玻尿酸填充協(xié)議書

玻尿酸填充協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方有進(jìn)行玻尿酸填充的需求，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療美容服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的玻尿酸填充服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物1.服務(wù)項目：玻尿酸填充2.服務(wù)部位：[詳細(xì)描述填充部位，如面部法令紋、太陽穴、蘋果肌等]3.使用玻尿酸產(chǎn)品：品牌：____________________規(guī)格：____________________產(chǎn)地：____________________產(chǎn)品特性及預(yù)期效果描述：[對所使用玻尿酸的成分、質(zhì)地、維持時間、預(yù)期達(dá)到的美容效果等進(jìn)行詳細(xì)說明]二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的健康狀況、過敏史等相關(guān)信息，以便確定乙方是否適合接受本服務(wù)。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，收取服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)向乙方充分說明玻尿酸填充服務(wù)的內(nèi)容、流程、風(fēng)險、預(yù)期效果等相關(guān)信息，并確保乙方在充分理解的基礎(chǔ)上自愿簽署本協(xié)議。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照約定的服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供安全、有效的玻尿酸填充服務(wù)。配備專業(yè)的醫(yī)療美容技術(shù)人員和必要的醫(yī)療設(shè)備，確保服務(wù)過程的質(zhì)量和安全。使用的玻尿酸產(chǎn)品必須符合國家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并向乙方提供產(chǎn)品的相關(guān)證明文件。對乙方的個人信息和隱私予以保密，不得泄露乙方的任何隱私信息。在服務(wù)過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方出現(xiàn)異常情況或可能影響服務(wù)效果及安全的問題，應(yīng)及時告知乙方并采取相應(yīng)的措施。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解本協(xié)議的各項條款內(nèi)容，要求甲方對服務(wù)相關(guān)信息進(jìn)行解釋說明。在接受服務(wù)前，有權(quán)要求甲方出示相關(guān)醫(yī)療資質(zhì)證明及玻尿酸產(chǎn)品的質(zhì)量證明文件。根據(jù)自身情況和需求，對服務(wù)內(nèi)容、填充部位、玻尿酸產(chǎn)品等提出合理的意見和建議。在服務(wù)過程中，如因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失，有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、藥物使用情況等與服務(wù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定的時間、方式支付服務(wù)費(fèi)用。積極配合甲方的服務(wù)安排，遵守甲方的相關(guān)規(guī)章制度和操作流程。在服務(wù)后，按照甲方的要求進(jìn)行護(hù)理和保養(yǎng)，以確保服務(wù)效果的維持和穩(wěn)定。尊重甲方的醫(yī)療美容技術(shù)人員，不得干擾服務(wù)過程的正常進(jìn)行。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用：本協(xié)議項下的玻尿酸填充服務(wù)費(fèi)用為人民幣______元（大寫______元整）。該費(fèi)用包含玻尿酸產(chǎn)品費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、一次性耗材費(fèi)用等，但不包含可能產(chǎn)生的其他額外費(fèi)用，如因乙方自身特殊情況需要增加的檢查、治療費(fèi)用等。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個工作日內(nèi)，向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在服務(wù)完成后的______個工作日內(nèi)，支付剩余的服務(wù)費(fèi)用，即人民幣______元（大寫______元整）。3.支付賬戶：開戶名稱：____________________開戶銀行：____________________銀行賬號：____________________四、服務(wù)流程及時間安排1.服務(wù)流程術(shù)前咨詢與評估：乙方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)到甲方處進(jìn)行術(shù)前咨詢。甲方醫(yī)療美容技術(shù)人員將對乙方的面部情況、身體狀況等進(jìn)行詳細(xì)檢查和評估，根據(jù)乙方的需求和實(shí)際情況，制定個性化的玻尿酸填充方案，并向乙方說明服務(wù)的相關(guān)風(fēng)險和注意事項。簽署協(xié)議：乙方在充分了解服務(wù)內(nèi)容、風(fēng)險等相關(guān)信息后，自愿簽署本協(xié)議。術(shù)前準(zhǔn)備：乙方按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括但不限于停止服用某些可能影響凝血功能的藥物、保持面部清潔等。玻尿酸填充：甲方醫(yī)療美容技術(shù)人員按照預(yù)定的方案，在乙方填充部位進(jìn)行玻尿酸注射操作。操作過程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的反應(yīng)，確保操作的安全和準(zhǔn)確。術(shù)后護(hù)理與指導(dǎo)：服務(wù)完成后，甲方醫(yī)療美容技術(shù)人員將對乙方進(jìn)行術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知乙方術(shù)后可能出現(xiàn)的正常反應(yīng)及注意事項，如局部腫脹、疼痛、瘀斑等，以及如何進(jìn)行正確的護(hù)理和保養(yǎng)，以促進(jìn)恢復(fù)和維持效果。術(shù)后隨訪：甲方應(yīng)在服務(wù)完成后的______天內(nèi)對乙方進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解乙方的恢復(fù)情況，解答乙方的疑問，并根據(jù)乙方的恢復(fù)情況給予相應(yīng)的建議和指導(dǎo)。2.時間安排術(shù)前咨詢與評估：______年______月______日簽署協(xié)議：______年______月______日術(shù)前準(zhǔn)備：______年______月______日______年______月______日玻尿酸填充：______年______月______日術(shù)后護(hù)理與指導(dǎo)：______年______月______日術(shù)后隨訪：______年______月______日五、服務(wù)效果及風(fēng)險告知1.服務(wù)效果：玻尿酸填充旨在改善乙方填充部位的外觀，使其更加飽滿、光滑，減少皺紋或改善面部輪廓等。但由于個體差異，實(shí)際效果可能會有所不同，且玻尿酸填充的效果并非永久性的，隨著時間推移，玻尿酸會逐漸被人體吸收代謝。2.風(fēng)險告知一般風(fēng)險注射部位可能出現(xiàn)腫脹、疼痛、瘀斑、瘙癢等反應(yīng)，這些反應(yīng)通常是暫時的，會在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸消退。可能出現(xiàn)感染，表現(xiàn)為局部紅腫、發(fā)熱、疼痛加劇等癥狀，如發(fā)生感染，需及時就醫(yī)進(jìn)行抗感染治療。玻尿酸填充后，可能會出現(xiàn)玻尿酸移位、變形等情況，影響美容效果，必要時可能需要進(jìn)行修復(fù)調(diào)整。特殊風(fēng)險對玻尿酸過敏者，注射后可能會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，嚴(yán)重的過敏反應(yīng)可能危及生命，需立即進(jìn)行緊急救治。極少數(shù)情況下，可能會出現(xiàn)血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致局部皮膚壞死、失明等嚴(yán)重后果，但這種情況極為罕見。甲方已向乙方充分說明上述服務(wù)效果及風(fēng)險，乙方在簽署本協(xié)議前已對相關(guān)內(nèi)容充分理解，并自愿承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人信息等予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。七、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和流程為乙方提供服務(wù)，或使用不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的玻尿酸產(chǎn)品，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、精神損害撫慰金等。若甲方未履行保密義務(wù)，泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)賠償乙方因此遭受的全部損失，并向乙方賠禮道歉。若甲方未按照約定的時間安排為乙方提供服務(wù)，每逾期一天，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金；逾期超過______天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的服務(wù)費(fèi)用，同時甲方應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方告知與服務(wù)相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下為乙方提供服務(wù)，從而引發(fā)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生服務(wù)對應(yīng)的費(fèi)用及違約金，同時乙方應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。若乙方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，泄露甲方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密等信息，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，并向甲方賠禮道歉。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由