自愿接種協(xié)議書

自愿接種協(xié)議書?甲方（接種方）：名稱：[接種機構(gòu)名稱]法定代表人：[法定代表人姓名]地址：[接種機構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（受種方）：姓名：[受種方姓名]性別：[受種方性別]年齡：[受種方年齡]身份證號碼：[受種方身份證號碼]地址：[受種方地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方自愿申請接種[疫苗名稱]，為明確雙方的權(quán)利義務，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就疫苗接種事宜達成如下協(xié)議：一、疫苗接種基本信息1.疫苗名稱：[詳細寫明疫苗的全稱，包括疫苗的通用名稱、劑型、規(guī)格等]2.接種劑次：[明確接種的劑次數(shù)，如1劑次、2劑次等]3.接種程序：[詳細描述接種的時間間隔、接種途徑等具體程序，例如：第1劑在[具體日期1]接種，第2劑在第1劑接種后[X]天內(nèi)接種，接種途徑為肌肉注射]4.接種目的：[說明接種該疫苗是為了預防何種疾病或達到何種免疫效果]二、雙方權(quán)利與義務（一）甲方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供與疫苗接種相關(guān)的個人信息，包括但不限于健康狀況、過敏史、疾病史等。在乙方不符合疫苗接種條件或存在不適宜接種情況時，有權(quán)拒絕為乙方接種疫苗。2.義務應當具備合法的疫苗接種資質(zhì)，按照國家和地方有關(guān)疫苗接種的規(guī)范和標準進行操作。向乙方提供真實、準確、完整的疫苗接種信息，包括疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項等，并對乙方的詢問進行耐心解答。配備經(jīng)過專業(yè)培訓、具備相應資質(zhì)的接種人員，嚴格遵守無菌操作原則和疫苗接種技術(shù)規(guī)范，確保接種過程安全、有效。按照規(guī)定妥善保存疫苗接種記錄，包括接種時間、接種劑次、疫苗批號、接種人員等信息，并依法為乙方提供接種記錄的查詢服務。在疫苗接種過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)不適或疑似不良反應，應當及時采取相應的救治措施，并按照規(guī)定報告相關(guān)部門。（二）乙方權(quán)利與義務1.權(quán)利有權(quán)了解疫苗接種的相關(guān)信息，包括疫苗的質(zhì)量、接種程序、接種后的注意事項等。在接種疫苗前，有權(quán)要求甲方對其健康狀況進行評估，以確定是否適宜接種。對甲方的接種操作有監(jiān)督權(quán)，如發(fā)現(xiàn)接種人員未按照規(guī)范操作或存在其他問題，有權(quán)提出質(zhì)疑和投訴。2.義務應當如實向甲方提供個人健康信息，包括是否患有嚴重慢性疾病、是否對疫苗中的成分過敏、近期是否服用某些藥物等，如有隱瞞或不實陳述，導致接種疫苗出現(xiàn)不良后果的，應當自行承擔責任。按照甲方的安排，按時前往指定地點進行疫苗接種，并配合接種人員做好接種前的準備工作和接種后的觀察。在接種疫苗后，應當按照甲方的告知，注意休息、保持接種部位清潔、避免劇烈運動，并按照要求進行后續(xù)的健康監(jiān)測。如出現(xiàn)疑似不良反應，應當及時向甲方報告，并配合甲方進行調(diào)查和處理。三、疫苗接種費用及支付方式1.疫苗接種費用：[明確疫苗接種的總費用金額，如為免費疫苗，需注明"本疫苗為國家免疫規(guī)劃疫苗，由政府免費提供"]2.支付方式：若疫苗接種費用需乙方支付，乙方應在[具體支付時間]前，將費用支付至甲方指定的以下賬戶：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶全稱]賬號：[銀行賬號]甲方收到乙方支付的費用后，應當向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家和地方有關(guān)疫苗接種的規(guī)范和標準進行操作，導致乙方出現(xiàn)不良后果的，甲方應當承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等直接損失以及因違約行為給乙方造成的其他合理損失。若甲方未向乙方提供真實、準確、完整的疫苗接種信息，或未對乙方的詢問進行耐心解答，導致乙方誤解并做出錯誤的接種決策，甲方應當承擔相應的責任，并根據(jù)乙方的實際損失進行賠償。若甲方未妥善保存疫苗接種記錄，導致乙方無法查詢或記錄丟失，給乙方造成不便或損失的，甲方應當采取措施予以補救，并承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方隱瞞或不實提供個人健康信息，導致接種疫苗出現(xiàn)不良后果的，乙方應當自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。若乙方未按照甲方的安排按時前往指定地點進行疫苗接種，或未配合接種人員做好接種前的準備工作和接種后的觀察，導致接種效果受到影響或出現(xiàn)其他問題的，乙方應當自行承擔責任。若乙方未按照約定支付疫苗接種費用，每逾期一日，應當按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金；逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已接種疫苗的費用及相應的違約金，同時乙方應當承擔因違約行為給甲方造成的其他損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：_