外周動(dòng)脈主動(dòng)脈壓力階差

尋常背后的不尋常外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張松第一頁(yè)，共三十二頁(yè)。深藏心底的困惑？1、為什么下肢測(cè)得血壓較上肢高？為什么下肢血液不會(huì)隨壓力梯度返流？2、如果下肢血壓高于上肢，怎樣理解心臟做功的能量守恒？3、外周血壓與中心動(dòng)脈壓究竟有什么樣的關(guān)系？第二頁(yè)，共三十二頁(yè)。血壓認(rèn)識(shí)110年

1896年意大利人Sciopione

RivaRocci等創(chuàng)造了以袖帶為根底的水銀血壓計(jì)。1905年俄國(guó)生理學(xué)家Korotkoff認(rèn)識(shí)到脈搏音與收縮壓、舒張壓之間的關(guān)系，血壓的測(cè)定從設(shè)備和知識(shí)上都得到完善。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)。動(dòng)脈功能和中心動(dòng)脈壓1896年以后的110年以來(lái)，臨床血壓測(cè)定的對(duì)象都是上臂肱動(dòng)脈，而一般所指的動(dòng)脈血壓實(shí)際上應(yīng)當(dāng)是主動(dòng)脈壓。臨床采用肱動(dòng)脈壓作為代表，假設(shè)肱動(dòng)脈血壓能夠準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓。但肱動(dòng)脈是否能夠準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓?jiǎn)?？第四?yè)，共三十二頁(yè)。脈搏波形圖第五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第六頁(yè)，共三十二頁(yè)。脈搏波實(shí)際壓力(脈搏波)=前向壓力波+反射壓力波心臟射血后血管腔內(nèi)壓力以壓力波方式沿著動(dòng)脈壁從心臟向外周傳遞前向壓力波在阻力小動(dòng)脈部位產(chǎn)生反射，這種反射壓力波迅速逆向傳遞，并與前向壓力波在收縮晚期或舒張?jiān)缙谥丿B融合，成為實(shí)際狀態(tài)的壓力波。第七頁(yè)，共三十二頁(yè)。中心動(dòng)脈壓中心動(dòng)脈壓〔centralaorticpressureCAP〕一般指升主動(dòng)脈根部收縮壓。由于〔RW〕反射波抵達(dá)肱動(dòng)脈的時(shí)間稍早于主動(dòng)脈，所以在肱動(dòng)脈重疊在收縮晚期，在主動(dòng)脈重疊在舒張?jiān)缙凇Ｒ虼苏Ｉ頎顟B(tài)下肱動(dòng)脈的收縮壓和脈壓大于中心動(dòng)脈，通常升高10~15mmHg。隨著年齡增大，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，壓力波傳遞速度增快，兩者才逐漸接近。RWcentralaorticreflectedwave中心動(dòng)脈反射波

第八頁(yè)，共三十二頁(yè)。第九頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。脈搏波的生理意義反射波增強(qiáng)指數(shù)〔AIaugumentationindex〕收縮期壓力波最高點(diǎn)〔P2〕與外向脈搏波和反向折返波重合的位置之間〔P1〕的差值(ΔP)與整個(gè)脈搏波的振幅〔PP〕之間的比值。當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高齡時(shí)，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，脈搏波傳播速度〔pwv〕較快，反向折返波在收縮末期與外向脈搏波提前重合；增強(qiáng)指數(shù)隨平均血壓增高而增高。反射波增強(qiáng)指數(shù)〔AI〕是考察動(dòng)脈順應(yīng)性的重要指標(biāo)。第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。反射波增強(qiáng)指數(shù)AugumentationIndex,AIAl是反射波增壓與PP之比。當(dāng)壓力波沿著動(dòng)脈壁向外周前向傳導(dǎo)時(shí)，在組織結(jié)構(gòu)明顯不同的血管(通常是阻力小動(dòng)脈)處產(chǎn)生波反射，反射波以同樣的速度向近心端動(dòng)脈逆向傳導(dǎo)，逆向傳導(dǎo)與前向傳導(dǎo)的壓力波將重疊。產(chǎn)生壓力波重疊的位置，稱為反射點(diǎn)，一般平均距心臟約80cm。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。AI是壓力波射點(diǎn)、強(qiáng)度和速度改變的綜合表現(xiàn)，是衡量反射波對(duì)CAP奉獻(xiàn)大小的指標(biāo)，它反映動(dòng)脈彈性的總體狀況。AI越大，提示壓力反射波在收縮壓和脈壓增大中的作用越強(qiáng)；縮小AI，收縮壓和脈壓也隨之下降，AI與身高、心率負(fù)相關(guān)。①血管硬度；②反射點(diǎn)到心臟的距離；③心率。對(duì)于正常青年人，由于壓力波外周放大作用引起外周動(dòng)脈高估于中心動(dòng)脈SBP，差值可達(dá)30mmHg。AugumentationIndex,AI第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)。脈搏波傳導(dǎo)速度(pulsewavevelocity.PWV)心動(dòng)周期中左心室收縮將血液射入主動(dòng)脈，擴(kuò)張主動(dòng)脈壁產(chǎn)生脈搏波，脈搏波以一定速度沿著血管壁傳播至整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)。當(dāng)脈搏波傳播時(shí)，脈搏波的波速、形狀和振幅的大小將由血液的黏度、血管的力學(xué)特性(彈性和黏性特性)及血管的幾何特性(幾何構(gòu)形和尺寸等)決定。可評(píng)價(jià)動(dòng)脈硬化。雷諾數(shù)〔Re〕=ρvd/μ，其中v、ρ、μ分別為流體的流速、密度與黏性系數(shù)，d為一特征長(zhǎng)度。例如流體流過(guò)圓形管道，那么d為管道的當(dāng)量直徑。Re>2000發(fā)生湍流。(Poiseuille定律)Q=π×r^4×Δp/(8ηL)僅適用于層流液體。第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。PeripheralBPandcentralBP

68yearsold24yearsold50100150(mmHg)50100150(mmHg)第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。AorticcomplianceandpulsepressureLondonandGuerin.AmHeartJ1999;138:220-224NormalDecreasedaorticcomplianceSystoleDiastole40%60%50%50%SystoleDiastole第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。中心動(dòng)脈壓和脈壓升高的影響左室后負(fù)荷增加，左室重構(gòu)。冠狀動(dòng)脈灌注下降，儲(chǔ)藏功能下降，心肌缺血。內(nèi)皮損傷和內(nèi)皮功能紊亂，動(dòng)脈硬化進(jìn)展。第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)。無(wú)論是高血壓患者還是血壓正常人群外周收縮壓及脈壓均高于相應(yīng)的中心收縮壓和脈壓，而舒張壓外周及中心間差異較小。從中央大動(dòng)脈向外周肌性動(dòng)脈血管管徑逐漸減小，壓力波在傳播過(guò)程中逐漸發(fā)生變形,動(dòng)脈僵硬梯度和反射波反射時(shí)間和幅度進(jìn)行性變化，起到保護(hù)心臟免于增長(zhǎng)的后負(fù)荷的影響，結(jié)果在主動(dòng)脈和外周動(dòng)脈之間出現(xiàn)生理性的脈壓擴(kuò)增現(xiàn)象?！の膭P，葉平中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素JSouthMedUniv2022:35(1):34-39中心動(dòng)脈壓和外周動(dòng)脈壓第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)。由于脈壓擴(kuò)增現(xiàn)象，在青年人中所測(cè)的外周肱動(dòng)脈脈壓一般會(huì)過(guò)高地估計(jì)所對(duì)應(yīng)的中心脈壓，相反在一些合并高血壓或糖尿病的老年人中肱動(dòng)脈脈壓通常會(huì)低估中心脈壓，因此單純測(cè)量外周血壓是不夠的?！の膭P，葉平中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素JSouthMedUniv2022:35(1):34-39第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)。概念外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差(aortic-peripheralpressuregradient)指外周動(dòng)脈收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)和平均動(dòng)脈壓(meanarterypressure，MAP)明顯低于主動(dòng)脈SBP和MAP，其中以SBP變化最為顯著。常發(fā)生于心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonarybypass，CPB)后。第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)。診斷和建議

術(shù)前沒(méi)有外周動(dòng)脈SBP低于主動(dòng)脈根部或股動(dòng)脈SBP，CPB后外周動(dòng)脈SBP明顯低于主動(dòng)脈根部SBP，即可診斷外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差。只有正確認(rèn)識(shí)外周動(dòng)脈—主動(dòng)脈壓力階差才能客觀評(píng)估患者的外周血管阻力而有利于指導(dǎo)容量和藥物的治療。〔MAP-CVP=CO*SVR〕對(duì)于一些術(shù)前心功能差、手術(shù)復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、需要深低溫停循環(huán)的患者，麻醉后常規(guī)放置股動(dòng)脈導(dǎo)管是一個(gè)值得推薦的步驟。--—肖文凱，葉平中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素JSouthMedUniv2022:35(1):34-39第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)?！鶗跃V，曹忠明，心臟手術(shù)體外循環(huán)前后橈動(dòng)脈壓力與股動(dòng)脈壓力的變化規(guī)律中國(guó)體外循環(huán)雜志J2022(12):174-175第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)。本研究主要得出以下論斷：①在心臟手術(shù)CPB停機(jī)早期，有14％的患者橈動(dòng)脈壓力顯著低估了中心動(dòng)脈的壓力；②CPB停機(jī)后一段時(shí)間，大局部患者橈動(dòng)脈壓力逐漸接近股動(dòng)脈壓力，兩者趨于一致；③橈動(dòng)脈壓力明顯低于股動(dòng)脈壓力的患者，其外周血管阻力指數(shù)顯著下降。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)。中心動(dòng)脈脈壓相對(duì)外周血壓更強(qiáng)地預(yù)測(cè)大動(dòng)脈僵硬度，應(yīng)用中心血壓作為降壓治療和心腦血管疾病防護(hù)的靶目標(biāo)得到了進(jìn)一步的支持肖文凱，葉平中心動(dòng)脈脈壓是影響大動(dòng)脈僵硬度的主要因素JSouthMedUniv2022:35(1):34-39第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)。脈搏波的中醫(yī)研究——結(jié)果發(fā)現(xiàn)波速和反射系數(shù)可有效區(qū)分中醫(yī)常見(jiàn)的平脈、弦脈和滑脈，為脈象客觀化研究提供一個(gè)新的思路，為深入研究中醫(yī)脈象的形成機(jī)制和中醫(yī)脈診的客觀檢測(cè)奠定了根底?！?，王憶勤，基于血液動(dòng)力學(xué)原理的中醫(yī)脈搏波特征提取與識(shí)別中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)J2022(8):742-745——計(jì)算機(jī)脈象儀脈象自動(dòng)識(shí)別參數(shù)校準(zhǔn)設(shè)置表。圖中一目了然的反響出弦、滑、澀、實(shí)、虛、浮等脈的判別參數(shù)及其原理。瞿昊宇，謝夢(mèng)洲計(jì)算機(jī)脈象儀的研制與脈象識(shí)別湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)J2022(33):92-93第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)。Thanksforyourattention！第三十頁(yè)，共三十二頁(yè)。血管內(nèi)徑及流速內(nèi)徑mmVs（cm/s