停用無可靠證據(jù)的藥物。

上述所指的冠心病ABCDE療法包括幾點(diǎn)。A：阿司匹林，75亳克（穩(wěn)定時(shí)）或汩50亳克（不穩(wěn)定

時(shí)）；ACEI/ARB類藥物；（低分子）肝素抗凝（不穩(wěn)定時(shí)）。B：受體阻滯劑，使血壓能控制至理想水平。

C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：對患者進(jìn)行健康教育和對醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教

育；有氧性的適量體力運(yùn)動。

因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評價(jià)，此時(shí)

最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動脈缺血的“罪犯血管”RCA,并決定是否采用經(jīng)皮冠狀動脈

介入治療（PCI）o另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

因該患者為高危者，故應(yīng)該使用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂。阿托伐他汀可大幅度降低LDL-C,首先使LDL-C

達(dá)標(biāo)（1.0.毫摩爾/升）全面達(dá)標(biāo)。

使血壓、心率、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。

依貝沙坦、卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既能降血壓又能降心率至達(dá)標(biāo)水平，可有效對抗心絞

痛，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了療效協(xié)同，副作用

相互抵消，即一藥多效，提高治療演率。

輕度心功能不全，無必要用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥

物，如ACEI/ARB、受體阻滯劑。然而，對非冠心病患者，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或

擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

應(yīng)該有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一個(gè)患者的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理

用藥。

總之，合理用藥應(yīng)建立在對疾摘和藥物全面評估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍原則與患者的

具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出?效益，長期堅(jiān)持冠心病二級預(yù)防。

兒點(diǎn)啟示：

科學(xué)評估、個(gè)性化用藥

合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南

的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合患者的意向性，形成指南一醫(yī)護(hù)一患者之間的互動，只有這樣才能制定與施行合理的臨床

決策。

科學(xué)評估是一個(gè)動態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過程。譬如，對一個(gè)冠心病患者，在用藥前應(yīng)該進(jìn)行以下評估。

（I）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素

掃描、冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲等證據(jù)。要注意對冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌

細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對冠脈的形態(tài)學(xué)與功能

學(xué)評價(jià)相結(jié)合，尋找冠狀動脈缺血性的證據(jù)。

（2）判斷冠狀動脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對患者的心功能影響，是否有心功能不

全、心電不穩(wěn)定狀態(tài)，即心律失常等，以及病情程度和危險(xiǎn)性。

（3）評估冠心病患者并存的各種危險(xiǎn)因素及其控制情況。

（4）了解發(fā)病誘因及生活方式，

綜合評估上述信息后，確定患者是否屬于高、中、低危險(xiǎn)性，然后才能制定出個(gè)性化的合理用藥及其他治

療方案。

從近年心血管病治療學(xué)進(jìn)展可見，危險(xiǎn)性越高的患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療，越應(yīng)嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、盡快達(dá)標(biāo)，盡快逆

轉(zhuǎn)病情，體現(xiàn)醫(yī)生所施加的治療強(qiáng)度與患者的病情危險(xiǎn)程度相匹配的原則。

四、用藥配伍不當(dāng)

病例摘要

患者男性,45歲，發(fā)現(xiàn)高血壓有5年，最高血壓180/120毫米汞柱，就診時(shí)正在服用：復(fù)方降壓片、硝苯地平

（心痛定）、阿替洛爾（氨酰心安），血壓忽高忽低，在160?150400?9（）毫米汞柱范圍內(nèi)；心臟超聲示左心

室肥厚，空腹血糖增高（6.7毫摩爾;升）,尿蛋白（+）,吸煙20年,30支/日，大量飲酒。

診斷：高血壓3級、極高危。

調(diào)整治療藥物：采用阿司匹林、替米沙坦（美卡素）、氫氯喋嗪（雙氫克尿噬）、硝苯地平緩釋片，兩周后

血壓平穩(wěn)在130?120/80?70亳米汞柱范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。同時(shí)配合低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重

以及加強(qiáng)運(yùn)動等生活方式改善，目前血糖降低（5.9亳摩爾/升），尿蛋白（?）,而且已經(jīng)戒煙，飲酒限量。

分析與點(diǎn)評

（I）因?yàn)樵摶颊邽樾难懿O高危者，故應(yīng)該針對性應(yīng)用證據(jù)較多、且耐受性較好的替米沙坦，它既屬長

效的ARB類藥物、療效可維持24小時(shí)，又可減輕左心室肥厚，保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，代謝藥物經(jīng)腎臟

排泄比例約1%?2%,還可以在一定程度上改善血糖、血脂代謝等，

尤其是近年以來,ARB類藥物對于心衰、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心肌梗死的二級預(yù)防等的大規(guī)模試驗(yàn)的證

據(jù)不斷揭曉。

（2）加用小劑量氫氯睡嗪以協(xié)司替米沙坦的降壓作用，小劑量氫氯睡嗪對血糖和血脂的影響很小。但是，

硝苯地平與利尿劑合用不作常用推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑合用。前者合用后往往更加激活交感神

經(jīng)和/或仔素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)；而后者合用后往往優(yōu)勢互補(bǔ)、且使神經(jīng)內(nèi)分泌趨于平衡。

（3）因該患者血壓難控制，故較積極地合用了硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。然而，請大家注意，國際上固定

劑量的復(fù)方降壓藥物絕大多數(shù)為兩藥配伍：而國內(nèi)的老空方降壓制劑絕大多數(shù)是4藥以上，并且品種老化，多系

現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。因此，一般情況下，我們可以選用那些最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個(gè)

性化特點(diǎn)合理配伍出新的復(fù)方。

（4）另外，各種國內(nèi)外臨床指南早已反復(fù)強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因?yàn)樗鼘π难芨呶?/p>

患者的長期預(yù)后反而有害。阿替洛爾雖然比安慰劑能夠有效降低血壓及相應(yīng)的心血管事件，但比其他B阻滯劑

和/或ACEI/ARB的療效較差。故可以參考英國高血壓協(xié)會2006年指南所指出的，除非必須，建議不將阿替洛爾

列為抗高血壓的?線藥物。因?yàn)橛懈玫?、也同時(shí)價(jià)廉的藥物，為何不優(yōu)化用藥？

（5）合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。這一點(diǎn)尤具對我國的高血壓患者更為重耍，根據(jù)

2007《中國血脂異常防治指南》，高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即一個(gè)高血壓就相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因

素。故應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。

（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓治療達(dá)標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等指標(biāo)也達(dá)到理想水平。換句

話說，對于心血管病的中高危人群，立該提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。

幾點(diǎn)啟示

（I）在準(zhǔn)確診斷、充分評估病情及其危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，應(yīng)該掌握候選藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、藥代學(xué)、藥效

學(xué)以及療效與安全性的特點(diǎn)。常常需要兩種或兩種以上的類似藥物合用。

<2）配伍原則為：療效疊加、協(xié)同、互補(bǔ)；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)；少花錢多辦事，提

高效價(jià)比：少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益，取得理想的效險(xiǎn)比。

（3）客觀評價(jià)與判定患者的高、中、低危險(xiǎn)性，治療強(qiáng)度務(wù)必與病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的錯

誤，避免對低危者的治療過度、或者對高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。

（4）了解所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，按最新的臨床指南選藥，在有條件的情況下，可以選用比老配方的療

效更好的有肯定證據(jù)的新藥，但不排除合用有證據(jù)的老藥。新老搭配、互動防治。

（5）個(gè)性化用藥、針對性應(yīng)強(qiáng)，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，選用有多項(xiàng)適

應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，不僅降1L壓，而且一舉多得，綜合保護(hù)靶器官及其二級預(yù)防。

（6）有人認(rèn)為，單用ACEI/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因是不合用小劑量利尿劑等其他降壓

藥所致。最好是自己配制一個(gè)最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方治療方案。

（7）值得提示，上述新的降壓藥ACEI或者長效鈣拮抗劑（CCB）,因?yàn)榘胨テ谳^長，應(yīng)避免剛用藥幾天尚未

等到其療效充分展現(xiàn)出來前，就草率換藥：或者未能合理配伍合適藥物。

五、用藥不連續(xù)，致病情難控制

病例摘要

患者，男，55歲，陣發(fā)性胸悶痛3年，加重I個(gè)月，伴心悸。高血壓15年。胸悶痛在勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次

持續(xù)幾分鐘，部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解。多次心電圖（ECG）示多導(dǎo)聯(lián)T波低平，

但無動態(tài)性改變。心臟超聲左心室肥厚，舒張功能減退。吸煙史15年。

外院診治：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。建議行冠脈放置支架或搭橋手術(shù)治療。采用阿司匹林（75

毫克，每天一次）、心痛定、復(fù)方降壓片、消心痛（10亳克，每天三次）、吉非貝奇、美托洛爾（12.5亳克，每

天兩次）治療.間斷性點(diǎn)滴”擴(kuò)血管藥物”，血壓仍忽低忽高，波動較大；仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，且1個(gè)月來

發(fā)作次數(shù)增頻、延長。

就診查體：血壓170/100亳米汞柱（用藥前），心率92次/分鐘。ECG示非特異性的ST-T改變：多導(dǎo)T波

低平，并且多次ECG之間比較無顯著性改變。查血LDL-C升高（4.2亳摩爾/升），TG升高（2.7亳摩爾/升），

HDL-C正常（1.2毫摩爾/升），血犍正常（6.1亳摩爾/升）。

本院臨床診斷：（1）高血壓急癥：高血壓3級，危險(xiǎn)分層IV度，屬極高危病人；（2）冠心病：不穩(wěn)定性心

絞痛，勞力+自發(fā)型，血脂異常。

診治過程：入院后立即予心電和血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者在靜息與經(jīng)微活動時(shí)均有發(fā)作時(shí)心絞痛，伴隨血壓進(jìn)一

步升高至200/110亳米汞柱，心率112次/分。心電圖記錄無明顯動態(tài)改變。

（1）靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始，直至達(dá)到1（）（）微克/分鐘?；颊哐獕涸谟盟巸尚r(shí)后降至160/90亳米汞

柱左右。

（2）同時(shí)靜脈注射地爾硫卓（合貝爽）兩次，1。亳克/3分鐘/次，間隔20分鐘，心率降至80次/分。

（3）同時(shí)口服美托洛爾（倍他樂克）（25毫克，每天三次）、消心痛（15亳克，每天四次），血壓在用藥

后降至160/90亳米汞柱時(shí)加用口服藥物拜阿司匹林（30（）亳克，每天一次）、氯毗格雷（75亳克，每天一

次）、地爾硫卓（合心爽）（30亳克，每天四次）、復(fù)方厄貝沙坦（安搏諾）（150亳克，每天一次）、氨氯地

平（結(jié)活喜）（5毫克，每天一次）、阿托伐他?。⑵胀祝?0毫克，每晚一次）。

（4）入院48小時(shí)后患者心絞痛發(fā)作逐漸緩減。入院第3日，血壓130/80亳米汞柱，心率64次/分鐘，硝普

鈉漸減至次日停用。另外，在入院第2日血壓降至150/90亳米汞柱時(shí)，開始應(yīng)用低分子肝素依諾肝素（0.6亳升,

每12小時(shí)一次）。

（5）入院一周后行擇期冠狀動脈造影顯示，左回旋支（LCX）中段有一70%的較長節(jié)段性狹窄病變，左前

降支（LAD）近段狹窄＜40%,右冠脈（RCA）有斑塊，因目前不適合介入治療及搭橋術(shù)，故強(qiáng)化藥物治療，出院

隨訪。

（6）1個(gè)月后，患者胸痛癥狀消退：血壓130/82毫米汞柱，心率60次/分,LDLC2.0亳摩爾/升,T柱.7毫

摩爾/升,HDL-C1.2亳摩爾/升。ECG無變化，門診定期隨訪。

病例分析與點(diǎn)評

（I）該患者診斷明確，就診時(shí)血壓170/100毫米汞柱，應(yīng)診斷為高血壓病3級（重度），但伴有不穩(wěn)定性心

絞痛，并且發(fā)作時(shí)血壓進(jìn)一步升高，屬高血壓急癥，極高危。患者表現(xiàn)為勞力和自發(fā)型心絞痛，為不穩(wěn)定性心絞

痛，可以在勞力型基礎(chǔ)上混合存在。

（2）高血壓急癥急需采用靜脈用藥，抓治主要，兼顧一般，動態(tài)性干預(yù)，綜合性調(diào)控。即迅速降血壓、降心

率、抗痙攣、抗缺血、減低心肌耗氧最，有效保護(hù)心、腦、腎。

（3）在應(yīng)用急救特效療法時(shí)，別忘了同時(shí)配合鎮(zhèn)靜、止痛、消除緊張及吸氧（早期時(shí)）等一般療法，注意

去除病因和誘因。

（4）嚴(yán)密監(jiān)測血壓，心率及心肌缺血情況，從入院開始就應(yīng)一?邊評估再灌注療法的必要性，一邊啟用冠心

病強(qiáng)化治療的ABCDE療法。

（5）待血壓降至安全水平后，再開始應(yīng)用抗血小板及抗凝藥，防止增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性。

（6）靜脈與口服抗高血壓藥物同步應(yīng)用，科學(xué)配伍，合理交替，平穩(wěn)過渡?？垢哐獕?、抗冠狀動脈痙攣及

降低心肌耗氧量抗缺血三管齊卜，提高治療效率。

有人擔(dān)心“靜脈與口服藥物同時(shí)應(yīng)用，會產(chǎn)生藥物的疊加作用”，故在使用靜脈藥物開始“滴定”治療時(shí)，

不合用任何口服藥物，因而不能盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效，在靜滴與口服藥物過渡之間，存在著缺口，使療效大起大

落、甚至反復(fù)無常。

（7）病情平穩(wěn)后，進(jìn)一步規(guī)范用藥，配合非藥物療法，有效進(jìn)行心血管病二級預(yù)防，使患者延長壽命，提高

生活質(zhì)量。

（8）急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，以盡快達(dá)標(biāo)；慢性病選用半衰期長的藥物，能平穩(wěn)保持有效血藥濃度

和臨慶療效，并增加病人長期服藥的順從性。譬如，急性冠狀動脈綜合征的患者，在早期存在心肌缺血時(shí)，推薦

使用半衰期較短的硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，從15?20微克/分鐘起始，每5?10分鐘增加5?10微克/分鐘，直至合適

劑量，可盡快控制病情，故此被稱為痛定療法（titration）o否則，若使用半衰期長的藥物，一方面起效與消除均

慢，不宜快捷調(diào)藥至達(dá)標(biāo)；另一方面如果出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，不能通過停藥而及時(shí)糾正之。

（9）對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期長于12小時(shí)以上

的藥物，每口一次，且可增加治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值大于50%的抗高血壓長效藥，以

保持療效平穩(wěn)。

（10）半衰期短的藥物靜脈滴定的同時(shí)，要口服半衰期較長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。譬如，急性左心衰

或高血壓急癥，需要半衰期極短的硝普鈉靜點(diǎn)，即從15—20微克/分種開始，每5~10分鐘遞增5~10微克，直

至合適的劑量。同時(shí)在保持血壓、心率等生命體征平穩(wěn)的前提下，可口服ACEI、利尿劑等擴(kuò)血管、減輕心臟負(fù)

荷的藥物。待2~3天后，這些口服藥物濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，才可考慮遞減硝普鈉，這樣能使治療平穩(wěn)，不留缺口。

若在用藥過程中，血壓下降時(shí)，一邊找原因（如血容量不足，酸中毒等），并及時(shí)糾正；同時(shí)適當(dāng)下調(diào)靜點(diǎn)硝普

鈉的劑量，便可很快使病情平穩(wěn)。因此，為避免血藥濃度波動不平穩(wěn)或者劑量與病情變化不匹配，需滴定的靜脈

用藥最好不用半衰期較長的藥物。有些急性病，在最初住院期，為便于盡快調(diào)整至合適的劑量，也可先用半衰期

較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。

（II）臨床用藥中，不但要以藥代學(xué)，而且要以藥效學(xué)變化規(guī)律為參考，個(gè)性化選藥，動態(tài)化調(diào)整。譬如，

高血區(qū)患者大多數(shù)具有兩個(gè)血壓高嶺，即出現(xiàn)在早晨6~10點(diǎn)鐘和下午2?5點(diǎn)鐘其間。所以，長效藥每日一次者

最好在早晨服用，經(jīng)5~7個(gè)半衰期后估計(jì)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)，監(jiān)測晨起時(shí)服藥前或全天的血壓變化情況。若未

能在全天保持平穩(wěn)的降壓療效，可考慮換用更長效、更適應(yīng)的其他降壓藥物，或合理增加用藥次數(shù)。也可再合用

一個(gè)每日兩次的用藥，并且摸索調(diào)定個(gè)性化的合理用藥時(shí)間。

選擇個(gè)性化服藥時(shí)間，更適合于那些臨床指標(biāo)變化特殊的患者，例如某些心絞痛患者，在某個(gè)特定的時(shí)間段

中發(fā)病較多，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間，合理提前給藥。

六、調(diào)整用藥不及時(shí)

病例摘要

患者男性,68歲，陳舊性前壁心肌梗死10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡

沫痰兩小時(shí)。1月來平時(shí)每次快走時(shí)出現(xiàn)氣短、咳嗽，休息后可緩解。兩小時(shí)來，勞

累后氣促、大汗。有高血壓病史20余年，最高180/110毫米汞柱，否認(rèn)糖尿病及慢

支等病史。吸煙20年，已戒10年。

體檢：血壓170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促,40次/分。聽診兩肺

滿布水泡音。心電圖顯示前壁心肌梗死（OMD；急診X線胸片：兩肺重度淤血；

血氧分壓（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分壓（PCO2）35毫米汞柱，血氧飽和度

93%,pH值75血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）增高（3.4亳摩

爾/升）；甘油三酯（TG）基本正常（1.7亳摩爾/升）；高密度脂蛋白膽固醇

（HDL-C）略低（0?91毫摩爾/升）。前幾天的心超顯示：心尖部室壁瘤，左室射血

分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（40%,正常250%）。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫；高血壓3

級，極高?；颊?；血脂異常。

本院治療

（1）入院后搶救：立即酒精吸氧、嗎啡5毫克皮下注射；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血

管：速尿40毫克靜注，西地蘭0.4毫克靜注，靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始，每

5?10分鐘增加5?10微克，直至達(dá)到80微克/分鐘?；颊哐獕涸谟盟巸尚r(shí)后降至

140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸3（）次/分。但是1小時(shí)后呼吸困難加重，

呼吸45次/分，心率130次/分，血壓漸降至90/56毫米汞柱，急查血?dú)釶O258毫米

汞柱,PCO230毫米汞柱，血氧飽和度80%加11值7.45；加大吸氧流量及濃度，同時(shí)

靜滴多巴胺10微克/千克/分鐘后仍無好轉(zhuǎn)。

（2）同時(shí)口服藥物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚

一次；繼用美托洛爾12.5毫克，每天兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，每天兩次；消

心痛15毫克，每天四次；卡托普利（開搏通）12.5毫克，每天兩次；速尿40毫克，隔

日一次；氫氯嘎嗪50毫克，隔日一次，氯化鉀緩釋片1?0,每天三次；螺內(nèi)酯20毫

克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。

（3）考慮到患者心衰肺水腫合并呼衰、呼堿代酸，影響了血液動力學(xué)。故主要

治療調(diào)整：面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、靜注氨

茶堿0?25克，分次注射5%碳酸氫鈉200毫升。半小時(shí)后患者氣短明顯減輕，血液

動力學(xué)參數(shù)漸改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血壓110/70毫米汞柱，血?dú)?/p>

PO298毫米汞柱,PCO240毫米汞柱，血氧飽和度100%,pH值7.40o三日后將靜脈

藥漸減至停用；口服調(diào)藥兩周后，病情平穩(wěn)出院。

（4）4月后門診PET顯像示：前壁OMI存活心肌較少（〈5%）。冠狀動脈

造影檢查發(fā)現(xiàn)：左前降支（LAD）中段85%左右的狹窄，未放置支架；右冠狀動脈

（RCA）近端70%狹窄，放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級預(yù)防藥物

治療。其中，將美托洛爾改為比索洛爾（康欣）5亳克，每天一次，將卡托普利改為

福新普利（蒙諾）10毫克，每天一次，將地高辛減量至0.125毫克，隔日一次。仍保

持血壓110/70毫米汞柱、心率60次/分左右。

（5）12周后患者病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動核素心肌顯像,OMI前壁呈壞

死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。

血脂：LDL?C已經(jīng)正常（2.05毫摩爾/升），HDL-C也升高（1.03毫摩爾/升）。心

超顯示LVEF增至50%。

病例分析與點(diǎn)評

（1）從本例看出，治療決策首先應(yīng)該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整；若主

要矛盾轉(zhuǎn)化，其主要治療也需要及時(shí)調(diào)整，否則療效不佳，甚至?xí)斐蓢?yán)重不良后

果。當(dāng)患者因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，同時(shí)可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的低氧血癥（譬如動脈

血氧分壓小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻導(dǎo)管或面罩吸氧療效不佳時(shí)，并且

嚴(yán)重缺氧還可能導(dǎo)致血壓降低、血液動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。此時(shí)迅速糾正低氧血癥成

為主要矛盾，需要及時(shí)合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。

然而，在實(shí)際工作中，往往在幾個(gè)環(huán)節(jié)上銜接不好。某些人擔(dān)心“人工輔助呼

吸可能會增加胸腔內(nèi)壓力、繼而影響心輸出量”，故未及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會造

成低氧血癥進(jìn)行性惡化，從而錯失良機(jī)。

（2）為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室

輔助循環(huán)裝置等。如同時(shí)合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，即合理地一邊補(bǔ)液、一邊

利尿，減輕心臟負(fù)荷。若上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動態(tài)、及時(shí)調(diào)整到位，會錯過寶貴

治療機(jī)會。

（3）在臨床上出現(xiàn)治療矛盾時(shí)，上述問題更顯突出。譬如，急性心肌梗死伴心

源性休克時(shí)，若無導(dǎo)管介入PCI條件，應(yīng)該爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過低

時(shí)溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動脈內(nèi)，故此時(shí)首先應(yīng)該使用大量的多巴胺和/或間

羥胺將平均動脈壓升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若

雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時(shí)因梗死面積過大，仍可存在著較頑固

的心力衰竭。

（4）當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可以考慮重點(diǎn)調(diào)整口服藥物，逐漸

增量至目標(biāo)水平，個(gè)性化摸索一個(gè)長期維持用藥的方案。同時(shí)漸減靜脈用藥，直至

停用。上述這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動態(tài)化與個(gè)

性化的合理用藥思路。

（5）不穩(wěn)定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀

動脈缺血的“罪犯血管”RCA,并決定是否行PCL另一方面，通過PET顯像示

OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

（6）使血壓、心率、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕,

并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。高危病人，用他汀類藥物大幅度降低LDL-C,首先使

LDL?C達(dá)標(biāo)（＜2?05毫摩爾/升），其次使TG（＜1.7毫摩爾/升）和HDL?C

（＞1.03毫摩爾/升）全面達(dá)標(biāo)。

（7）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，

有效對抗心肌缺血，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧

量降低。然而，根據(jù)目前的國際指南，治療慢性心衰主要首選RAS拮抗劑

（ACEI/ARB）和B?受體阻滯劑兩大類藥物，后者只有比索洛爾、卡維地洛以及緩

釋的美托洛爾有循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)支持。

（8）輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改

善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB.B.受體阻滯劑。然而，在非

冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

（9）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥

物治療的同時(shí)，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈

搭橋術(shù)。

（10）應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，長期堅(jiān)持冠心病

二級預(yù)防。有針對性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的

個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥，協(xié)同配合，揚(yáng)長避短，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益。

七、缺乏動態(tài)個(gè)體化一用藥劑量的增減與病情變化欠匹.

病例摘要

患者男，65歲，陣發(fā)性胸痛5年，加重10天，持續(xù)胸痛伴氣短1小時(shí)。平時(shí)

在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油3?5分鐘后好轉(zhuǎn)。多次心電圖

（ECG）正常，半年前的心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性。

近10天來，患者胸痛發(fā)作次數(shù)增多，持續(xù)時(shí)間延長。1小時(shí)前，患者生氣后胸

痛劇烈，伴氣短、出汗、惡心及全身不適，先后含服兩次硝酸甘油仍未緩解，持續(xù)

胸痛1小時(shí)來就診?；颊哂形鼰熓?0年，已戒1年；有冠心病家族史；無出血性

疾病及其出血傾向病史。

以前使用的治療：阿司匹林100毫克，每天1次；硝苯地平緩釋片10毫克，

每天兩次；復(fù)方降壓片兩片，每天兩次；氨酰心安12.5毫克，每天1次；地高辛

0.25毫克，每天1次；速尿20毫克，每天1次；氯化鉀L0克，每天3次。以及曲

美他嗪，輔酶Q10,維生素E,XX降脂丸，XX腦心通，等等。

入院查體：血壓160/98毫米汞柱，心率92次/分.雙肺底可聞及中量濕羅音。胸

部X線示兩肺中下野肺淤血，心影增大。ECG示：V1~V.ST段弓背向上抬高。

急查血：距胸痛發(fā)作兩小時(shí)時(shí)生化全套大致正常。TC正常（4.8毫摩爾/

升）,TG升高（2.6毫摩爾/升），HDL?C略低（1.0毫摩爾/升），LDL?C偏高

（3.4毫摩爾/升）。

急診床旁超聲：左室前壁活動度明顯減弱，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低

（40%）o

本院診斷：冠心病，急性心肌梗死（廣泛前壁），急性左心功能不全（Killip2

級），高血壓，血脂異常（混合型），極高?；颊摺?/p>

本院治療及隨訪：（1）急診冠狀動脈造影顯示，冠狀動脈前降支（LAD）近段

100%堵塞，右冠脈主干（RCA）中段70%局限性狹窄，左冠脈回旋支.LCX）中段有一

節(jié)段性狹窄40%~50%。立即行PCL使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注（距發(fā)病2.5小

時(shí)）.放置支架1枚。

（2）阿司匹林300毫克，即刻嚼服，以后每次300毫克，每天1次。氯毗格

雷300亳克，即服，次日后每次75亳克，每天一次；卡托普.12.5亳克，每天3

次；雙氫克尿睡25毫克，每天1次；安體舒通20毫克，每天1次；氯化鉀緩釋片

1.0克，每天1次；倍他洛克25毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1

次。

同時(shí)采用硝普鈉靜滴72小時(shí)后漸減量至停用，從15微克/分鐘開始，每10分

鐘增加5微克/分鐘至50微克/分鐘.消心痛15毫克，每6小時(shí)1次。低分子肝素

（克賽）60毫克皮下注射，每12小時(shí)1次。

患者在發(fā)病后1周時(shí)，無胸痛等不適感覺.出院。當(dāng)時(shí)血壓130/70毫米汞柱，

心率60次/分，ECG：VI?V6T波倒置漸加深，血LDL-C正常（2.1毫摩爾/升），

TG140正常（1.58毫摩爾/升）o

發(fā)病4周時(shí)心臟超聲：左心室前壁動度減弱，心尖部運(yùn)動消失.LVEF升至

50%,檢查結(jié)果符合心梗、心功能不全和高血壓的改變。

在發(fā)病6周時(shí)，患者仍無明顯的不適感覺.血壓120/7.毫米汞柱，心率6.次/

分.ECG：胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。LDL?C正常（1.8毫摩爾/升）.TG正常（L7毫

摩爾/升）.HDL?C正常（1.16毫摩爾/升）。繼前治療，定期復(fù)查。

在發(fā)病6月時(shí)，患者有時(shí)心悸?血壓130/80毫米汞柱，心率8.次/分。ECG：

VI?V.T波倒置變淺。Holter檢查無心律失常。癥狀限制性平板運(yùn)動（+）：心電圖

II、IH、aVF導(dǎo)聯(lián)在Bmce2級時(shí)ST開始水平型下降0?1~0.2毫伏.持續(xù)4分鐘。考

慮RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)整用藥：倍他

樂克50毫克，每天兩次。

在發(fā)病12月時(shí)，平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性。血LDL?C正常（1.8毫摩爾/升），谷丙轉(zhuǎn)

氨酶（ALT.升高（82單位/升，正常0?40單位/升），因此將阿托伐他汀改為20毫

克，每晚1次；6周后ALT降至正常（40單位/升），LDL?C正常（2.1毫摩爾/

升），繼前治療。以后定期復(fù)查.長期堅(jiān)持上述二級預(yù)防用藥方案。

病例分析與點(diǎn)評

（1）因該患者為老年男性、廣泛前壁心肌梗死（AMI）,急性心功能不全，

高血壓，血脂異常（混合型），極高危患者，故首先爭分奪秒、盡快啟動再灌注療

法，首選PCI.其次靜脈溶栓。

(2)在距發(fā)病2.5小時(shí)經(jīng)急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多的心肌

獲救，從而縮小了梗死心肌的面積，有效保護(hù)了心臟功能。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就

是生命。

(3)對急性冠脈綜合征，再灌注后應(yīng)該加強(qiáng)抗栓療法，即低分子肝素抗凝，

雙重強(qiáng)化抗血小板治療：阿司匹林及氯毗格雷。但另一方面，也要避免出血等不良

反應(yīng)。

(4)還要同時(shí)對抗心肌缺血以及控制各種危險(xiǎn)因素，包括使血壓、血脂、血

糖、體重等達(dá)標(biāo)，以及圍繞戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動、心態(tài)平和等生活方式

改善盡量全面達(dá)標(biāo)。

(5)盡早用他汀類調(diào)脂藥，越高危患者，越應(yīng)強(qiáng)化治療。其中，調(diào)脂目標(biāo):血

LDL-C應(yīng)為1.8?2.1毫摩爾/升)；其次使TG?HDL?.全面達(dá)標(biāo)。

因該患者為高危患者，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂。阿托伐他汀既可大幅度降低

LDL-C,首先使LDL?C達(dá)標(biāo)，其次使TG和HDL?C全面達(dá)標(biāo)。必要時(shí)可考慮合

理配伍用藥，如他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)，調(diào)脂幅度較大、不良反

應(yīng)較小。

(6)減低心肌耗氧量：血壓＜120~130/70~80毫米汞柱，心率＜60次/分左右。

掌握B阻滯劑的個(gè)性化藥理特點(diǎn)及用法。使血壓、心率、血糖(＜6.1毫摩