手部軟組織損傷診療技術(shù)要點

手部軟組織損傷診療技術(shù)要點

(一)屈肌腱損傷

1.解剖

肌腱是由工型膠原纖維組成。屈肌腱的大多數(shù)血管位于

腱外膜，它連續(xù)于肌腱內(nèi)包裹獨立膠原束的腱內(nèi)膜。指淺屈

肌腱劈開包繞指深屈肌腱(FDP),止于中節(jié)指骨。指深屈肌

腱止于末節(jié)指骨。指淺屈肌腱隨著屈曲運動在掌中的滑移為

26mm,在近節(jié)指骨為16mm。指深屈肌腱隨屈曲運動在掌中滑

移為23mm,在近節(jié)指骨滑移17mm,在中節(jié)指骨上滑移5mmo

在手掌和手指的遠(yuǎn)端，屈肌腱被滑液鞘包裹。內(nèi)側(cè)滑膜層覆

蓋屈肌腱，壁層連續(xù)于環(huán)形滑車和十字滑車。纖維骨管從MCP

關(guān)節(jié)延伸至末節(jié)指骨，以確保手指有效的屈曲。環(huán)形滑車可

提供機械穩(wěn)定性，而十字滑車則允許手指關(guān)節(jié)的靈活性。必

須保護(hù)近節(jié)指骨上的A2滑車和在中節(jié)指骨上的A4滑車，以

防止弓弦畸形。在Al、A3和A5的滑車分別源自MCP關(guān)節(jié)、

PIP關(guān)節(jié)和DIP關(guān)節(jié)的掌板。拇指有A1滑車、斜形滑車和

A2滑車。

2,營養(yǎng)

肌腱的營養(yǎng)是由直接的纖維管連接和滑液擴散組成。節(jié)

段性纖維管連接通過短的和長的血管連接來供給淺屈肌腱

和深屈肌腱營養(yǎng)。指屈肌腱的血管區(qū)面積在背側(cè)比掌側(cè)豐富。

滑液彌散是屈肌婕的另一種營養(yǎng)途徑，可能比血流灌注更迅

速和完全?；褐械臓I養(yǎng)物質(zhì)通過肌腱表面的脈絡(luò)“吮吸”

被泵入肌腱內(nèi)，肌腱的滑動可增強營養(yǎng)物質(zhì)吸收。

3.屈肌腱的愈合

屈肌腱同時具有內(nèi)在的和外在的愈合能力。愈合過程包

括炎性反應(yīng)期、成纖維細(xì)胞期（或膠原產(chǎn)生期）和重塑期。

在第一個3?5天以炎性反應(yīng)期為主。在此期間，修復(fù)的強

度幾乎完全由縫線本身來傳遞。成纖維細(xì)胞期或膠原產(chǎn)生期

開始于第5天，并直到第21天。在此階段，修復(fù)的強度迅

速增加，由肉芽組織橋接缺陷。在這一時期適當(dāng)?shù)谋粍踊顒?/p>

可加速膠原纖維的重建、增加拉伸強度、減少粘連并改善滑

移度。重塑階段在第21天之后，隨著成纖維細(xì)胞在修復(fù)部

位的完全成熟，需通過112天轉(zhuǎn)變?yōu)檎５募‰旒?xì)胞。在8

周時，成熟的膠原蛋白重新排列呈一直線。屈肌腱周圍粘連

形成的程度與組織破碎的程度或肌腱表面損傷的數(shù)量成正

比。非畜體抗炎藥（布洛芬和呻味美辛）可減少粘連形成，

但也可顯著降低肌腱愈合過程中修復(fù)的強度。

4.屈肌腱拉傷

手指屈肌腱損傷處理不當(dāng)可致嚴(yán)重殘疾。

（1）分型：屈肌腱損傷根據(jù)其獨有的解剖特點分區(qū)

（VerdanI?V區(qū)）。

①I區(qū)是FDS的遠(yuǎn)端。在這個平面，只有深屈肌腱被包

含在纖維骨管內(nèi)。

②H區(qū)全部在纖維骨管內(nèi)。FDP和FDS都包含在這個緊

密的纖維骨管里。這個區(qū)域是最難取得較好療效的區(qū)域，因

此,它被SterlingBunnell博士稱為“無人區(qū)”。

③III區(qū)是手掌部位。在這個平面，雖然兩條肌腱都可能

損傷，但由于沒有骨腱鈕，所以直接修復(fù)的預(yù)后很好。

④IV區(qū)包括腕管。由于腕骨的保護(hù)常使屈肌腱免受損傷,

但常合并正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷。

⑤V區(qū)包括手腕和前臂。由于在腕橫韌帶近端，屈肌腱

受限較少，并且被疏松的結(jié)締組織包圍，所以在這個區(qū)域的

修復(fù)也有很好的預(yù)后。在此區(qū)合并周圍主要神經(jīng)和血管的損

傷也很普遍。

（2）臨床檢查：需觀察手指所處的姿勢。隨著腕關(guān)節(jié)

的屈伸活動，肌腱固定效應(yīng)可以證實它未受損。指淺屈肌腱

和指深屈肌腱的抗阻力試驗需分別進(jìn)行。在抗阻力活動時疼

痛提示肌腱部撕裂。

（3）治療：一期手術(shù)修復(fù)的適應(yīng)證為幾乎所有的屈肌

腱撕裂，即使在n區(qū)的損傷也是如此。

（4）時限：可行一期或延期修復(fù)。修復(fù)需傷口清潔。

在修復(fù)的部位應(yīng)有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。修復(fù)需在傷后盡早進(jìn)

行，雖然有時需延期2~3周進(jìn)行，但也不危及最終的結(jié)果。

并發(fā)骨折并不是屈肌腱修復(fù)的禁忌證。破傷風(fēng)預(yù)防措施必須

⑤V區(qū)：這個平面的砍傷通常涉及多個屈肌腱損傷，還

有正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、槎動脈或尺動脈損傷。這一區(qū)的損傷

又稱為“意大利面手腕”。

⑥拇指：拇指只有一條屈肌腱。除了III區(qū)的修復(fù)，手術(shù)

修復(fù)相對比較簡單，因此區(qū)有大魚際肌群，使其中的拇長屈

?。‵PL）腱斷端很難找出。通常需要在腕管單獨做切口，

安全地找出回縮的屈肌腱斷端。

（7）預(yù)后因素：清潔的切割傷比擠壓傷預(yù)后好。有合

并傷如骨折或皮膚缺損會使預(yù)后更差。II區(qū)損傷的預(yù)后最差。

雖然目前兒童存在受傷結(jié)構(gòu)偏小和治療的合作能力的特殊

管理問題，但年輕患者往往比老年患者預(yù)后好。

（8）屈肌腱損傷康復(fù)計劃：修復(fù)術(shù)后處理包括背側(cè)夾

板和可控范圍內(nèi)活動6周。完全固定適用于年輕的或不合作

的患者。固定于手腕屈曲35。、MCP關(guān)節(jié)屈曲45。、指問關(guān)

節(jié)伸直位?？煽胤秶鷥?nèi)活動可限制粘連的形成。早期功能鍛

煉包括被動運動（Duran方案）、組合式橡皮筋下輕柔的被動

/主動肌腱屈伸練習(xí)（Kleinert方案）。手術(shù)修復(fù)后3?5天

啟動這個方案。主動屈伸練習(xí)可以在修復(fù)后4~6周開始。

獨立的抗阻力練習(xí)或屈肌的電刺激治療需延遲至6周后開始。

對于年齡較小的兒童，屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在石膏固

定4周后開始。

（9）結(jié)果：盡管屈肌腱修復(fù)技術(shù)在持續(xù)改進(jìn)，但正常

的功能恢復(fù)還是很難實現(xiàn)。手術(shù)修復(fù)在I區(qū)、III區(qū)、IV區(qū)和

v區(qū)的結(jié)果比較好。n區(qū)修復(fù)后的功能仍不能明確。結(jié)果往

往以總的主動活動度（TAM）來進(jìn)行報道的，其總和是MCP、

PIP和DIP關(guān)節(jié)主動屈曲度減去這3個關(guān)節(jié)伸直不全的度數(shù)。

（10）部分撕裂：無法確診的部分撕裂可致機械觸發(fā)或

破裂。涉及的橫截面積＜25%的肌腱撕裂可切除斜形翼片。

涉及橫截面積50%的撕裂傷可以圍繞周邊連續(xù)縫合處理。撕

裂傷的橫截面積＞50%的應(yīng)行軸心縫合，并圍繞周邊連續(xù)縫

合加同。

（11）二期修復(fù)：傷后4周延遲一期修復(fù)仍不太可能實

現(xiàn)。二期修復(fù)需行屈肌腱移植術(shù)或用SilasticHunter棒進(jìn)

行節(jié)段性重建，也包括可能修復(fù)的滑車重建。患者多次手術(shù)

失敗可致缺少肌捷供區(qū)，可能要做近側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)甚至

肌腱切斷術(shù)。

（12）并發(fā)癥

①粘連：粘連可限制主動屈曲活動，但被動活動可在正

常范圍內(nèi)。屈肌腱松解術(shù)可改善主動活動。肌腱松解術(shù)需在

比較積極的患者中進(jìn)行，且很少在傷后3個月內(nèi)做。評后運

動功能進(jìn)展建議行局部麻醉。如果在全身麻醉下，可能需要

在近端加做切口行肌腱牽引或轉(zhuǎn)移。肌腱松解術(shù)后24小時

即應(yīng)開始主動運動功能鍛煉。

②修復(fù)肌腱再斷裂：修復(fù)肌腱再斷裂一旦確診，應(yīng)立即

進(jìn)行重新修復(fù)。其療效仍可能接近一期修復(fù)。在肌腱松解術(shù)

中或術(shù)后出現(xiàn)再斷裂，需用游離移植物進(jìn)行節(jié)段性重建。

③四馬戰(zhàn)車效應(yīng)：當(dāng)一手指與一鄰近受傷的手指有共同

的肌肉起始部時，如手指的指深屈肌腱，未受傷手指可出現(xiàn)

主動活動度減少。Verdan將這一效應(yīng)類比為羅馬二輪戰(zhàn)車,

4匹馬的韁繩控制一致。4個FDP肌腱有一個共同的肌腹，

因此，任何一手指的DIP關(guān)節(jié)屈曲通常會導(dǎo)致其他3個手指

的DIP屈曲。任何手指DIP屈曲受限（如指深屈肌腱切斷后

修復(fù)所致的過度短縮）也會導(dǎo)致其他3個手指DIP屈曲受限。

相對于FDP而言，F(xiàn)DS擁有獨立的肌肉，每個手指有獨立的

屈伸功能。

5.指深屈?。‵DP）斷裂

（1）概述：FDP撕脫最常發(fā)生于年輕的成年男子踢足球

和玩橄欖球時。大多數(shù)患者的環(huán)指受累。斷裂發(fā)生于指深屈

肌最大收縮時手指被迫過伸。此診斷的特殊體征是傷指無法

主動屈曲DIP關(guān)節(jié)。

（2）分型：指深屈肌撕脫傷由Leddy和Packer分型。

①工型：FDP肌腱全程回縮至手掌，并保持在蚓狀肌的

起點。因兩條腱紐均已斷裂，所以深肌腱血供的重要組成部

分已丟失。

②H型：FDP肌腱回縮至PIP關(guān)節(jié)平面，指深屈肌腱的

長紐帶保持完好，從而保留更多的血液供應(yīng)和維持更多的長

度：在側(cè)位X線片中偶爾可見一小骨片位于PIP關(guān)節(jié)平面。

③HI型：FDP肌腱撕裂并伴有一大的骨片，F(xiàn)DP肌腱被

拉往遠(yuǎn)端A4滑車。大骨片可并發(fā)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨

折。

（3）治療：FDP肌腱撕裂一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù),

最好在傷后2周內(nèi)進(jìn)行。

①工型：手術(shù)修復(fù)應(yīng)在傷后7?10天進(jìn)行，將FDP肌腱

推進(jìn)到遠(yuǎn)節(jié)指骨并用拔出鋼絲紐扣固定。如果延遲治療，由

于肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)被破壞，肌腱會收縮和壞死，且無法再被

推進(jìn)至遠(yuǎn)節(jié)指骨。

②H型：建議將指深屈肌腱手術(shù)修復(fù)至遠(yuǎn)節(jié)指骨上。由

于有更好的血供和肌腱長度的保留，與I型損傷相比，這型

損傷在傷后稍晚一些還可以手術(shù)修復(fù)，可在傷后4周或更長

時間手術(shù)。

③ni型：有必要行骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定來恢復(fù)DIP關(guān)

節(jié)的一致性，并可使屈肌腱重新塞入遠(yuǎn)節(jié)指骨。在罕見的情

況下，深肌腱也可從大的骨片上撕裂，需作為I型或H型損

傷來治療。

④被忽視的損傷：如傷者就診太晚，最好不做干預(yù)或?qū)?/p>

收縮的深肌腱切除，如果DIP關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可行肌腱固定術(shù)或

關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

（4）并發(fā)癥：這類損傷誤診為手指的扭傷或擠壓傷將

延誤治療，并使最終結(jié)果陷入困境。盡管做了修復(fù)，屈肌腱

粘連仍可能限制手指的屈曲功能。深肌腱重新推進(jìn)修復(fù)后，

常見DIP關(guān)節(jié)10。?15°的伸指受限。術(shù)后康復(fù)必須仔細(xì)跟

蹤，特別是肌腱撕裂后延期修復(fù)的患者，以免造成PIP屈曲

攣縮畸形。

（二）伸肌腱損傷

1.解剖

與屈指相比，伸指是一個復(fù)雜且更難懂的運動，它合并

外在伸肌腱和手的內(nèi)在肌作用：伸肌腱被矢狀帶穩(wěn)定在MCP

關(guān)節(jié)上，矢狀帶附著于近節(jié)指骨和MCP關(guān)節(jié)的掌板。指總伸

肌腱在遠(yuǎn)端分為三束至MCP關(guān)節(jié)，中央束直達(dá)中節(jié)指骨尹可

伸PIP關(guān)節(jié)。兩個側(cè)束與骨間肌和蚓狀肌會合，并形成橫向

韌帶至末梢（伸肌腱末端），附著于末節(jié)指骨以伸展DIP關(guān)

節(jié)。在近節(jié)指骨上，固有伸肌腱在骨折或肌腱撕裂后特別容

易粘連。伸肌腱側(cè)帶也同樣可能在骨折或撕裂后粘連于中節(jié)

指骨。骨間肌包括背側(cè)4條用于外展示指、中指和環(huán)指，以

及掌側(cè)3條用于外展示指、環(huán)指和小指。所有骨間肌通過掌

側(cè)到MCP關(guān)節(jié)的軸線，提供有效的MCP關(guān)節(jié)屈曲和指間關(guān)節(jié)

伸直。所有骨間肌由尺神經(jīng)深支支配。斜形韌帶也有助于手

指的功能。手指的橫向支持韌帶從屈肌腱鞘至聯(lián)合橫向帶的

邊緣，用于防止橫向帶的過度背側(cè)移位。斜形支持韌帶從近

節(jié)指骨掌側(cè)頂部向外側(cè)伸肌腱末端，連接PIP和DIP關(guān)節(jié)的

運動。三角韌帶保持橫向韌帶在中節(jié)指骨上，防止橫向韌帶

過度向掌側(cè)移位。Grayson韌帶從掌側(cè)到血管神經(jīng)束，當(dāng)手

指屈曲時保持固有動脈和神經(jīng)在合適的位置，避免出現(xiàn)弓弦

畸形時手指彎曲，Cleland韌帶是從背側(cè)到神經(jīng)血管束。

2.伸肌腱撕裂傷

伸指裝置撕裂的處理所需的技巧和知識與屈肌腱損傷

相同。

(1)分型：根據(jù)損傷區(qū)域，伸肌腱撕裂被分為I?IX

區(qū)。

①I區(qū)是遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。

②n區(qū)是中節(jié)指骨。

③in區(qū)是近側(cè)指間關(guān)節(jié)。

④IV區(qū)是近節(jié)指骨。

⑤v區(qū)是掌指關(guān)節(jié)。

@vi區(qū)是掌骨

⑦VH區(qū)是腕背側(cè)支持帶。

⑧VIH區(qū)是前臂遠(yuǎn)端。

⑨IX區(qū)是前臂中上段。

(2)診斷和臨床檢查：創(chuàng)傷后主動伸指受限應(yīng)考慮部

分或完全性伸肌腹損傷。

(3)治療

①I區(qū)：伸肌腱末端在DIP關(guān)節(jié)平面撕裂，可造成錘狀

指畸形。雖然可被動活動，但主動伸直消失。由于沒有中央

束的拉伸對抗、PIP掌板松弛，可觀察到近側(cè)指間關(guān)節(jié)外于

過伸位。開放性肌腱撕裂傷應(yīng)使用未染色縫線修復(fù)，并用克

氏針貫穿固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位，再加夾板外固定保護(hù)。

有限的運動可開始于傷后6周，單用夜間夾板固定仍需2個

月。深部損傷有皮膚、皮下組織或肌腱組織的缺損，需行肌

腱移植或DIP關(guān)節(jié)融合術(shù)。

②n區(qū)：伸肌裝置在中節(jié)指骨平面損傷，通常是由于撕

裂而不是撕脫造成的。因為肌腱在中節(jié)指骨展開較寬且為彎

曲形狀，所以肌腹部分撕裂很常見。部分撕裂傷（＜50%的

肌腱）可給予創(chuàng)可貼治療，隨后7~10天可輕柔主動運動。

完全撕裂傷需手術(shù)縫合修復(fù)，并用靜態(tài)夾板保持完全伸直6

周，可能需用克氏針固定DIP關(guān)節(jié)于伸直位。

③ni區(qū)：伸肌腱的中央束在PIP關(guān)節(jié)斷裂可導(dǎo)致橫向韌

帶向掌側(cè)移位，形成Boutonniere畸形。DIP關(guān)節(jié)可發(fā)生代

償性過伸。開放性肌腱撕裂傷應(yīng)縫合修復(fù)，用克氏針貫穿固

定PIP關(guān)節(jié)于伸直位但不過伸，并加用夾板固定6周以上。

DIP關(guān)節(jié)任由其屈曲以保持側(cè)帶的偏移。先拔除克氏針，然

后去除夾板開始屈伸功能鍛煉。使用部分側(cè)帶來加強修復(fù)中

央束的技術(shù)前面已有描述。

④iv區(qū)：這類伸肌腱撕裂類似于n區(qū)的撕裂，由于肌腱

的寬度以及彎曲覆蓋于指骨上，所以它們通常是部分撕裂傷。

單純的側(cè)帶撕裂傷可以手術(shù)修復(fù)，隨后在保護(hù)下立即活動。

完全撕裂傷需要直接修復(fù)，PIP關(guān)節(jié)用靜態(tài)夾板或克氏針固

定在伸直位6周。有的患者也可使用動態(tài)牽引。

⑤V區(qū)：在MCP關(guān)節(jié)的伸肌腱撕裂傷需切開修復(fù)伸指裝

置，接著用動態(tài)夾板保護(hù)。必須將矢狀帶修復(fù)縫合至伸肌腱,

否則，肌腱可以從掌指關(guān)節(jié)背側(cè)半脫位且手指仍然會出現(xiàn)伸

指障礙。在MCP關(guān)節(jié)，伸指裝置損傷往往可能繼發(fā)于人咬傷。

檢查這一區(qū)域的撕裂傷時應(yīng)高度懷疑。人咬傷的傷口存在感

染、化膿性關(guān)節(jié)炎和伸肌腱裂傷等高風(fēng)險。這種傷口必須進(jìn)

行沖洗和清創(chuàng)、伸肌腱修復(fù)，并使用適當(dāng)?shù)目股刂委煛Ｈ?/p>

果污染嚴(yán)重，肌腹撕裂可能不得不推至5?7天后行二期修

復(fù)。動態(tài)夾板在處理MCP關(guān)節(jié)平面的撕裂時特別有效。

?VI區(qū)：手背的伸肌腱撕裂傷比手指的預(yù)后更好。在

VI區(qū)肌腱位于皮下組織而不貼近掌骨，有足夠的橫向空間來

埋入肌腱縫合口。因為有更大的肌腱移動空間，所以用動態(tài)

夾板可達(dá)到有效地康復(fù)。動態(tài)夾板可在手術(shù)修復(fù)后3?5天

開始使用。

⑦n區(qū)：在腕關(guān)節(jié)平面的伸肌裝置損傷與伸肌支持帶損

傷有關(guān)。需將支持帶部分切除，以助于肌腱顯露和防止機械

卡壓或修復(fù)術(shù)后砧連。保留一部分支持帶以預(yù)防腕關(guān)節(jié)活動

時出現(xiàn)弓弦狀。此外，早期使用動態(tài)夾板已被證實有很好的

療效。

⑧HI區(qū)：修復(fù)前臂遠(yuǎn)端的伸肌腱撕裂，需將遠(yuǎn)端向近端

肌腹逼近。將纖維組織縫在肌腹，應(yīng)用多組縫線且不能勒住

肌肉。有效的肌腹修復(fù)術(shù)后處理需將手腕靜態(tài)固定在背伸45°

4?5周。

⑨IX區(qū)：前臂近端的伸肌腱撕裂可并發(fā)稅神經(jīng)損傷。如

果受傷只涉及肌腹，應(yīng)仔細(xì)修復(fù)肌腹，用掌長肌編織修復(fù)是

一種有效的技術(shù)，可修復(fù)50%以上肌肉撕裂的損傷。需探查

槎神經(jīng)，若有損傷即需修復(fù)。術(shù)后將腕關(guān)節(jié)固定在背伸45。

位，如果受傷的肌肉起點在肱骨外上霞以上，則還需將肘關(guān)

節(jié)固定在屈曲90。位。固定需持續(xù)4周，隨后保護(hù)下功能鍛

煉4周。

3.伸肌腱斷裂（閉合傷）

（1）末端斷裂（錘狀指）：閉合性損傷或鈍傷可將伸肌

腱從遠(yuǎn)節(jié)指骨撕下，導(dǎo)致錘狀指畸形。此損傷可被稱為錘狀

指、棒球指或下垂指。

①診斷：雖然全范圍被動活動存在，但可見在DIP關(guān)節(jié)

末節(jié)手指下垂?？梢奝IP關(guān)節(jié)過伸，尤其見于PIP掌板松弛

的患者。指伸肌腱遠(yuǎn)端解剖揭示DIP關(guān)節(jié)血供不足，這就解

釋了它易于受傷斷裂的原因，切開縫合修復(fù)斷裂的肌腱或夾

板應(yīng)用不當(dāng)可致效果不佳。

②治療：伸肌腱在PIP關(guān)節(jié)平面的閉合性撕裂傷，應(yīng)用

外夾板保持DIP關(guān)節(jié)處于伸直位（不過伸）8周，然后4周

內(nèi)逐漸將夾板去除。如早期得到治療，優(yōu)良率為80%。治療

結(jié)果為一般或較差，多由治療延誤或夾板佩戴不當(dāng)所致。未

合并骨折的肌腱損傷，不一定要直接手術(shù)修復(fù)。不能佩戴夾

板的患者需用經(jīng)關(guān)節(jié)不露尾克氏針固定6周，如牙科醫(yī)師、

外科醫(yī)師或?qū)I(yè)運動員，仍需在大部分時間佩戴夾板以防克

氏針斷裂。

③并發(fā)癥

a.夾板的并發(fā)癥：夾板治療錘狀指的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)

40%,通常包括暫時的皮膚問題，如背側(cè)浸漬、皮膚刺激癥

狀或膠帶過敏。其他并發(fā)癥包括甲溝橫裂、戴夾板時疼痛或

DIP關(guān)節(jié)過伸時皮膚壞死?？赡艹霈F(xiàn)殘余伸指受限，需要更

長時間的全天夾板固定治療。

b.手術(shù)的并發(fā)癥：據(jù)記載，手術(shù)治療錘狀指的并發(fā)癥發(fā)

生率＞50%。并發(fā)癥包括永久性的指甲畸形、關(guān)節(jié)不匹配、

感染、克氏針或拔出鋼絲失效、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)半脫位

和后遺伸指無力。在一個系列研究中，45例患者中有7例需

接受二次手術(shù)，其中包括4例關(guān)節(jié)融合術(shù)和1例截指術(shù)。

c.鵝頸畸形：錘狀指畸形與PIP掌板松弛同時存在，使

得PIP關(guān)節(jié)可過伸，從而導(dǎo)致鵝頸畸形。糾正錘狀指畸形通

常需恢復(fù)近側(cè)指間關(guān)節(jié)的中央束和DIP關(guān)節(jié)末梢正確平衡。

糾正這一問題的一項技術(shù)是用掌長肌腱螺旋重建斜形韌帶。

其次，F(xiàn)owler法的伸肌腱中央束松解被認(rèn)為可重新平衡伸指

裝置。

d.被忽視的錘狀指畸形：慢性錘狀指畸形的處理包括關(guān)

節(jié)融合術(shù)或二期伸肌腱重建。如果關(guān)節(jié)良好且無關(guān)節(jié)炎，可

將伸肌腱推進(jìn)2?3mm,接著再用克氏針固定DIP關(guān)節(jié)于伸直

位6周。如果已出現(xiàn)明顯的退行性關(guān)節(jié)炎，唯一可行的手術(shù)

方式是關(guān)節(jié)融合術(shù)。

(2)中央束斷裂(Boutonni6re指)

①概述：在PIP關(guān)節(jié)的中央束閉合性損傷破裂，由于側(cè)

帶向掌側(cè)移位，可導(dǎo)致Boutonni△re畸形。因PIP關(guān)節(jié)不

能背伸，所以DIP關(guān)節(jié)代償性過伸。急性屈曲暴力作用于PIP

關(guān)節(jié)可造成這種損傷。PIP關(guān)節(jié)的掌側(cè)脫位也可導(dǎo)致中央束

撕裂。

②診斷：最初可見近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹，可伴有輕微的伸

指乏力。Boutonni。re畸形可到損傷后10?21天才出現(xiàn)。

PIP關(guān)節(jié)15。?20。伸指受限或抗阻力伸指力弱可提示中央

束斷裂。

③治療

a.急性閉合性損傷：急性中央束斷裂且尚未發(fā)展為側(cè)帶

向掌側(cè)半脫位的，可給予靜態(tài)夾板固定PIP關(guān)節(jié)于完全伸直

位6周。鼓勵行DIP關(guān)節(jié)主動和被動屈曲練習(xí)，可使側(cè)帶集

中，防止斜形支持帶緊縮，促進(jìn)中央束恢復(fù)。保持PIP關(guān)節(jié)

伸直有多種方法可供選擇，包括靜態(tài)夾板、石膏固定或經(jīng)關(guān)

節(jié)克氏針固定。若中央束在PIP關(guān)節(jié)帶-骨塊撕脫，則需切

開修復(fù)，將骨塊切除或?qū)⒅醒胧迯?fù)至中節(jié)指骨，用克氏針

貫穿固定PIP關(guān)節(jié)2?6周。

b.延期治療：對于確診的Boutonniere畸形的延期治

療需先拉伸關(guān)節(jié)和夾板固定。任何肌腱的治療步驟最好等關(guān)

節(jié)重新獲得全范圍的被動活動后再開始。對夾板治療沒有反

應(yīng)的僵硬可能需要行關(guān)節(jié)囊松解，然后再進(jìn)行中央束的修復(fù)

或推進(jìn)術(shù)。只有在長時間非手術(shù)治療失敗后才考慮手術(shù)治療。

手術(shù)方法的選擇包括中央束前移至中節(jié)指骨（Kilgore法）、

側(cè)索傳輸（Matev法）、在中節(jié)指骨伸腱切斷術(shù)（Fowler法）。

治療結(jié)果差與PIP攣縮較最初評估時＞30。、術(shù)前PIP關(guān)節(jié)

未達(dá)到完全伸直或患者年齡＞45歲有關(guān)。

（3）伸肌腱創(chuàng)傷性脫位（矢狀帶破裂）：在MCP關(guān)節(jié)，

梯側(cè)矢狀帶的破裂可導(dǎo)致伸肌腱從掌骨頭半脫位或脫位。中

指最常受累。

①診斷：伸肌腱通常向尺側(cè)脫位，伴手指不完全伸直且

患指尺偏畸形。伸指活動時，伸肌腱可重新歸位于掌骨頭背

側(cè)，在試圖主動屈曲時再次半脫位。

②治療：急性撕裂，將裂口一期縫合可得到良好的修復(fù)。

如不可能一期修復(fù)，則用伸肌腱的遠(yuǎn)端基底部分從尺側(cè)穿至

槐側(cè)副韌帶，以穩(wěn)定伸肌腱,這一方法是由Carroll描述的。

已見多例用石膏固定MCP關(guān)節(jié)伸直位4周非手術(shù)成功的報道。

若傷后立即制訂治療方案，非手術(shù)治療則比較容易成功。

（三）神經(jīng)損傷

1.解剖

周圍神經(jīng)是由運動神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)

纖維組成。指神經(jīng)主要包含感覺神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維。

由結(jié)締組織支撐神經(jīng)組織。外部神經(jīng)外膜形成周圍神經(jīng)的外

層。此結(jié)締組織向內(nèi)延伸將神經(jīng)分隔為束組的部分稱為內(nèi)部

神經(jīng)外膜。神經(jīng)束膜是包裹神經(jīng)束的結(jié)締組織，神經(jīng)內(nèi)膜是

神經(jīng)纖維之間的細(xì)微結(jié)締組織。節(jié)段性營養(yǎng)血管通過神經(jīng)外

膜縱向供給神經(jīng)營養(yǎng)。內(nèi)在縱向供血系統(tǒng)便于通過長距離組

織床安全地供養(yǎng)神經(jīng)。

2.神經(jīng)再生

當(dāng)軸突斷裂，遠(yuǎn)端神經(jīng)發(fā)生華氏變性。施萬細(xì)胞增殂并

吞噬在遠(yuǎn)端神經(jīng)段的軸突和髓磷脂的碎片。這一過程將清除

施萬細(xì)胞管的退變髓磷脂，為軸突再生提供一個良好的環(huán)境。

細(xì)胞本身對損傷的反應(yīng)為增大體積、將細(xì)胞核遷移到細(xì)胞的

邊緣，并產(chǎn)生神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)遞質(zhì)功能所需的物質(zhì)。生長相

關(guān)蛋白的生成量增加100倍。神經(jīng)撕裂24小時后在損傷部

位出現(xiàn)軸突的萌芽。大多數(shù)軸芽是在最遠(yuǎn)端未受損的郎飛結(jié)

產(chǎn)生的。從每個軸突發(fā)出多個側(cè)支軸芽，然后向遠(yuǎn)端生長形

成一個再生單元，繼之可以在遠(yuǎn)側(cè)神經(jīng)蒂進(jìn)入分離且常與施

萬細(xì)胞管不相關(guān)。一旦進(jìn)入，修復(fù)途徑將沿著神經(jīng)管直到終

末器官。在再生軸突頂部的生長錐向周圍環(huán)境探試，將軸突

引入最適合的環(huán)境。施萬細(xì)胞對生長錐的延伸至關(guān)重要。一

些物質(zhì)有助于生長錐的延伸，包括施萬細(xì)胞膜上的層粘連蛋

白。

3.分型

若干分型系統(tǒng)已見描述。Seddon分型包括神經(jīng)失用、軸

索斷裂和神經(jīng)斷裂。Sunderland分型包括第一度損傷、第二

度損傷、第三度損傷、第四度損傷和第五度損傷。Mackimon

分型增加了第六度損傷或混合型神經(jīng)損傷。

（1）神經(jīng)失用或第一度損傷：是指神經(jīng)的擦傷或挫傷。

無須手術(shù)，其預(yù)后也很好。因沒有軸突破壞，僅有局部的神

經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。治療方法是觀察，等待其恢復(fù)需數(shù)天至12周。

（2）軸索斷裂或第二度損傷：軸突損傷伴遠(yuǎn)端發(fā)生華

氏變性。然而，神經(jīng)管道仍完好無損。在合適的神經(jīng)管內(nèi)軸

突發(fā)生萌芽。預(yù)期無須手術(shù)即可獲得很好的恢復(fù)，但恢復(fù)的

速度較慢，可能1個月才生長lin。

（3）第三度損傷：軸突發(fā)生損傷，伴隨神經(jīng)內(nèi)有膜內(nèi)

有不同程度的瘢痕形成。根據(jù)神經(jīng)內(nèi)膜瘢痕形成和再生感覺

神經(jīng)纖維與運動神經(jīng)纖維的錯配的程度，恢復(fù)的情況可從完

全恢復(fù)到?jīng)]有恢復(fù)不等。

（4）第四度損傷：神經(jīng)的外觀是完整的，但瘢痕組織

阻止神經(jīng)組織通過損傷區(qū)域再生。這稱為神經(jīng)瘤性連續(xù)。如

果不將瘢痕組織切除并行神經(jīng)吻合修復(fù)或神經(jīng)移植，將無恢

復(fù)的可能。

(5)神經(jīng)斷裂或第五度損傷：表示神經(jīng)完全橫斷。要

獲得恢復(fù)，必須行直接神經(jīng)修復(fù)或神經(jīng)移植。如果不修復(fù)，

將完全沒有功能恢復(fù)。

(6)混合損傷或第六度損傷：兼有多種損傷模式，在

同一神經(jīng)的多束損傷或神經(jīng)多平面的損傷。

4.評估

撕裂傷后的術(shù)前評估對手術(shù)計劃很關(guān)鍵。靜態(tài)或動杰的

兩點分辨覺可表明感覺有無障礙。沒有出汗表明交感神經(jīng)功

能障礙。指神經(jīng)功能測試應(yīng)在遠(yuǎn)節(jié)指骨的近端1/3進(jìn)行，不

是在指尖。正中神經(jīng)掌側(cè)皮神經(jīng)分支可以在大魚際附近進(jìn)行

測試。尺神經(jīng)的背側(cè)皮支應(yīng)在手背尺側(cè)皮膚進(jìn)行測試。槎神

經(jīng)功能應(yīng)在手背第一指璞位置進(jìn)行測試。正中神經(jīng)功能可以

通過拇指和示指進(jìn)行測試。尺神經(jīng)功能可以在小指進(jìn)行測試。

5.治療

(1)神經(jīng)修復(fù)

①手術(shù)技巧：成功的神經(jīng)修復(fù)需具備顯微外科技術(shù)，并

采用適當(dāng)?shù)姆糯蟊堵?、顯微手術(shù)器械和縫合材料。神經(jīng)修復(fù)

需在無張力下完成。如果達(dá)不到無張力修復(fù)，則需考慮用神

經(jīng)移植物或膠原神經(jīng)導(dǎo)管置入。神經(jīng)一期修復(fù)可獲得最好的

療效。神經(jīng)的遠(yuǎn)近端需適當(dāng)游離，使修復(fù)時無張力，并將損

傷神經(jīng)斷端的瘢痕組織適當(dāng)切除以能看見神經(jīng)乳頭。應(yīng)避免

利用肢體的極端姿勢來達(dá)到端-端吻合修復(fù)。對大多數(shù)手部

混合感覺神經(jīng)采用神經(jīng)外膜縫合技術(shù)療效滿意。對這些感覺

神經(jīng)不推薦行束膜縫合修復(fù)，因為增加對神經(jīng)膜的手術(shù)操作,

可比單純的外膜健合產(chǎn)生更多的瘢痕組織。

②手術(shù)時限：當(dāng)有熟練的外科醫(yī)師、有合適的顯微外科

器械可用、患者身體狀態(tài)合適并充分禁食，大多數(shù)急性神經(jīng)

損傷應(yīng)一期修復(fù)。神經(jīng)延期修復(fù)仍有可能在傷后3周或更長

時間完成（斷端去新鮮化），但修復(fù)難度會越來越大。

③術(shù)后康復(fù)：神經(jīng)修復(fù)完成后，術(shù)中應(yīng)記錄手指允聲的

活動范圍，并與術(shù)后保護(hù)性活動一起列入康復(fù)計劃。術(shù)后運

動和感覺的再教育，可使?jié)撛谑中g(shù)效果發(fā)揮到極致。

（2）神經(jīng)移植物：當(dāng)不可能無張力修復(fù)神經(jīng)時，需考

慮使用神經(jīng)移植物。神經(jīng)移植的供區(qū)包括重建粗大周圍神經(jīng)

的腓腸神經(jīng)和修復(fù)指神經(jīng)缺損的前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。血管化的

神經(jīng)移植物尚未確立應(yīng)用于臨床。

（3）連續(xù)性神經(jīng)瘤：連續(xù)性神經(jīng)瘤的術(shù)中評估有助于

決策的制訂。將神經(jīng)瘤部位的神經(jīng)松解后，可用一次性神經(jīng)

刺激器來識別神經(jīng)瘤遠(yuǎn)端的運動功能。有用的運動神經(jīng)纖維

予以保護(hù)，無用的感覺神經(jīng)束予以切除，如果有必要則用神

經(jīng)移植物進(jìn)行重建。如果感覺神經(jīng)束完好而運動功能消失，

則更適合行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)治療。

（4）閉合性神經(jīng)損傷：患者有閉合性神經(jīng)損傷需耐心

等待觀察3個月。如果沒有恢復(fù)的跡象，則有必要行手術(shù)探

查，尤其是定位于局部有神經(jīng)卡壓的情況，可通過早期的神

經(jīng)減壓而獲得恢復(fù)。

6.結(jié)果

自第二次世界大戰(zhàn)以后，神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)移植術(shù)的效果

得到了改善。雖然效果仍不能肯定，但患者經(jīng)神經(jīng)修復(fù)術(shù)后

有86%的患者感覺恢復(fù)至S3,并有80%采用神經(jīng)移植術(shù)后的

患者感覺恢復(fù)至S3［最終結(jié)果的評估采用Hyatt法，S3指感

覺恢復(fù)淺表皮膚痛覺和觸覺（本體感覺和知覺）］o此外，

兒童在神經(jīng)損傷后較成年人有更強的康復(fù)能力，年齡是神經(jīng)

恢復(fù)最好的預(yù)后指標(biāo)。

（四）血管?員傷

1.解剖

尺動脈通常比梯動脈更占主導(dǎo)地位，是掌淺弓主要的供

血動脈。椅動脈穿過拇指和示指掌骨之間的鼻煙壺深部形成

掌深弓。除小指外，尺側(cè)指動脈一般較槎側(cè)指動脈粗。

2.評估

（1）病史：出現(xiàn)缺血的癥狀，可出現(xiàn)疼痛、蒼白和脈

搏消失。患者可見之前受傷的部位有一個搏動性腫塊或感覺

畏寒、潰瘍形成，或出現(xiàn)Raynaud病的癥狀。應(yīng)積極尋找是

否暴露于振動的物體和有無已知的結(jié)締組織病。

(2)體格檢查：應(yīng)觀察肢體顏色、毛細(xì)血管再充盈、

甲床的甲下線狀出血。觸摸周圍動脈搏動，并在腕部的椀動

脈和尺動脈進(jìn)行Alien試驗檢查,指動脈也可進(jìn)行此項檢查。

壓痛區(qū)域或搏動性腫塊需進(jìn)行記錄。

(3)尢創(chuàng)診斷：行多普勒掃描可描繪動脈走行并記錄

脈率。寒冷應(yīng)激試驗對有Raynaud病癥狀的患者診斷很有幫

助。

(4)有創(chuàng)診斷：動脈造影可以檢查腋動脈到指動脈的

整個上肢。數(shù)字減影技術(shù)對僅有小量差別的研究可提供良好

的細(xì)節(jié)。如需要使血管舒張，可在進(jìn)行動脈造影時緩慢靜脈

滴注妥拉嗖琳或尿激酶。

3.穿透傷

穿透性創(chuàng)傷導(dǎo)致血管損傷，需對部分或完全損傷的血管

行手術(shù)探查。傷后立即出血應(yīng)直接壓迫止血。不要嘗試在急

診室探查傷口或結(jié)扎血管。在視線差的情況下結(jié)扎血管可能

損傷神經(jīng)或危及需在手術(shù)室修復(fù)的血管。指動脈受傷后收縮

并有斷端血凝塊上血，除非合并指神經(jīng)或肌腱損傷，否則無

須進(jìn)一步處理。

4.假性動脈瘤

動脈壁的部分損傷可導(dǎo)致假性動脈瘤的形成。假性動脈

瘤可表現(xiàn)為一搏動性包塊。動靜脈瘦也可能因動脈的部分損

傷所致。假性動脈瘤應(yīng)手術(shù)切除，再根據(jù)末梢循環(huán)情況考慮

做或不做動脈重建。

5.置管損傷

在用針進(jìn)行動脈置管時可對血管壁造成直接損傷，如抽

動脈血進(jìn)行血氣分析或放置梯動脈導(dǎo)管時。如果尺動脈發(fā)育

不良或先天性缺失，手的遠(yuǎn)端缺血可能是一個難題。治療可

能需要血管擴張藥、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)或手術(shù)修復(fù)動脈并用

Fogarty導(dǎo)管取栓。

6.急性注射性損傷

當(dāng)進(jìn)行動脈內(nèi)注射時重要血管可發(fā)生痙攣和閉塞。藥物

處理包括造影時動脈內(nèi)注射尿激酶、全身血管擴張藥或星狀

神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)：持久的血凝塊需用Fogarty導(dǎo)管取出。

7?尺動脈血栓形成

在手掌的小魚際區(qū)反復(fù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致尺動脈血栓形成。血

栓形成后可出現(xiàn)小魚際輕微腫塊、不耐冷、手指血管供血不

足。用Allen試臉可證實尺動脈無血流。多普勒檢查或動脈

造影可進(jìn)一步確診。治療方法包括交感神經(jīng)切除術(shù)、尺動脈

血栓切除不重建、用靜脈移植重建尺動脈。

8.環(huán)形撕脫傷

Urbaniak將環(huán)形撕脫傷進(jìn)行如下分級。

(1)I級：有足夠的血液循環(huán)。正常的骨和軟組織的治

療充足。

(2)n級：血液循環(huán)不足，但骨、肌腱和神經(jīng)都完好

無損。血管修復(fù)后能保存功能。推薦對動脈行血供重建，必

要時用靜脈移植修復(fù)。

（3）m級：發(fā)生脫套傷或完全離斷傷。這類損傷回植

后預(yù)后最差，常將手指切除。如果在指淺屈肌腱的遠(yuǎn)端離斷,

則可用靜脈和神經(jīng)移植來回植修復(fù)。如果近側(cè)指間關(guān)節(jié)已破

壞或近節(jié)指骨骨折，則建議截指治療。

（五）再植

1.概述

顯微外科技術(shù)的進(jìn)步使得手指在任何平面銳器離斷傷

均可再植。

（1）再植：是指將已經(jīng)完全從身體離斷、沒有任何軟

組織附著的身體的一部分重新附著于身體的過程。

（2）血供重建：是指修復(fù)或重建已被破壞的血管，以

恢復(fù)不全離斷傷肢體的血液循環(huán)。

（3）缺血時間：腕部近端離斷傷溫缺血時間＞6小時、

斷指＞12小時通常不建議進(jìn)行再植，而冷缺血時間在腕部近

端離斷傷可以延長至10?12小時再植。由于手指沒有肌肉，

斷指可延長至24小時進(jìn)行再植。

2.手術(shù)指征

影響決定是否嘗試再植的因素包括肢體離斷的平面、損

傷的類型（如銳器傷、擠壓傷、撕脫傷或多節(jié)段損傷）、溫

缺血或冷缺血的時間、患者的年齡、一般健康狀況，以及患

者的職業(yè)、康復(fù)的可能性等。再植的適應(yīng)證：①任何平面的

拇指離斷傷（因為成功再植優(yōu)于切除后的任何方式的重建）；

②指離斷（其中損傷不甚嚴(yán)重的手指?？稍僦渤晒Γ虎蹟?/p>

掌（因為再植比裝義肢的效果更好）；④兒童的任何離斷傷；

⑤指淺屈肌腱止點平面以遠(yuǎn)的斷指。患者必須明白，離斷部

分雖經(jīng)成功再植，但功能受限和不美外觀將持續(xù)存在。

3.禁忌證

再植的禁忌證包括嚴(yán)重粉碎或壓榨離斷傷、離斷的溫缺

血時間長、多平面離斷。此外，患者有嚴(yán)重動脈硬化性疾病

或精神狀態(tài)不穩(wěn)定也不適合行再植術(shù)。由于成年人的指淺屈

肌腱止點平面近端的斷指再植后不能改善手部功能，特別對

示指而言，故患者更適合于切除術(shù)。

4.急診室處理

離斷的肢體不應(yīng)直接放置在冰塊上，且不能冷凍。肢體

應(yīng)放置在無菌的塑料樣品杯中，杯中裝滿乳酸林格溶液，然

后整個容器置于冰塊上。需對患者的內(nèi)科情況進(jìn)行評估，并

安置在急診室。離斷的部分可帶入手術(shù)室進(jìn)行初步解剖分離,

并對重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)記。

5.手術(shù)技術(shù)

（1）骨的短縮：指骨需短縮0.5?LOcm,使動脈和靜

脈可以一期修復(fù)。可用交叉克氏針、貫穿克氏針或鋼板固定。

（2）修復(fù)伸肌腱。

（3）修復(fù)屈肌腱:建議用Tajima法或改良Kessler法。

（4）吻合指動脈：每個手指至少需吻合一條動脈。如

有明顯節(jié)段性缺損則需用靜脈移植。

（5）修復(fù)指神經(jīng)。