護理安全管理制度

護理安全管理制度

1.定期開展護理安全教育和相關(guān)法律知識教育，提高護士的法律意

識和自我保護意識，強化護理風(fēng)險管理意識。

2.落實各項護理規(guī)章制度，保證各項護理操作規(guī)范化。

3.按照《病歷書寫規(guī)范》要求，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整書寫

各項護理記錄。

4.依據(jù)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，定期進行檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)護理安全

隱患，及時糾正處理。

5.提高護士職業(yè)素質(zhì)、服務(wù)技能和溝通能力，建立良好的護患關(guān)系,

及時化解護患矛盾與糾紛。

6、協(xié)調(diào)護理工作與相關(guān)科室、部門的銜接，發(fā)現(xiàn)問題共同分析、查

找原因、及時改進與反饋。

7、對重大護理過失行為，應(yīng)及時處理、登記并逐級匯報；及時組織

相關(guān)人員進行討論、分析發(fā)生的原因，確定過失行為的性質(zhì)，提出處

理意見和防范措施。

病人身份識別制度和程序

1.病人在院期間，應(yīng)被正確識別身份，包括門急診病人和住院病人。

2、住院病人均佩戴腕帶作為身份識別標(biāo)志。佩戴腕帶時填入的識別

信息必須經(jīng)兩人核對；若損壞更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。

3.病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查）。

4.有過敏史者、手術(shù)病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩

戴腕帶作為身份識別標(biāo)志。

5.醫(yī)技人員在給病人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕

帶標(biāo)識時，實行雙核對。

6.醫(yī)生查房時需要核對病人兩種以上信息?？赏ㄟ^讀取腕帶信息達到

準(zhǔn)確快速的確認(rèn)病人、讀取病人信息的目的。

7、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少

同時使用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據(jù)。

8、在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術(shù)病人

進手術(shù)室前，由病房護士與手術(shù)室護士核對病人腕帶標(biāo)識，病人床

號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束、手術(shù)病

人回室時再次核對。

9、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶

作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。

腕帶識別標(biāo)識制度

1.手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人、加床病人及過敏性體質(zhì)病

人必須佩帶腕帶，作為病人識別標(biāo)志。

2.腕帶填入的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用。若有損壞，及時

更新，同樣需要經(jīng)兩人核對。

3、有藥物過敏者，應(yīng)使用“橙色”的警示腕帶。

4、按操作規(guī)范給病人佩戴腕帶，墊廣2指按緊搭扣，松緊適宜，防

止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶。

5.執(zhí)行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。

（2）備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，瓶身有無裂縫，有效

期和批號，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。

（3）擺藥后必須經(jīng)2人核對方可執(zhí)行。

（4）易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史；使用毒麻、限制藥

時，要經(jīng)過反復(fù)核對；用后保留安甑。同時使用多種藥物時要注意有

無配伍禁忌。

（5）發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。

3.輸血查對

1）抽血交叉配血查對：

（1）根據(jù)醫(yī)囑、輸血申請單，經(jīng)二人核對病人姓名、性別、年齡、

病案號、病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血

配型。

（2）準(zhǔn)備采血管，核對病人姓名、病案號、病室/門急診、床號、血

型，貼好標(biāo)簽。

（3）到病人床邊抽血，再次核對病人姓名、性別、年齡、病案號、

病室/門急診、床號、血型、診斷，并與病人核實后方可抽血。

2）取血查對：到11庫取血時，醫(yī)護人員與血庫共同核對病人姓名、

病案號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果、

血制品的外觀后取回血制品。

3）輸血查對

（I）輸血查對：輸血前，兩名醫(yī)護人員：

①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；

②交叉配血報告單：受血者姓名、病案號、病室/門急診、血型（包括

Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；

③查血袋標(biāo)簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有

效期；

④查交叉配血報告和血袋標(biāo)簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是

否一致；

⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。

核對無誤后，雙方簽字。

（2）輸血時，兩名醫(yī)護人員持受血者病歷、交叉配血報告單、血袋

共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有

無凝集反應(yīng)及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人

自訴姓名及血型（包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注。

（3）輸血完畢保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（4）輸血完畢，將交叉配血報告單保留在病例中。

4.飲食查對

（1）每日查對醫(yī)囑后，以飲食單作依據(jù)，核對病人床前飲食卡，對姓

名、床號及飲食種類。

（2）發(fā)飲食前再查對飲食單與飲食種類是否相符。

（3）開飯時在病床前再查對一次。

5.手術(shù)病人查對

（1）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、

診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）。

（2）查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。

（3）查無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對吸水巾、紗布、器械

的數(shù)目是否與手術(shù)前數(shù)目相符。

（5）手術(shù)取下的標(biāo)本應(yīng)由護士與手術(shù)者核對，再填寫病理檢驗單送

檢。

關(guān)鍵流程識別措施

1.急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房之間設(shè)交接記錄單，并由交接

雙方科室人員共同核對簽名，且記錄符合要求。

2.急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房與相關(guān)醫(yī)技科室之間設(shè)交接記

錄本，并由交接雙方科室人員共同核對簽名。

3、急診、病房、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房，及其與相關(guān)醫(yī)技科室之間

以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員

共同核對簽名。

4.危重病人由醫(yī)護人員或經(jīng)過培訓(xùn)的專門人員陪送、陪檢。

病人安全轉(zhuǎn)運規(guī)范

1.轉(zhuǎn)運刖

（1）病情評估：對病情進行正確的評估是整個流程安全的基礎(chǔ)。

（2）解釋：告知病人、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。

（3）備齊用物：準(zhǔn)運工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病

情備急救藥品器械、其他物品。

（4）妥善處理動靜脈管路。

（5）可靠固定引流裝置。

重點一一導(dǎo)管安全原則：確保通暢、妥善同定、標(biāo)記在位、防止感染。

2.轉(zhuǎn)運中

（1）注意保暖。

（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。

（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。

（4）轉(zhuǎn)運過程中病人頭部始終處于高位。

（5）保證各種管路固定可靠。

（6）防止病人發(fā)生意外損傷。

（7）做好心理護理。

3.轉(zhuǎn)運后交接

（1）確認(rèn)病人身份：腕帶、病歷、病人或家屬。

（2）確保病人安全轉(zhuǎn)移至病床上。

（3）評估生命體征。

（4）交接病人存在的關(guān)鍵問題。

（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃

管、尿管、引流管等）。

（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。

（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。

（8）物品：（X片、CT片、MRI片、病歷等）

口頭交接+書面交接：床邊交接完畢后，需雙方護士共同填寫轉(zhuǎn)科交

接記錄單，確認(rèn)無誤后簽全名。

護理不良事件管理制度

1.護理不良事件分為護理差錯、護理事故、在院跌倒、護理并發(fā)癥、

護理投訴及其他意外事件或突發(fā)事件。

2.護理部及各科室具備防范、處理護理不良事件的預(yù)案，并不斷修改

完善。

3.發(fā)生護理不良事件后，當(dāng)班護士要立即向護士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報,

本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，盡量避免或減輕對

病人的損害，或?qū)p害降到最低程度。

4.護士長要逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對

應(yīng)的登記表。情節(jié)嚴(yán)重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時內(nèi)

上報護理部，其他不良事件48小時內(nèi)上報護理部，護理部及時了解

情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。（附：護理不良事件

報告流程）

5,發(fā)生護理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗報告、藥品、器械等均應(yīng)

妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時封存，以備鑒定。

6.護理部制定護理投訴和糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊

重事實、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個工作日內(nèi)給予答復(fù)。重大護

理投訴，上報醫(yī)院備案、討論。

7、護理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護士進行討論，分析原

因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進工作。

8、執(zhí)行非懲罰性護理不良事件報告制度，并鼓勵積極上報未造成不

良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯的事例。如不按規(guī)定

報告、有意隱瞞已發(fā)生的護理不良事件，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予

處理。

9、各科室和護理部如實登記各類護理不良事件。

10、醫(yī)院成立護理質(zhì)量管理委員會和護理技術(shù)管理委員會，對上述事

件每月匯總進行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、流程工

作、職業(yè)道德、主觀態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人

的影響，確定性質(zhì)，提出獎懲意見和改進措施，在全院護士長會上

傳達，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高護理工作質(zhì)量。

護理不良事件上報流程

跌倒、墜床防范制度與措施

（-）防范制度

1.準(zhǔn)確評估病人基礎(chǔ)疾病及日?；顒幽芰Γ_立易跌倒的危險

人群。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級護理制度。

3.加強住院病員的安全教育，對危險人群落實陪護制度。

4.完善預(yù)防跌倒設(shè)施。

（二）措施

1.正確評估病人活動能力，將年紀(jì)大于65歲，既往有高血壓、

貧血、冠心病、糖尿病病人及體位性低血壓、全身衰竭、外傷等病人

列入易跌倒的高危人群，床頭懸掛“防墜床”標(biāo)識。

2.根據(jù)分級護理要求定時巡視病人，當(dāng)病人出現(xiàn)不適或有異常

變化時應(yīng)立即通知醫(yī)生，加強病情觀察做好生活護理。必要時留家人

陪護。對易跌倒的高危人群在外出檢查時有專人護送。

3.加強住院指導(dǎo)包括用藥指導(dǎo)、功能鍛煉等，囑病人住院期間勿穿

塑料、泡沫底拖鞋，老人生活起居動作宜緩慢。指導(dǎo)高危人群家屬留

陪，保證病人起床、如廁、洗澡有人照顧。輸注擴血管藥時應(yīng)注意輸

液速度，觀察血壓的變化，防止體位性低血壓導(dǎo)致病人跌倒。

4.完善防跌倒設(shè)施和溫馨提示語。走廊、廁所及浴室設(shè)有扶手，病

床安裝護欄，床尾護欄加固，（老年、危重病人開水送到床頭，）保

證地面無積水、不滑。

5.加強監(jiān)督管理，護士長定期檢查病房基礎(chǔ)設(shè)施的完好情況，及時

維修。

病人跌倒、墜床的處理預(yù)案和流程

(-)處理預(yù)案

1.病人不慎跌倒，護士立即奔至現(xiàn)場，同時迅速通知醫(yī)生。

2.初步評估患者的情況，如意識、測量血壓、查看有無外傷等,

如出現(xiàn)呼吸心跳驟停，立即進行心肺復(fù)蘇。

3.病情允許時將患者移至搶救室或病人床上。

4.醫(yī)生到場后，協(xié)助醫(yī)生進行各種必要的檢查，遵醫(yī)囑進行處

理。

5.必要時應(yīng)向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(夜間通知院總值班)。

6.協(xié)助醫(yī)生通知病人家屬。

7.認(rèn)真記錄病人跌倒經(jīng)過及搶救過程。

(-)流程

立即趕至現(xiàn)場一通知醫(yī)生一初步評估一病情允許時將病人移至

床上f協(xié)助醫(yī)生進行各種必要的檢查一對癥處理一匯報上級一通知

家屬->書寫護理記錄

壓瘡防范制度與措施

(-)防范制度

1.建立難免性壓瘡預(yù)報制度。

2.加強對高危病人的皮膚評估。

3.對護理人員進行責(zé)任心教育，強化基礎(chǔ)護理。

(-)措施

1.按規(guī)定使用《壓瘡危險因素評估量表》，對有可能出現(xiàn)皮膚

壓瘡的病人，應(yīng)懸掛防壓瘡警示標(biāo)識。

2.應(yīng)用護理程序重點關(guān)心壓瘡的高危人群，采取有效預(yù)防措施,

嚴(yán)格交接班，責(zé)任到人，認(rèn)真落實各項護理措施，做好護理記錄。

3.針對壓瘡高?；颊咦龊貌∪思凹覍俚慕】到逃蛊湔莆疹A(yù)

防壓瘡知識，積極配合。

4.對壓瘡高?；颊撸u估壓瘡的危險性，及時上報科護士長，科護

士長根據(jù)患者皮膚情況上報護理部，必要時組織會診。

5.院前帶入壓瘡，首次護理記錄客觀、真實反映，積極采取治療措

施，防止壓瘡范圍擴大。

6.加強過程管理，動態(tài)評價效果。護士長、科護士長、護理部通過

檢查護理措施落實情況，評價預(yù)防壓瘡措施的效果。

壓瘡風(fēng)險評估與病例報告制度

1.評估方法：引入壓瘡危險因素量化評估，NORTON評分法

2.評估對象：一級護理病人

3.評估環(huán)節(jié)：入院時、轉(zhuǎn)入時、病情發(fā)生變化時

4.評估頻次：

4.1評分＞14分者，住院期間評估一次即可；

4.2評分W14分者，須每周進行評估。

5.對已采取護理措施，但有可能發(fā)生壓瘡的患者，護士長應(yīng)及

時填寫難免壓瘡預(yù)報表，于24小時內(nèi)報科護士長和護理部，必要時

組織會診。

6.院前帶入壓瘡，首次護理記錄客觀、真實反映，積極采取治療措

施，于24小時內(nèi)向科護士長、護理部報告?zhèn)浒浮?/p>

7.住院期間發(fā)生壓瘡，必須在12小時內(nèi)向科護士長和護理部報告，

并組織分析原因，采取有效護理措施，護理部根據(jù)壓瘡發(fā)生性質(zhì)與

當(dāng)月護理質(zhì)量考核掛鉤。

8.隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)從嚴(yán)考核。

壓瘡診療與護理規(guī)范

(-)診斷

1.壓瘡I期（淤血紅潤期）：局部有紅、腫、痛、麻木，解除

壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。

2.壓瘡H期（炎性浸潤期）：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結(jié)，有

水泡易破損，具有疼痛感。

3.壓瘡IH期（淺度潰瘍期）：淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，

疼痛。

4.壓瘡IV期（壞死潰瘍期）：感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、

骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。

（-）治療

原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1.全身治療：積極治療原發(fā)病