電擊傷出院協(xié)議書

電擊傷出院協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[身份證號碼]住址：[家庭住址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：[醫(yī)院名稱]法定代表人：[醫(yī)院法人姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)院聯(lián)系電話]鑒于甲方因電擊傷在乙方處接受治療，現(xiàn)已達(dá)到出院條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、電擊傷情況描述甲方于[電擊傷發(fā)生日期]因意外遭受電擊傷，導(dǎo)致身體[具體受傷部位及受傷程度描述，如右手臂Ⅱ度燒傷，面積約為10%，左手手指部分功能受損等]。乙方對甲方進行了積極有效的救治，包括但不限于傷口清創(chuàng)、抗感染治療、康復(fù)理療等措施。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自身病情及治療方案，要求乙方提供詳細(xì)的診斷、治療信息。在出院后合理期限內(nèi)，如發(fā)現(xiàn)病情有異常變化，有權(quán)要求乙方進行必要的復(fù)查和咨詢。2.義務(wù)如實向乙方告知自身病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合乙方的治療。按照乙方的醫(yī)囑按時服藥、進行康復(fù)訓(xùn)練，不得擅自中斷或更改治療方案。妥善保管乙方提供的病歷、診斷證明等相關(guān)資料，不得擅自涂改、偽造。按照本協(xié)議約定及時支付醫(yī)療費用及其他相關(guān)費用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供病情相關(guān)信息，以便進行準(zhǔn)確的診斷和治療。按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療費用。在甲方不配合治療或違反醫(yī)囑時，有權(quán)進行相應(yīng)的告知和提醒。2.義務(wù)為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，制定合理的治療方案。對甲方的病情嚴(yán)格保密，保護甲方的隱私。在甲方出院時，為甲方提供詳細(xì)的出院醫(yī)囑，包括后續(xù)治療建議、康復(fù)注意事項等，并進行必要的出院指導(dǎo)。在甲方出院后合理期限內(nèi)，如甲方因電擊傷治療引發(fā)的問題需要復(fù)診，應(yīng)及時為甲方安排復(fù)診，并提供專業(yè)的診斷和治療意見。三、醫(yī)療費用及支付方式1.甲方在乙方處治療期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用共計人民幣[X]元，此費用已由甲方支付[X]元，尚欠乙方人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個工作日內(nèi)將剩余醫(yī)療費用支付至乙方指定賬戶。2.支付賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]賬戶名稱：[醫(yī)院賬戶名稱]賬號：[銀行賬號]四、后續(xù)治療及康復(fù)1.乙方建議甲方出院后繼續(xù)進行康復(fù)治療，康復(fù)治療方案如下：[具體康復(fù)治療項目，如每周進行[X]次物理治療，包括電刺激、按摩等；每月進行[X]次手部功能訓(xùn)練等]?？祻?fù)治療周期預(yù)計為[X]個月，具體療程根據(jù)甲方恢復(fù)情況進行調(diào)整。康復(fù)治療地點可選擇乙方康復(fù)科或乙方認(rèn)可的具備相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)機構(gòu)。2.甲方應(yīng)按照乙方的建議積極進行康復(fù)治療，并定期向乙方反饋康復(fù)進展情況。乙方將根據(jù)甲方的康復(fù)情況適時調(diào)整康復(fù)治療方案。3.如甲方在康復(fù)過程中出現(xiàn)任何不適或病情變化，應(yīng)及時前往乙方或其他正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告知醫(yī)生電擊傷病史。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停為甲方提供后續(xù)治療服務(wù)，并通過法律途徑追討欠款及違約金。2.若甲方未按照乙方的出院醫(yī)囑進行后續(xù)治療或康復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的任何責(zé)任，且甲方應(yīng)自行承擔(dān)因未遵循醫(yī)囑所產(chǎn)生的額外醫(yī)療費用及其他相關(guān)費用。3.若乙方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金等（如構(gòu)成殘疾）。4.任何一方違反本協(xié)議其他條款約定的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋