手術(shù)前免責(zé)協(xié)議書

手術(shù)前免責(zé)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬在甲方接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.手術(shù)名稱及內(nèi)容：乙方將接受甲方實(shí)施的[具體手術(shù)名稱]，該手術(shù)旨在[詳細(xì)說明手術(shù)目的]。手術(shù)過程包括但不限于[列舉手術(shù)主要步驟]。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知：甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下內(nèi)容：麻醉風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)麻醉藥物過敏、呼吸抑制、心腦血管意外等，嚴(yán)重時可危及生命。手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中可能出現(xiàn)出血、感染、損傷周圍組織器官等情況，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲、功能障礙甚至需要二次手術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如傷口感染、愈合不良、肺部感染、深靜脈血栓形成、胃腸道功能紊亂等，可能影響患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。其他風(fēng)險(xiǎn)：[根據(jù)具體手術(shù)可能存在的其他風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行列舉]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療規(guī)范，制定合理的手術(shù)方案，并在實(shí)施手術(shù)前獲得乙方或其家屬的書面同意。有權(quán)按照國家相關(guān)規(guī)定收取手術(shù)費(fèi)用及其他醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)完善的手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量控制制度，確保手術(shù)的安全性和有效性。手術(shù)前對乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評估，向乙方或其家屬充分說明手術(shù)的必要性、可行性、風(fēng)險(xiǎn)及替代治療方案等情況，并取得其書面同意。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，確保手術(shù)過程規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)。術(shù)后對乙方進(jìn)行密切觀察和護(hù)理，及時處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)，為乙方提供必要的康復(fù)指導(dǎo)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，并要求甲方進(jìn)行充分解釋。有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)醫(yī)生。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督、投訴的權(quán)利。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等信息，配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和評估。在簽署本協(xié)議前，仔細(xì)閱讀并理解協(xié)議內(nèi)容，如有疑問及時向甲方咨詢。在充分知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)事宜后，自愿簽署本協(xié)議，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及其他醫(yī)療費(fèi)用。積極配合甲方的手術(shù)安排和術(shù)后護(hù)理，遵守醫(yī)囑，按時服藥、定期復(fù)查。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：乙方本次手術(shù)預(yù)計(jì)總費(fèi)用為人民幣[具體金額]元，該費(fèi)用包括但不限于手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。實(shí)際費(fèi)用以乙方出院時甲方結(jié)算清單為準(zhǔn)，多退少補(bǔ)。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后[具體支付時間]向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[預(yù)付款比例]作為預(yù)付款，即人民幣[預(yù)付款金額]元。剩余費(fèi)用在乙方出院前結(jié)清。乙方可選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方或其家屬在甲方指定地點(diǎn)以現(xiàn)金形式支付費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方或其家屬將費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________其他支付方式：[如有其他約定的支付方式在此注明]四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失以及乙方因此遭受的精神損害撫慰金。具體賠償金額根據(jù)實(shí)際損失情況及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定確定。2.若乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，如未如實(shí)告知病情、未按時支付費(fèi)用、不配合治療等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加或影響手術(shù)效果及康復(fù)進(jìn)程的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果。甲方有權(quán)暫停對乙方的治療，并要求乙方承擔(dān)因此給甲方造成的損失，包括但不限于延誤治療導(dǎo)致的病情加重所產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療糾紛處理費(fèi)用等。3.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[具體金額]元。若違約金不足以彌補(bǔ)對方損失的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對方的全部損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____