患者病情評估制度

病人狀況評估系統(tǒng)

LC-012:患者狀況評估系統(tǒng)

一、住院患者在住院期間由合格的醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員對患者的

病情進(jìn)行評估。

二是通過詢問病史、體格檢查及相關(guān)輔助檢查，明確患者的病情嚴(yán)

重程度、心理生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從性、家庭支持、醫(yī)患溝通、

自理能力等。在此基礎(chǔ)上制定合適有效的治療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患

者安全。

三?；颊卟∏樵u估范圍為所有住院患者，特別是新入院患者，手術(shù)

患者、危重患者、住院時(shí)間230天的患者、15天內(nèi)再次住院的患者、

再次手術(shù)的患者。

四。對患者的評估應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成。

五、履行患者病情評估人員的職責(zé)。

(一)在科主任(護(hù)士長)的指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷和治療，

書寫醫(yī)囑和病歷。

(2)及時(shí)了解患者病情變化，根據(jù)病情變化和疾病診療進(jìn)程，及時(shí)評

估患者病情。

(3)在評估患者病情的過程中，應(yīng)采取有效措施保護(hù)患者的隱私。

(4)應(yīng)將評估結(jié)果告知患者或其委托人。如患者無法知曉或知曉，必

須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)應(yīng)取得其知情簽字。

(5)積極參加患者病情評估的專業(yè)教育和培訓(xùn)，掌握病情評估的專業(yè)

知識和技能，定期參加評估，不斷提高評估質(zhì)量。

六、醫(yī)生對病人病情的評估

(一)醫(yī)生對患者病情的評估主要是通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)

輔助檢查來進(jìn)行的。

(二)按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首診病程記錄、入院記錄等

病歷記錄。新入院患者也應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫患者病情評估表。

(3)接受手術(shù)(或介入診療)的患者，術(shù)前也應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度

進(jìn)行評估。

(4)患者入院后病情危重或危重，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師請示，

由科室組織復(fù)診。必要時(shí)申請全院會診進(jìn)行集體評審。

(5)對于住院230天、15天內(nèi)再次住院、再次手術(shù)的患者，主管醫(yī)

師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求對其病情進(jìn)行評估，重點(diǎn)評估長期住院、再次

住院、再次手術(shù)的原因。

(六)對患者不能進(jìn)行治療或正確評估后不能確認(rèn)治療效果的，應(yīng)及

時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在我院治療或轉(zhuǎn)院，并進(jìn)行必要的知情告知。

(7)出院患者出院前應(yīng)進(jìn)行評估，并填寫出院記錄。評估內(nèi)容包括:

患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪項(xiàng)目、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及未解

決問題等。

七、護(hù)理對病人病情的評估

(1)初步評估：

L主管護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初步評估并記錄。主要內(nèi)容

包括:①生理狀態(tài)；②心理學(xué)

LC-012:患者狀況評估系統(tǒng)

生效日期:2011年8月1日修訂日期:

狀態(tài)；③費(fèi)用支付和經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力;

⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；主治護(hù)理

人員及出院后的生活狀況。

2.鼓勵患者/家屬參與治療和護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的

教育和幫助，

(2)重新評估

1.護(hù)士至少每班評估并記錄處于危急狀態(tài)的患者、手術(shù)前一天、手

術(shù)后一天以及手術(shù)后三天內(nèi)的情況。主要內(nèi)容:①遵醫(yī)囑定期測量生命

體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受

力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；主治

治療依從性。

2.在下列情況下，應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行評估并記錄；評估的重點(diǎn)內(nèi)容

根據(jù)醫(yī)囑和病情確定。

①判斷患者對藥物、治療和護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢

查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。

Ao教育督導(dǎo)評估機(jī)制

(1)對于具備患者病情評估資質(zhì)的臨床醫(yī)生和其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員,

醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部每年組織1-2次患者病情評估培訓(xùn)和教育，提高評估質(zhì)

量。

(2)將本制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，與評先評

優(yōu)、職稱晉升、獎金發(fā)放掛鉤。

(3)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控室等職能部門對患者病情評估的開展情況

進(jìn)行不定期的監(jiān)督檢查，并將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)部門，

限期整改。

(四)對在評估患者病情過程中出現(xiàn)重大失誤并造成不良影響的，相

關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

LC-013:首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期：2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

第一，第一個(gè)醫(yī)生或科室是第一個(gè)醫(yī)生和第一個(gè)科室。首診去師負(fù)

責(zé)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)專業(yè)，并認(rèn)真書寫病歷。

二、首診醫(yī)生一定要詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，必要的輔助檢

查和治療，認(rèn)真記錄病歷。對確診的患者應(yīng)積極治療或提出治療意見；

對診斷不明確的患者要對癥治療，并及時(shí)找上級醫(yī)生或相關(guān)科室醫(yī)生會

診。

三、首診醫(yī)生下班前，應(yīng)將病人移交給接班醫(yī)生，將病人的病情和

注意事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對于急、危、重病人，首診醫(yī)師應(yīng)積極采取措施，負(fù)責(zé)實(shí)施搶

救。如果是非專業(yè)疾病或跨專業(yè)疾病，需要組織相關(guān)科室會診或報(bào)請醫(yī)

院主管部門組織會診。危重病人如需檢查住院，首診醫(yī)生應(yīng)陪同或安排

醫(yī)護(hù)人員陪同。

五、邀請會診科室醫(yī)生必須按時(shí)會診，執(zhí)行院內(nèi)會診制度。會診意

見必須書面向邀請科室醫(yī)生說明。

六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會診意見不一致時(shí)，必須分別征詢本科醫(yī)師意

見，直至本科主任。如雙方仍不能達(dá)成一致，首診醫(yī)生負(fù)責(zé)處理，并上

報(bào)醫(yī)療管理部或總值班員協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室搶救的危重患者，在未明確哪個(gè)科室負(fù)責(zé)

之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，各相關(guān)科室均應(yīng)執(zhí)行危重患者搶救制度,

協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開。各科室要相應(yīng)處理，及時(shí)做好病

歷。我院收入實(shí)行危重病人統(tǒng)籌管理制度。

八、首診醫(yī)生對需要緊急搶救的患者，必須先行搶救，同時(shí)，患者

陪同人員辦理掛號和交費(fèi)手續(xù)，不能因強(qiáng)調(diào)掛號、交費(fèi)等手續(xù)而延誤搶

救時(shí)機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重病人，在病人病情穩(wěn)定前，不宜轉(zhuǎn)院,

因醫(yī)院床位、設(shè)備和技術(shù)條件所限，副主任及以上醫(yī)師必須親自檢查病

情，并決定是否可以轉(zhuǎn)院。對于需要轉(zhuǎn)院且病情允許轉(zhuǎn)院的患者，責(zé)任

醫(yī)生（必要時(shí)由醫(yī)政管理科或總值班）必須先與接收醫(yī)院聯(lián)系，并做好病

情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送人員等記錄。

十、急診科嚴(yán)格限制“共管”形式的跨專業(yè)、跨專業(yè)患者的管理。

在預(yù)檢分診時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者主訴和病情程度區(qū)分主次，患者主要由一個(gè)

科室管理，其他科室以會診形式協(xié)助診治。如果無法分清主次，首診科

室全責(zé)，其他相關(guān)科室會診。

十一、凡在接診、診療、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定，

推諉病人的，要追究首診醫(yī)生、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

LC-014:三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動中，必須履行三級責(zé)任制，逐級請

示。三級責(zé)任制體現(xiàn)在急診、手術(shù)、搶救、查房、值班、問題解決、醫(yī)

療文書書寫、質(zhì)量管理等方面。即主治醫(yī)師負(fù)責(zé)住院醫(yī)師的診斷和治療,

副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師負(fù)責(zé)主治醫(yī)師的診斷和治療。

二、副主任、主任醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療質(zhì)量,

對下級醫(yī)師進(jìn)行具體指導(dǎo)，解決疑難病例，審核新入院和危重病人的診

療方案，決定大手術(shù)和特殊檢查治療，組織危重病人搶救，檢查醫(yī)療，

聽取診療意見，改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)和科研，完成醫(yī)院交辦

的相關(guān)工作。

三、主治醫(yī)師在副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科患者的

診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作。具體來說，本科患者定期進(jìn)行系統(tǒng)查房，

重點(diǎn)對新入院患者、急危重癥、診斷不清、治療效果不佳的病例進(jìn)行檢

查討論，聽取醫(yī)療報(bào)告，聽取患者意見，修改病歷，應(yīng)邀參加會診，決

定出院計(jì)一劃，檢查醫(yī)療護(hù)理工作，制定持續(xù)改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)

量，開展教學(xué)和授課。

四。住院醫(yī)師在主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病人

的診斷和治療，認(rèn)真執(zhí)行查房制度，及時(shí)接手新病人，按時(shí)完成住院記

錄，制定初步的診療方案，咨詢上級醫(yī)師，接受上級醫(yī)師的指導(dǎo)，落實(shí)

各項(xiàng)診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑的執(zhí)行，分析各種檢查報(bào)告，觀察治療病情變

化，如實(shí)記錄病程記錄，積極征求病人意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時(shí)

負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)、見習(xí)和進(jìn)修醫(yī)師的工作，完成科室交給的教學(xué)、科研任

務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。

五、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師報(bào)告，并聽從

上級醫(yī)師的指導(dǎo)。上級醫(yī)生有責(zé)任詢問下級醫(yī)生的工作情況，給下級醫(yī)

生下命令，形成完整的診療體系。

六、下級醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，如果下級醫(yī)師沒有請示上

級醫(yī)師，主觀臆斷，對患者做出不正確的診斷和治療，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé);

下級醫(yī)師向上一級醫(yī)師報(bào)告，上級醫(yī)師推諉、拒絕或者不親自對患者進(jìn)

行檢查就提出不切實(shí)際的治療意見，造成不良后果的，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé);

下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指令，擅自改變或延誤診療，甚至造成不良

后果的，由下級醫(yī)師負(fù)責(zé)。

七、下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持有不同意見的，仍應(yīng)執(zhí)行上

級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師討論處理意見。

LC-015:查房系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

一、主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周巡視一到兩次。由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師

及相關(guān)人員參加，重點(diǎn)審查和決定急、重、疑難病人和新入院病人的診

療方案；決定重大手術(shù)和特殊檢查及治療；決定邀請?jiān)和鈺\；檢查醫(yī)

囑、病歷等醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例，對住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)

師進(jìn)行“三基”掌握情況考核，并開展必要的教學(xué)工作；分析病例，講

解重點(diǎn)疾病新進(jìn)展，聽取醫(yī)生護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理的意見。

二、主治醫(yī)師

每天查房一次，住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生都要參加。對分管患

者進(jìn)行了系統(tǒng)查房，包括：系統(tǒng)了解分管住院患者病情變化，進(jìn)行全面

體檢，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，特別關(guān)注新入院患者、手術(shù)前后

患者、危重患者、診斷不清、治療效果差的患者；指導(dǎo)住院醫(yī)師和其他

主治醫(yī)師分析和計(jì)劃診斷和治療.；決定普通外科手術(shù)和必要的檢查和治

療；決定出院、轉(zhuǎn)專業(yè)、會診；有計(jì)劃地檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量

和醫(yī)囑，糾正錯誤和不準(zhǔn)確的記錄；傾聽患者對醫(yī)護(hù)人員的意見。

第三，居民

每天早上和下午至少巡視一次。對危重、疑難、待診、新入院、術(shù)

后病人進(jìn)行系統(tǒng)巡視，檢查分管病人的整體情況；隨時(shí)觀察病情變化，

及時(shí)治療，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請上級醫(yī)生檢查病人；積極向上級醫(yī)師報(bào)

告患者的病情、診斷和治療情況；查看檢測報(bào)告，分析檢測結(jié)果，提出

進(jìn)一步檢查和處理意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；寫出特殊檢查的醫(yī)囑

和第二天早上的臨時(shí)醫(yī)囑；了解病人的飲食，詢問他們對治療，護(hù)理和

生活的意見。

四、對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)治療，必

要時(shí)請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師對患者進(jìn)行臨時(shí)檢查。

五、上級醫(yī)師查房時(shí)，下級醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資

料等檢查報(bào)告和所需的檢查設(shè)備。接受治療的住院醫(yī)師應(yīng)報(bào)告簡要病歷、

現(xiàn)狀并提出需要解決的問題?；蛑髦吾t(yī)師可根據(jù)情況進(jìn)行必要的檢查和

病情分析，并作出明確指示。每次查房后，應(yīng)將查房情況、患者生命體

征、主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征、對下一步工

作的分析和建議及時(shí)記錄在病程記錄中，并由上級醫(yī)師簽字。

不及物動詞假期查房：假期期間病房應(yīng)配備工作人員。每個(gè)醫(yī)療組每

天至少保證一名住院醫(yī)師以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天查房，

注意危重病人的變化，及時(shí)與上級醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時(shí)，各級人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)生在患者右側(cè)，以便查

體；主管醫(yī)生（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)生對面，

醫(yī)囑記錄員位于查房醫(yī)生外面，其他人圍著床站著。每個(gè)

LC—015:查房系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:20H年7月8日

一級醫(yī)師要站直，千萬不能靠著。

八、查房要嚴(yán)肅，所有參與人員都要關(guān)掉手機(jī)或關(guān)機(jī)，任何人不得

互相交頭接耳或搞小動作，保證查房的嚴(yán)肅性和質(zhì)量。病房要按年資或

職稱依次進(jìn)出，保證查房順序。

九、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)定期有計(jì)劃、有目的地參加各

科查房，檢查和了解患者的治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解

決，做好查房和完善反饋記錄。

LC—016:醫(yī)療訂單系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:20H年7月8日

一、開具和執(zhí)行醫(yī)囑的，必須是在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和實(shí)習(xí)護(hù)士,

其他人員不得開具和執(zhí)行醫(yī)囑。

二、醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁在醫(yī)囑下給患者看病。

三、主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）每天上午對新入院患者進(jìn)行體檢或查房

后，應(yīng)對新入院患者或主管患者開具或更改醫(yī)囑（包括長期醫(yī)囑或臨時(shí)

醫(yī)囑）。

四。長期醫(yī)囑內(nèi)容及順序：護(hù)理常規(guī)類別、護(hù)理級別、是否危重、飲

食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等。，

并且醫(yī)生檢查后簽字無誤。

5.長期備用醫(yī)囑:常用于術(shù)后持續(xù)疼痛或癌癥晚期患者。必要時(shí)使用,

有效時(shí)間24小時(shí)以上。醫(yī)生注明停止時(shí)間無效。

六、醫(yī)囑用藍(lán)黑墨水（或簽字筆）書寫，字跡應(yīng)清晰工整，注明床號、

患者姓名、醫(yī)囑及時(shí)間，或執(zhí)行電子醫(yī)囑，必須簽署全名。

七、醫(yī)囑可以用漢字、拉丁文或英文書寫，后兩者限于國際縮寫，

如tid（一日三次）、q4h（每4小時(shí)一次）、ini（肌肉注射）、iv（靜脈注射）

等。

八、藥品應(yīng)寫全稱，不得縮寫，不得寫化學(xué)式如AL（0H）3、FeS04,

要注明劑量、濃度、用法，對于不注明劑量的藥品，應(yīng)寫明xx片、XX

丸、xxmlo

九、醫(yī)囑應(yīng)認(rèn)真審核，然后交由護(hù)理人員執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)

囑，對有疑問的醫(yī)囑在執(zhí)行前進(jìn)行核對；非搶救病人時(shí)，不得執(zhí)行口頭

醫(yī)囑。在搶救和手術(shù)中，如需下達(dá)口頭醫(yī)囑，應(yīng)由主治醫(yī)師下達(dá)，由護(hù)

士復(fù)述，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。事后，主治醫(yī)師一定要及時(shí)補(bǔ)單。

十、醫(yī)囑含有兩種或兩種以上藥物，如需停用其中一種，應(yīng)完全停

用并重新開具醫(yī)囑，變更前應(yīng)停用原醫(yī)囑。

十一、醫(yī)囑不能涂改，如需更改或撤銷，應(yīng)以紅筆書寫“取消”字

樣并簽字。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)明確告知護(hù)士。醫(yī)生的建議應(yīng)該按時(shí)執(zhí)行。

十二、開具、執(zhí)行和停用醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

13.護(hù)士每班應(yīng)核對醫(yī)囑，夜班應(yīng)核對醫(yī)囑。將醫(yī)囑復(fù)印整理后，由

另一人核對后方可執(zhí)行。任何需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑都應(yīng)明確,

并在護(hù)士值班記錄上注明。

十四、手術(shù)和分娩后停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重新開具醫(yī)囑。

15.一般情況下，沒有醫(yī)囑，護(hù)士是不允許給病人對癥治療的。但在

緊急搶救危重病人時(shí)，如果醫(yī)生不在場，護(hù)士可臨時(shí)對病情給予必要的

治療，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向主治醫(yī)生報(bào)告。

十六、由病房護(hù)士長組織每周檢查一次醫(yī)囑。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等相

關(guān)職能部門不定期對常規(guī)醫(yī)囑簽發(fā)和執(zhí)行忖間的一致性、方式、簽名和

病歷進(jìn)行監(jiān)督，提出改進(jìn)建議，確保醫(yī)囑質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

LC—017:處方系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

一、醫(yī)院醫(yī)生和藥師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《處方管理辦法》。

二。處方是經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱“醫(yī)師”）在

診療活動中為患者開具的，由藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對的醫(yī)療文

書，作為開具藥品的憑證。

三、處方藥必須按照醫(yī)生處方銷售、調(diào)配和使用。醫(yī)生和藥學(xué)專業(yè)

人員在調(diào)配處方時(shí)應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，并注意保護(hù)患者的

隱私權(quán)。

四。在“山東大學(xué)第二醫(yī)院”注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可依法在我院取得相

應(yīng)的處方權(quán)。我院有處方權(quán)的醫(yī)生在開處方前必須在醫(yī)務(wù)處、藥劑科、

病案室、信息中心簽字留樣備案。

在我院注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，必須由有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)

師簽字。

我院未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)生、研究生、進(jìn)修生開具的處方，須

經(jīng)我院有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字后方能生效。

醫(yī)師被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)、脫產(chǎn)培訓(xùn)或者執(zhí)業(yè)證書被注銷、吊銷后，其

處方權(quán)被取消。

五、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健的需要，按照診療規(guī)范，在藥

品說明書中說明藥品的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反

應(yīng)和注意事項(xiàng)等。開處方。

開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品的處方，

必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。

六、處方有效期為簽發(fā)之日，特殊情況需要延長有效期的，由處方

醫(yī)師注明有效期，但有效期不得超過3天。

七。處方格式由三部分組成：

(1)前言：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、處方號、費(fèi)用類別、患者姓名、性別、

年齡、門診或住院病歷號、科室或病房及床號、臨床診斷、簽發(fā)日期

等。，并可添加有特殊要求的項(xiàng)目。麻醉藥品和第一類精神藥品的處方

還應(yīng)當(dāng)包括患者識別號、經(jīng)辦人姓名和識別號。

(2)正文:用Rp或R(拉丁文處方“請服用”的縮寫)標(biāo)記，按藥品名

稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量列出。

(3)附言：醫(yī)生簽名、藥品數(shù)量、審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專

業(yè)人員簽名。

(4)急診處方應(yīng)在右上角加蓋“急”字。

八、處方由醫(yī)院按照規(guī)定的格式印制。麻醉處方、急診處方、兒科

處方和普通處方的打印紙應(yīng)分別為淺紅色、淺黃色、淺綠色和白色。并

在處方右上角用文字注明。

九、處方書寫必須符合以下規(guī)定：

(1)處方中記載的患者一般事項(xiàng)應(yīng)清晰完整，并與病歷相符。

⑵每張?zhí)幏较抟幻颊哂盟帯?/p>

⑶處方一般用鋼筆或藍(lán)色或藍(lán)黑色碳素墨水筆書寫，字跡清晰，不

得涂改。如果有修改，那一定是

LC—017:處方系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月8日

在修改書上簽名，并注明修改日期。

（4）處方應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文或者英文名稱。不允許自行編制藥品簡

稱或代號。藥品的名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確規(guī)范，不得

使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等模糊用語。

（五）年齡必須夠現(xiàn)實(shí)年齡，嬰幼兒寫日、月。必要時(shí)，嬰幼兒應(yīng)標(biāo)

明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開藥。

（6）西藥和中成藥的處方，每種藥必須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^

五種藥品。

（七）中藥方劑可以按君、臣、佐、使的順序書寫；配藥和煎藥的特

殊要求應(yīng)在藥品背面和頂部注明，并加括號，如布裹、先煎、后放；對

藥品的產(chǎn)地和加工有特殊要求的，應(yīng)寫在藥品名稱前。

（八）劑量:一般應(yīng)按藥品說明書中的常用劑量使用。特殊情況需超劑

量使用的，應(yīng)注明原因并重新簽名。

（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)生除特殊情況外，必須

注明臨床診斷。

(10)處方開出后的空白處應(yīng)劃一條斜線，表示處方開完。

(11)處方醫(yī)師的簽名樣式必須與醫(yī)務(wù)處、藥劑科留存?zhèn)洳榈臉颖疽?/p>

致，不得隨意更改，否則應(yīng)重新登記樣本備案。

(12)電子處方應(yīng)嚴(yán)格按照我院cpoe的要求填寫。

十、藥品名稱以中華人民共和國藥典或中國藥典委員會公布的藥品

通用名或國家批準(zhǔn)的專利藥品名稱為準(zhǔn)。如果沒有裝載，可以使用通用

名或商品名。藥品名稱的縮寫或簡稱必須用中文書寫。中成藥和醫(yī)院制

劑的名稱應(yīng)與官方批準(zhǔn)的名稱一致。

十一、藥品劑量和數(shù)量應(yīng)當(dāng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)使用公制單

位：重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)和納克(ng)為單位；以體積升

(L)和毫升(ml)表示；國際單位(IU),單位(U)計(jì)算。片劑、丸劑、膠囊

劑、顆粒劑分別在片劑、丸劑、顆粒劑、袋中；溶液作為樹枝或瓶子；

軟膏和乳膏在樹枝和盒子里；注射劑以支、瓶為單位服用，并注明含量;

以飲片或付為單位。

十二、處方一般不得超過7天用量；急診處方不得超過3天用量；

對于一些慢性病、老年病或特殊情況，可適當(dāng)延長處方劑量，但醫(yī)生必

須注明原因。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和放射性藥品的處

方劑量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)保留病歷。

13.醫(yī)生使用電腦開具處方后，藥房人員需要打印紙質(zhì)處方，紙質(zhì)處

方的格式與手寫處方一致，處方只有醫(yī)生簽字才有效。發(fā)放藥品時(shí)，一

定要核對打印好的處方并發(fā)送到藥品處，并保留打印好的處方備查。

十四。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)劑處方藥:認(rèn)真審核處方,

準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，包裝；向患者發(fā)放處方藥時(shí),

應(yīng)向患者提供用藥說明和指導(dǎo)。

十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員必須憑醫(yī)生處方調(diào)劑藥品，無醫(yī)生處方不

得調(diào)劑。

LC—015:處方系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:20H年7月8日

十六、具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員可以從事處方調(diào)劑、調(diào)配工作。

非藥學(xué)專業(yè)人員不得從事處方調(diào)配工作。具有藥師以上專業(yè)技術(shù)資格的

人員負(fù)責(zé)處方審核、評價(jià)、驗(yàn)證、調(diào)劑和安全用藥指導(dǎo)。藥師從事處方

調(diào)配；因工作需要，經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，也可以承擔(dān)相應(yīng)的藥品調(diào)劑工

作。藥學(xué)專業(yè)人員的簽名式樣應(yīng)保存在醫(yī)務(wù)部和藥劑科備查。藥學(xué)專業(yè)

人員調(diào)離我院后，其處方調(diào)配權(quán)被取消。

十七、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)認(rèn)真核對處方前言、正文和后記的書寫

是否清晰完整，并確認(rèn)處方的合法性。

十八、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)審查處方藥物的適宜性。包括以下內(nèi)容：

(1)對于必須進(jìn)行皮試的藥物，處方者是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果判斷;

(二)處方藥與臨床診斷的一致性；

(3)劑量和用法；

(4)劑型和給藥途徑；

(5)是否存在重復(fù)給藥；

(6)是否存在潛在的臨床藥物相互作用和配伍禁忌。

19、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在處方審核后，認(rèn)為存在藥品安全問題，應(yīng)

告知處方醫(yī)師，要求其確認(rèn)或重新開具處方，并將其記錄在《處方調(diào)配

問題專用記錄單》上，經(jīng)辦藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)簽字，并注明時(shí)間。藥

學(xué)專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)藥物濫用和用藥錯誤，應(yīng)拒絕調(diào)整并及時(shí)告知處方醫(yī)師,

但不得擅自更換或調(diào)配替代藥品。對于存在嚴(yán)重藥物濫用和用藥錯誤的

處方，藥學(xué)專業(yè)人員應(yīng)按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

二十、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)配處方時(shí)必須“四查十對”。調(diào)查處理

對象、姓名、年齡；檢查藥品，核對藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量和標(biāo)簽；

檢查配伍禁忌、藥物性質(zhì)、用法用量；檢查臨床診斷用藥的合理性。開

具的藥品應(yīng)注明患者姓名和藥品名稱、用法用量。

藥品發(fā)放時(shí)，應(yīng)根據(jù)說明書或處方給患者或其家屬相應(yīng)的用藥說明

和指導(dǎo)，包括每種藥物的用法、用量和注意事項(xiàng)。

二十一、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽字。

二十二、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對于處方不規(guī)范或不能確定處方合法性

的，不得調(diào)劑。

二十三、處方由藥劑科妥善保管。普通處方、急診處方、兒科處方

保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、戒毒藥品保存2年，麻醉藥品

保存3年。處方保存期屆滿后，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)并登記備案后，方可

銷毀。

二十四、除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品和解毒藥品外，

醫(yī)院不得限制醫(yī)務(wù)人員憑處方向其他醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售

企業(yè)購買藥品。

二十五、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格和資歷。

LC-018:咨詢系統(tǒng)

生效日期：2009年12月9日修訂日期:2011年5月11日

一、會診包括院內(nèi)會診和院間會診。

二、院內(nèi)會診

（1）院內(nèi)會診包括常規(guī)會診、大會診和緊急會診。

（二）有下列情況之一者，應(yīng)及時(shí)申請會診:疑難、危重病例需要有關(guān)

部門協(xié)助診治的；危重病人需要及時(shí)搶救；大手術(shù)前，病情復(fù)雜，涉及

多學(xué)科知識，需要協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；患有專業(yè)基礎(chǔ)疾病入

院治療后，診斷為其他專業(yè)病癥或并發(fā)癥；或者患者家屬有會診要求，

需要變更重大治療等。在下列情況下，必須向醫(yī)務(wù)處申請組織院內(nèi)大型

會診：

L臨床診斷困難（一般入院后3天以上不能確診）或療效不理想的疑

難危重病例；

2.邀請?jiān)和鈱＜視\或院內(nèi)多科室會診（3個(gè)以上專業(yè)）的病例；

3.有嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；

4.已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或者可能發(fā)生糾紛的案件。

（3）院內(nèi)會診管理實(shí)行科主任或醫(yī)療組長負(fù)責(zé)制，要保證隨時(shí)能找到

會診人員。常規(guī)會診，會診醫(yī)師應(yīng)為主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師3年

以上；院內(nèi)會診，會診醫(yī)師應(yīng)為主任（副主任）醫(yī)師；被點(diǎn)名的咨詢者應(yīng)

及時(shí)參加咨詢，不得安排其他人代替。應(yīng)邀參加二次會診的，應(yīng)聘任主

任醫(yī)師和副主任醫(yī)師；急診會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，

上級醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)或到達(dá)現(xiàn)場處理。

（4）常規(guī)會診由主管醫(yī)師提出，醫(yī)療組長同意后方可實(shí)施。

（5）組織院內(nèi)大會診時(shí)，申請會診的科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科提交

《院內(nèi)大會診申請表》（急診會診除外），并指定會診主持人（主持人必

須是副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請確定會診專家后，將會診專家名

單反饋給申請部門，申請部門提前將《醫(yī)院會診申請表》送達(dá)所有受邀

專家，以便受邀專家了解病情。組織會診部門提前做好會診準(zhǔn)備；被邀

請的咨詢專家必須按時(shí)到達(dá)咨詢地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成咨詢工作。

（六）邀請會診前，應(yīng)將患者資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會診記錄單”，

并將“會診通知”及時(shí)送達(dá)邀請科室。被邀請部門應(yīng)安排專人接待，并

及時(shí)通知顧問。

（七）例行會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；急診會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)

場；院內(nèi)會診應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。打電話咨詢，根據(jù)被邀請部門的時(shí)

間盡量早到。

（八）應(yīng)邀參加會診的醫(yī)生應(yīng)本著對患者負(fù)責(zé)的認(rèn)真態(tài)度，全力配合,

認(rèn)真檢查診斷，積極提供有助于診斷和治療的意見和建議，并在會診表

上做好詳細(xì)記錄。

（9）會診時(shí)，申請科室應(yīng)主動介紹病情，必須由同級醫(yī)師陪同會診。

會診醫(yī)師應(yīng)按常規(guī)對患者進(jìn)行檢查，按規(guī)定寫出會診意見，并注明完成

會診的具體時(shí)間。會診結(jié)束后，應(yīng)將會診意見及實(shí)施情況詳細(xì)記錄在病

程記錄中。

LC-018:咨詢系統(tǒng)

生效日期:2009年12月9日修訂日期:2011年5月11日

（十）根據(jù)會診科室的病情，直接申請高級醫(yī)師會診或召集醫(yī)師會診。

邀請科室必須有合格的醫(yī)生提出申請，邀請會診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請

會診科室的要求派出相應(yīng)的醫(yī)生參加會診。

（11）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會診，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安排符合本制度規(guī)

定的人員參加會診。醫(yī)院將院內(nèi)會診制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理

體系，與科室獎金、科主任津貼掛鉤。

1.各科室有義務(wù)互相監(jiān)督院內(nèi)會診的實(shí)施，違反此制度的科室及相

關(guān)人員需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

2.醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)每月底對全院會診的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查總結(jié)。對不具

備會診資格，不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會診，不安排同等資質(zhì)人員陪同會診,

參加院內(nèi)大會診的，每次扣責(zé)任人50元，處罰科主任月津貼的25%。科

室醫(yī)療質(zhì)量檢查評分將為3分，并對醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)批評。無故不參加醫(yī)

院會診者，每次處罰責(zé)任人100元，處罰科室主任每月50%津貼，科室

醫(yī)療質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)扣6分，醫(yī)院通報(bào)批評。

3.因延遲會診引發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照山東大學(xué)第二醫(yī)院《醫(yī)療糾紛

（事故）預(yù)防、預(yù)警與處理?xiàng)l例》處理。

二、院際會診

（一）邀請?jiān)和鈱＜視\

如遇本院無法解決的疑難病例，或因本院無相應(yīng)學(xué)科而無法解決診

療，或患者及家屬要求院外會診，可邀請?jiān)和鈱＜視\。行政部應(yīng)向患

者說明會診費(fèi)用，在征得患者（或家屬）同意并簽字后，填寫會診邀請函,

內(nèi)容包括患者病歷摘要、擬邀請的醫(yī)生或?qū)？?、職稱、會診目的、時(shí)間

及費(fèi)用、交通方式等。經(jīng)科主任簽字后，醫(yī)務(wù)科聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院進(jìn)行會診,

會診由申請科主任主持，并安排陪同會診。必要時(shí)，主管院長和醫(yī)務(wù)部

主任參加。

（2）受邀外出咨詢

1.外院擬邀請我院醫(yī)生會診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會診邀請

函（或傳真）。醫(yī)務(wù)科收到邀請函（或傳真）后，應(yīng)及時(shí)與擬邀請的科主任

聯(lián)系，由科主任在不影響科室正常工作的前提下合理安排，填寫《山東

大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)師外出會診登記表》，經(jīng)科主任簽字后，到醫(yī)務(wù)科備案。

2.外院直接聯(lián)系本院醫(yī)生咨詢時(shí)丁被邀請的醫(yī)生應(yīng)主動通知聯(lián)系人

聯(lián)系醫(yī)務(wù)科。

3.采用電話或電子郵件方式發(fā)出緊急會診邀請的，應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束

后2個(gè)工作日內(nèi)完成書面手續(xù)。

4.如節(jié)假日、夜間外出會診，應(yīng)報(bào)院內(nèi)總值班人員批準(zhǔn)并登記。特

殊情況下，醫(yī)務(wù)處可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。

5.專業(yè)科主任或分管工作的副主任外出會診時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任和分

管院長批準(zhǔn)后方可外出。

LC-018:咨詢系統(tǒng)

生效日期:2009年12月9日修訂日期:2011年5月11日

6.如果醫(yī)生發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備設(shè)施不適合患者的治療,

或者難以保證會診質(zhì)量和安全，應(yīng)當(dāng)建議患者轉(zhuǎn)往其他具備治療條件的

醫(yī)院。

7.會診結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)在回院后2個(gè)工作日內(nèi)將出診情況向科主任

報(bào)告，并將《山東大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)生出診登記表》送醫(yī)務(wù)處。

8.醫(yī)師在會診過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)健康管理法律、法規(guī)、規(guī)章、

診療規(guī)范和常規(guī)。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處

理?xiàng)l例》進(jìn)行處理，必要時(shí)我院給予協(xié)助。

9.醫(yī)技科室會診:邀請本院專家對其他醫(yī)院的檢查標(biāo)本、放射圖片、

病理標(biāo)本進(jìn)行會診時(shí)，各科室填寫山東大學(xué)第二醫(yī)院書面會診費(fèi)用憑證,

經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后，在財(cái)務(wù)部門按規(guī)定支付費(fèi)用。

10.會診費(fèi)用：會診所涉及的會診費(fèi)用按邀請醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。

差旅費(fèi)按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。咨詢費(fèi)由邀請醫(yī)院支付給我院財(cái)務(wù)部門，而

不是咨詢者本人。醫(yī)師外出會診時(shí)，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的

報(bào)酬，不得接受或者索要患者及其家屬的錢物，不得謀取其他不正當(dāng)利

益。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，將按我院相關(guān)規(guī)定處理。上班時(shí)間外出會診,

個(gè)人、科室、醫(yī)院分別支付會診費(fèi)用的70%.15%,15%；節(jié)假日和休息

時(shí)間出去會診，個(gè)人、科室、醫(yī)院各拿90%、5%>5%的會診費(fèi)。

11.未經(jīng)允許以我院名義出診的醫(yī)生，將按曠工論處。一經(jīng)查實(shí)，將

記入醫(yī)生考核檔案。經(jīng)教育不改正的，將依法給予行政處分或紀(jì)律處分。

任何醫(yī)療糾紛、差錯、事故、交通事故、人身傷害等。未經(jīng)允許而在咨

詢過程中發(fā)生的一切應(yīng)由個(gè)人負(fù)責(zé)。

LC—019:案例討論系統(tǒng)

生效日期：2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

I.臨床病例討論（臨床病理學(xué)）

（1）醫(yī)院應(yīng)選擇合適的住院病例召開定期或不定期的臨床病例（1|缶床

病理）研討會。目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，明確診斷，實(shí)施正確的治療方案,

保證臨床診療和病理檢查的質(zhì)量。

（二）臨床病例（臨床病理）研討會，可以在一個(gè)科室舉行，也可以幾

個(gè)科室聯(lián)合舉行?？梢院筒±砜坡?lián)合舉辦，也可以邀請兄弟醫(yī)院的專業(yè)

人士參加。

（3）召開醫(yī)院臨床病例（臨床病理）研討會，你必須提前做好準(zhǔn)備。被

錄取的院系要整理好相關(guān)材料，盡可能做好書面總結(jié)，提前發(fā)給參會人

員，為演講做準(zhǔn)備。

（4）討論時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，由科主任或醫(yī)療組長主持討論，

介紹和回答有關(guān)病情、診療等問題，提出分析意見。會議結(jié)束時(shí)，主持

人將做一個(gè)總結(jié)。

（五）臨床病例（臨床病理）討論應(yīng)有記錄，可整體或匯總納入病歷。

二。術(shù)前病例討論

（1）術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

（2）二級以上手術(shù)和新手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論。急診手術(shù)，時(shí)間不允

許術(shù)前討論的，二級手術(shù)由主治醫(yī)師以上確定，三級、四級手術(shù)由副主

任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）確定。

(3)二次手術(shù)的術(shù)前討論由醫(yī)療組組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加。

特殊情況應(yīng)提交部門討論。皿級、iv級及新手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由科主任

或科主任委托的副主任醫(yī)師以上(含副主任醫(yī)師)醫(yī)師主持，術(shù)者、麻醉

醫(yī)師、本科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)人員參加，根據(jù)病情邀請相

關(guān)專家參加。特殊情況需經(jīng)醫(yī)院職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)討論。

(4)術(shù)前討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，負(fù)責(zé)報(bào)告討論中的

病情，提供相關(guān)資料，并做好討論記錄。與會人員應(yīng)對手術(shù)適應(yīng)證、手

術(shù)方案、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施、術(shù)后觀察及護(hù)理要求等提出

有針對性的意見和建議，并進(jìn)行充分討論。最后主持人總結(jié)確定手術(shù)方

案。

三。疑難危重病例討論

(1)疑難危重病例討論適用于下列情況:入院一周以上診斷不明或療

效不佳的病例；住院期間，有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案發(fā)生重大變化

的；病情復(fù)雜困難或在我院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾??；病情危重或需

要多學(xué)科協(xié)作搶救的病例，以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。

(二)討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或由科主任指定，由科主任或醫(yī)療組長

主持，本科(組)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專

家參加。特殊情況下，也可邀請職能部門人員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或由醫(yī)院

組織全院討論。

(3)討論前，由負(fù)責(zé)管理的住院醫(yī)師完整收集相關(guān)醫(yī)療資料，必要時(shí)

提前整理并提交病例資料給與會者；討論中，由經(jīng)管醫(yī)師簡要介紹病史、

病情和診療過程；主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師要詳細(xì)分析病情。

LC—019:案例討論系統(tǒng)

生效日期：2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

情況，提出本次討論的目的及重點(diǎn)難點(diǎn)和疑點(diǎn)；與會人員充分發(fā)表了對

案件的意見和建議；最后主持人總結(jié)并確定進(jìn)一步的治療方案。討論由

管理醫(yī)生記錄和登記。

（4）討論情況應(yīng)記錄在病歷（由討論主持人簽字）和疑難危重病例登記

簿上。

四。死亡案例討論

（一）所有死亡病例均應(yīng)在科室討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)

完成；特殊情況立即完成；尸檢病例應(yīng)在病理報(bào)告作出后兩周內(nèi)完成。

（2）討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療小組組長主持。科室（或醫(yī)療組）所有醫(yī)生

（必要時(shí)護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士）都要參加。必要時(shí)醫(yī)務(wù)處工作人員和分管副

院長應(yīng)參加。

（3）討論時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)簡要介紹病情、病史、治療和搶救過程、死

亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)值班醫(yī)師介紹，其他參加搶救的醫(yī)師補(bǔ)充）,

本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并作詳細(xì)分析論證。與

會人員要以科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進(jìn)行詳

細(xì)分析，借鑒國內(nèi)外診治本病的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。討論應(yīng)當(dāng)由經(jīng)濟(jì)管理醫(yī)師記

錄，并如實(shí)登記在死亡病例討論登記簿上。

⑷討論及結(jié)論曰主管住院醫(yī)師記入病歷，討論主持人審核并簽字。

出院病例討論

(一)各科室可根據(jù)自身實(shí)際情況，定期或不定期組織出院病例討論。

目的總結(jié)醫(yī)療過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抽查住院病歷質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療質(zhì)

量。

(2)出院病例討論由科主任或醫(yī)療組長主持，科室所有醫(yī)生護(hù)士參加。

⑶出院病例研討會在此期間將對出院病例依次進(jìn)行檢查，包括：記錄內(nèi)

容是否有錯漏，出院診療結(jié)果是否正確，有無不當(dāng)醫(yī)療措施，吸取了哪

些教訓(xùn)。

(4)出院診斷不明的出院病例和醫(yī)療護(hù)理差錯或事故應(yīng)重點(diǎn)討論。

(5)討論由專人記錄在科室醫(yī)療質(zhì)量組活動記錄中。

LC-020:工作和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

值班醫(yī)生，換班

一、每個(gè)科室必須有一名醫(yī)生值班。值班醫(yī)生必須以認(rèn)真的態(tài)度和

對患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)。嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)

療工作的持續(xù)有效。

第二，值班醫(yī)生必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。我院未取

得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)生不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在

職輪崗醫(yī)生必須經(jīng)過所在科室教學(xué)考核合格，并經(jīng)科主任批準(zhǔn)，方可獨(dú)

-1-IUU

乂上岡。

三、醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照“醫(yī)生排班表”輪流值班。節(jié)假日至少要提前

三天把醫(yī)生的排班表送到醫(yī)務(wù)科。如有特殊情況需要換班，必須經(jīng)科主

任同意后在醫(yī)囑表上注明。在下一班醫(yī)生到來之前，最后一班醫(yī)生不得

離崗。

四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間和節(jié)假日一般臨時(shí)醫(yī)療、危重患

者的觀察、治療和搶救、急診會診、急診入院患者的檢查和治療及書寫

首診記錄等。，同時(shí)應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病房管理工作。醫(yī)務(wù)科值班醫(yī)

生（技師）應(yīng)做好各種檢查和化驗(yàn)（如X光、CT、MRI、各種血液化驗(yàn)等。）

即他的專業(yè)負(fù)責(zé)，從而保證他能滿足臨床診療的需要。

五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)生制度，一線醫(yī)生必須留在病房；二

線醫(yī)生接到通知后10分鐘內(nèi)必須上崗；三線醫(yī)生可以在院外上課。值

班醫(yī)生遇到任何疑難問題，應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)生匯報(bào)處理。當(dāng)一線值班醫(yī)

生因公必須短時(shí)間離開病房時(shí)，必須向二線醫(yī)生和值班護(hù)士說明去向，

保證聯(lián)系。

六、三線值班醫(yī)生必須保證值班時(shí)間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨

到。否則延誤急診將嚴(yán)肅處理。

七。交接班內(nèi)容應(yīng)包括:新入院病人、危重病人、當(dāng)天手術(shù)病人、病

情發(fā)生變化的病人、其他需要提醒值班醫(yī)生注意觀察的病人。各科室醫(yī)

生交班前應(yīng)在醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交班本上記錄上述患者的病情和觀察情況,

并在床頭做好交班工作。值班醫(yī)師接班后，必須巡視病房，了解患者病

情，并根據(jù)病情變化和治療工作情況，及時(shí)記錄值班期間的病程，記錄

中應(yīng)注明時(shí)間。主管應(yīng)定期檢查交接班記錄簿，并審核簽字。交接班記

錄應(yīng)由部門長期妥善保管。

八、病房每日晨會集體交班。值班醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)報(bào)告患者的病情變化、

治療和轉(zhuǎn)歸情況，如急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等。

危重病人也要做床邊交接班。朱克

任應(yīng)提出意見和布置工作，時(shí)間原則上不超過30分鐘。

九、1|缶床值班醫(yī)師原則上在交班后的次日上午照常參加本組查房、

手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班人員安排節(jié)假日后補(bǔ)休。

醫(yī)務(wù)部值班的休息時(shí)間可根據(jù)科室具體情況安排。

護(hù)理職責(zé)和換班

一、各病房應(yīng)安排護(hù)理人員晝夜值班，值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，有效

履行職責(zé)。

二、根據(jù)病房情況安排兩班倒或APN倒。各護(hù)理單元在病房正常排

班的基礎(chǔ)上實(shí)行彈性排班，

LC-020:工作和轉(zhuǎn)換系統(tǒng)

生效日期:2006年6月1日修訂日期:2011年7月9日

根據(jù)各個(gè)時(shí)期的工作量變化，合理調(diào)配和使用病房護(hù)理人員。

三、各護(hù)理單元在正?？茖W(xué)合理排班的情況下，設(shè)置一線和二線聽

班，聽班人員必須俁證電話24小時(shí)暢通，一線聽班在接到電話后半小

時(shí)內(nèi)到位，二線聽班在3小時(shí)內(nèi)到位。當(dāng)值班護(hù)士在值班期間突然遇到

護(hù)理工作量突然增加，本班護(hù)士無力應(yīng)對忖，責(zé)任組長必須向病房護(hù)士

長申請，護(hù)士長立即啟動一二線班，協(xié)助相應(yīng)工作，保證護(hù)理質(zhì)量。

四、每班必須按時(shí)交接班，接班人應(yīng)提前15分鐘進(jìn)入病房，閱讀交

班記錄及相關(guān)護(hù)理文件。接班人到任前，接班人不得離職。

五、接班前值班員必須完成本班的全部工作，如遇特殊情況，必須

作出詳細(xì)交待，并在離開前與接班人做好交接工作。每個(gè)班必須寫一份

日志記錄；白班要做好夜班的準(zhǔn)備工作，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、

注射器、站立器械、衣物等。，以便于夜班工作。

六、所有病人必須床邊交接班。當(dāng)班時(shí)如發(fā)現(xiàn)病情、治療設(shè)備、物

品不清，應(yīng)立即詢問。交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，由接班負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)；接班后,

如接班不清，有差錯或物品丟失，由接班人負(fù)責(zé)。

七、晨會集體交班由護(hù)士長主持，晚間交班由護(hù)士長或夜班組