工傷和解合同協(xié)議書范本

工傷和解合同協(xié)議書范本

工傷和解合同協(xié)議書甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，經(jīng)雙方充分協(xié)商，在平等、自愿、公平、合理的基礎(chǔ)上，就乙方工傷補(bǔ)償事宜達(dá)成如下和解協(xié)議：一、工傷事故經(jīng)過[簡要描述工傷事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過等情況]二、補(bǔ)償項(xiàng)目及金額1.雙方一致確認(rèn)，甲方一次性支付乙方各項(xiàng)工傷補(bǔ)償費(fèi)用共計(jì)人民幣______元（大寫：______元整）。此費(fèi)用包含但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等法律法規(guī)規(guī)定的所有與工傷相關(guān)的費(fèi)用。2.支付方式：甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，將上述補(bǔ)償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)對乙方工傷情況進(jìn)行核實(shí)，并要求乙方提供必要的證明材料。2.甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式，足額向乙方支付補(bǔ)償款。3.甲方支付完補(bǔ)償款后，乙方與甲方之間因本次工傷事故產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)關(guān)系即行終止，甲方不再對乙方承擔(dān)任何與本次工傷事故相關(guān)的法律責(zé)任，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付補(bǔ)償款。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方陳述工傷事故經(jīng)過及自身傷情，提供真實(shí)有效的證明材料。3.乙方在收到甲方支付的補(bǔ)償款后，不得再就本次工傷事故以任何方式向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于通過勞動(dòng)仲裁、訴訟等法律途徑要求甲方支付任何費(fèi)用或承擔(dān)其他責(zé)任。4.乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向任何第三方泄露協(xié)議的具體條款及相關(guān)信息。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付補(bǔ)償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方按照法律法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付工傷補(bǔ)償費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，包括但不限于律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張本協(xié)議約定以外的權(quán)利或泄露本協(xié)議內(nèi)容，乙方應(yīng)向甲方返還已收到的全部補(bǔ)償款，并按照補(bǔ)償款總額的______%向甲方支付違約金。甲方因此遭受損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日