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文檔簡介

怕醫(yī)患糾紛寫份協(xié)議書?甲方(醫(yī)療機構(gòu)):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________乙方(患者或其家屬):姓名:____________________身份證號碼:________________地址:____________________聯(lián)系方式:________________鑒于乙方有接受甲方提供醫(yī)療服務(wù)的需求,甲方具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力,雙方經(jīng)友好協(xié)商,依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜達成如下協(xié)議:一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物(一)服務(wù)項目甲方為乙方提供[具體醫(yī)療服務(wù)項目名稱],包括但不限于[詳細(xì)列舉該服務(wù)項目涵蓋的具體內(nèi)容,如診斷、檢查、治療、護理等環(huán)節(jié)的具體操作或服務(wù)內(nèi)容]。(二)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照國家衛(wèi)生行政部門及相關(guān)行業(yè)規(guī)范所確定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù),確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。具體標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于:1.診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)[具體醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南名稱],對乙方的病情進行準(zhǔn)確診斷。2.治療方案:根據(jù)乙方的病情和身體狀況,制定科學(xué)、合理、個性化的治療方案,并向乙方充分說明治療方案的內(nèi)容、風(fēng)險、預(yù)期效果等。3.護理服務(wù):按照護理等級要求,為乙方提供相應(yīng)的基礎(chǔ)護理、專科護理及生活照料服務(wù),密切觀察乙方的病情變化,及時記錄并報告。(三)服務(wù)地點本協(xié)議項下的醫(yī)療服務(wù)在甲方的[醫(yī)療機構(gòu)具體地址]提供。二、雙方權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息,以便做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)向乙方收取醫(yī)療服務(wù)費用。根據(jù)乙方的病情及治療需要,合理安排醫(yī)療資源,包括但不限于檢查設(shè)備、治療科室、醫(yī)護人員等。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德,為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn),為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。在提供服務(wù)前,向乙方充分說明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險、注意事項等,并取得乙方或其家屬的書面同意(如法律法規(guī)或醫(yī)療常規(guī)要求必須取得同意的情況)。配備足夠數(shù)量、具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)能力的醫(yī)護人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護人員在服務(wù)過程中應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),密切關(guān)注乙方的病情變化,及時調(diào)整治療方案,并向乙方或其家屬如實告知病情及治療進展情況。按照規(guī)定妥善保管乙方的病歷資料、檢查檢驗報告等醫(yī)療檔案,保證檔案的完整性、真實性和保密性。因甲方的醫(yī)療過錯給乙方造成損害的,依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方的醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備狀況、醫(yī)護人員資質(zhì)等信息,以及醫(yī)療服務(wù)的價格、內(nèi)容、流程、風(fēng)險等。根據(jù)自身病情和意愿,自主選擇治療方案(在法律法規(guī)允許的范圍內(nèi)),并要求甲方對所選方案進行詳細(xì)解釋。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)進行監(jiān)督,有權(quán)對服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等提出意見和建議。在醫(yī)療服務(wù)過程中,如因甲方的過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的,有權(quán)要求甲方承擔(dān)賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息,不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定及甲方的要求,按時支付醫(yī)療服務(wù)費用。積極配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排,遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和建議,按時接受檢查、治療、護理等。在醫(yī)療服務(wù)過程中,如對醫(yī)療服務(wù)有任何疑問或異議,應(yīng)及時與甲方溝通協(xié)商解決,不得采取過激行為干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。三、醫(yī)療費用及支付方式(一)醫(yī)療費用明細(xì)乙方此次接受甲方提供的醫(yī)療服務(wù),預(yù)計總費用為人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。該費用明細(xì)如下:1.檢查費用:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),包括[詳細(xì)列舉各項檢查項目及費用]。2.治療費用:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),涵蓋[具體治療項目及費用]。3.藥品費用:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),涉及[藥品名稱及費用]。4.護理費用:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),按[護理等級及收費標(biāo)準(zhǔn)]計算。5.其他費用:人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元),包含[其他費用的具體項目及金額]。(二)支付方式乙方應(yīng)在[具體付款時間節(jié)點]前,通過以下方式向甲方支付醫(yī)療費用:1.一次性支付:乙方將全部醫(yī)療費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________2.分期支付:乙方分[X]期支付醫(yī)療費用,具體支付時間和金額如下:第一期:在簽署本協(xié)議后的[X]個工作日內(nèi),支付總費用的[X]%,即人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。第二期:在[具體日期]前,支付總費用的[X]%,即人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。......第X期:在[具體日期]前,支付剩余費用,即人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。乙方應(yīng)確保每期支付的金額準(zhǔn)確無誤,并按時足額支付。若乙方未按時支付,甲方有權(quán)暫停相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù),由此造成的一切后果由乙方自行承擔(dān)。四、醫(yī)療風(fēng)險告知及知情同意(一)風(fēng)險告知內(nèi)容甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前,應(yīng)向乙方充分告知以下醫(yī)療風(fēng)險:1.診斷風(fēng)險:任何診斷方法都存在一定的局限性,可能出現(xiàn)誤診、漏診的情況。2.治療風(fēng)險:手術(shù)風(fēng)險:包括但不限于出血、感染、麻醉意外、心腦血管意外、術(shù)后并發(fā)癥等。藥物治療風(fēng)險:藥物可能存在不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)等,不同個體對藥物的耐受性和反應(yīng)可能不同。其他治療風(fēng)險:如物理治療、放射治療等可能帶來的局部損傷、全身不良反應(yīng)等。3.病情變化風(fēng)險:乙方的病情可能在治療過程中發(fā)生變化,導(dǎo)致原治療方案需要調(diào)整或出現(xiàn)新的并發(fā)癥等情況。4.不可抗力及意外事件風(fēng)險:如自然災(zāi)害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素,或因乙方自身特殊體質(zhì)、意外摔倒等意外事件,可能影響治療效果或?qū)е虏涣己蠊#ǘ┲橥獬绦蚣追綉?yīng)將上述醫(yī)療風(fēng)險告知乙方或其家屬,并以書面形式(如《醫(yī)療風(fēng)險告知書》)詳細(xì)說明各項風(fēng)險的內(nèi)容、發(fā)生概率及可能產(chǎn)生的后果。乙方或其家屬在充分理解風(fēng)險內(nèi)容后,在《醫(yī)療風(fēng)險告知書》上簽字確認(rèn),表示已充分知曉并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。如乙方或其家屬對醫(yī)療風(fēng)險有任何疑問,甲方應(yīng)給予詳細(xì)解釋和說明,確保乙方或其家屬在完全知情的情況下做出決策。五、保密條款(一)保密信息范圍雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者個人信息等保密信息予以保密。保密信息包括但不限于:1.甲方的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療方案、內(nèi)部管理制度、財務(wù)信息等。2.乙方的病情、病史、個人隱私信息、支付信息等。(二)保密義務(wù)1.雙方應(yīng)采取合理的保密措施,防止保密信息的泄露。未經(jīng)對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。協(xié)議終止或解除后,雙方仍應(yīng)繼續(xù)履行保密義務(wù),直至保密信息不再具有保密價值或法律法規(guī)另有規(guī)定為止。六、違約責(zé)任(一)甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)或時間為乙方提供醫(yī)療服務(wù),應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。甲方應(yīng)采取積極措施彌補乙方的損失,如免費提供額外的治療服務(wù)、退還部分醫(yī)療費用等。如因甲方違約給乙方造成人身損害或財產(chǎn)損失的,甲方應(yīng)按照法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若甲方泄露乙方的保密信息,應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。如因甲方泄密行為給乙方造成損失的,甲方還應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失。(二)乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用,每逾期一日,應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權(quán)暫停為乙方提供醫(yī)療服務(wù),并要求乙方支付全部醫(yī)療費用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定,不配合甲方的醫(yī)療服務(wù)安排,影響治療效果或造成醫(yī)療事故的,乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任,并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方泄露甲方的保密信息,應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[具體金額]元)。如因乙方泄密行為給甲方造成損失的,乙方還應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議,雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款(一)協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致,并簽訂書面協(xié)議。變更或補充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分,與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中,如出現(xiàn)以下情形之一,一方有權(quán)解除本協(xié)議:因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的;一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定,經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的;根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定或雙方約定可以解除協(xié)議的其他情形。(二)協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效。

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