腎結(jié)石治療協(xié)議書

腎結(jié)石治療協(xié)議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有腎結(jié)石，需要接受相應(yīng)的治療服務(wù)，乙方具備提供該治療服務(wù)的專業(yè)資質(zhì)和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方腎結(jié)石治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療服務(wù)內(nèi)容1.診斷：乙方應(yīng)安排專業(yè)醫(yī)生對甲方進(jìn)行全面詳細(xì)的檢查，包括但不限于超聲、CT、尿常規(guī)等，以準(zhǔn)確診斷甲方腎結(jié)石的具體情況，如結(jié)石的大小、位置、數(shù)量等，并向甲方提供明確的診斷報(bào)告。2.治療方案：根據(jù)甲方的診斷結(jié)果，乙方制定個(gè)性化的治療方案。治療方案包括但不限于藥物治療、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等，具體治療方法由乙方醫(yī)生根據(jù)甲方實(shí)際病情確定。乙方應(yīng)向甲方充分說明各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果，由甲方自主選擇適合自身的治療方案。3.治療過程：乙方應(yīng)按照選定的治療方案，由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施治療。在治療過程中，乙方應(yīng)密切關(guān)注甲方的身體狀況，采取必要的醫(yī)療措施確保治療的安全和有效。如遇突發(fā)情況或治療方案需要調(diào)整，乙方應(yīng)及時(shí)與甲方溝通并說明理由，在取得甲方同意后進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。4.術(shù)后護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)：治療結(jié)束后，乙方應(yīng)為甲方提供術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知甲方術(shù)后注意事項(xiàng)，包括傷口護(hù)理、飲食調(diào)整、休息要求等。同時(shí)，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的恢復(fù)情況，為甲方制定康復(fù)計(jì)劃，并定期對甲方進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)測治療效果和身體恢復(fù)情況，為甲方提供必要的康復(fù)建議和指導(dǎo)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果等信息。有權(quán)自主選擇適合自己的治療方案。有權(quán)要求乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)對乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，以便乙方準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療及術(shù)后護(hù)理，積極配合乙方的治療工作。按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用。在治療期間遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)甲方的病情和實(shí)際情況制定合理的治療方案。有權(quán)在治療過程中根據(jù)甲方的身體狀況采取必要的醫(yī)療措施。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重甲方的知情權(quán)和選擇權(quán)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員為甲方實(shí)施治療，確保治療過程的規(guī)范和安全。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，并在執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)開展醫(yī)療活動。對甲方的病情、治療過程、治療結(jié)果等信息予以保密，未經(jīng)甲方書面同意，不得向任何第三方泄露。如因乙方原因?qū)е轮委煶霈F(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對甲方進(jìn)行賠償。三、治療費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用：甲方本次腎結(jié)石治療的總費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣______元（大寫______元整）。具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)，多退少補(bǔ)。費(fèi)用明細(xì)包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等，乙方應(yīng)在治療過程中及時(shí)向甲方提供費(fèi)用清單。2.支付方式：甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后向乙方支付定金人民幣______元（大寫______元整）。剩余治療費(fèi)用在治療結(jié)束后，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的費(fèi)用結(jié)算清單一次性支付給乙方。甲方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：甲方直接以現(xiàn)金形式向乙方支付治療費(fèi)用。銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將治療費(fèi)用轉(zhuǎn)賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。如甲方在乙方暫停治療服務(wù)后仍未支付相關(guān)費(fèi)用，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供治療服務(wù)，包括但不限于未按時(shí)進(jìn)行診斷、未按照約定的治療方案實(shí)施治療、未提供術(shù)后護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)等，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)退還甲方已支付的費(fèi)用，并按照本協(xié)議治療費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。如因乙方的違約行為給甲方造成身體損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若乙方泄露甲方的病情、治療過程、治療結(jié)果等信息，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。乙方應(yīng)立即采取措施消除影響，并按照本協(xié)議治療費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。如因乙方的泄露行為給甲方造成精神損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元（大寫______元整）。如因違約方的保密義務(wù)違反行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成全部治療并康復(fù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（