工傷費(fèi)用家屬墊付協(xié)議書

工傷費(fèi)用家屬墊付協(xié)議書?甲方（墊付方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受償方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于[工傷職工姓名]（以下簡(jiǎn)稱"傷者"）在[工傷發(fā)生地點(diǎn)]發(fā)生工傷事故，因救治需要，甲方作為傷者家屬為其墊付了相關(guān)工傷費(fèi)用。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就工傷費(fèi)用墊付事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故及費(fèi)用墊付情況概述1.工傷事故詳情傷者于[工傷發(fā)生日期]在[工傷發(fā)生地點(diǎn)]，因[具體工傷原因]導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，傷者被立即送往[救治醫(yī)院名稱]進(jìn)行救治。2.墊付費(fèi)用明細(xì)甲方為傷者墊付的工傷費(fèi)用包括但不限于以下各項(xiàng)：醫(yī)療費(fèi)用：共計(jì)人民幣[X]元，包含掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等，相關(guān)費(fèi)用憑證見附件一。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照每天人民幣[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，自傷者住院之日起至出院之日止，共計(jì)[X]天，合計(jì)人民幣[X]元。交通、食宿費(fèi)用：因陪同傷者就醫(yī)及處理工傷事宜產(chǎn)生的交通費(fèi)用，包括但不限于救護(hù)車費(fèi)、出租車費(fèi)、火車票、飛機(jī)票等，共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)票據(jù)見附件二；食宿費(fèi)用按照實(shí)際發(fā)生金額計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)憑證見附件三。其他費(fèi)用：[詳細(xì)說明其他墊付費(fèi)用的項(xiàng)目及金額]，共計(jì)人民幣[X]元，相關(guān)憑證見附件四。以上各項(xiàng)墊付費(fèi)用總計(jì)人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)償還墊付的工傷費(fèi)用。有權(quán)了解傷者工傷理賠的進(jìn)展情況，并要求乙方提供必要的協(xié)助和信息。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供墊付費(fèi)用的詳細(xì)清單及相關(guān)憑證，確保費(fèi)用的真實(shí)性和合理性。在乙方償還墊付費(fèi)用過程中，積極配合乙方辦理相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料。不得就已墊付的工傷費(fèi)用向乙方主張除本協(xié)議約定之外的其他費(fèi)用或權(quán)益。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供墊付費(fèi)用的詳細(xì)清單及相關(guān)憑證，以便核實(shí)費(fèi)用情況。在工傷理賠獲得成功后，有權(quán)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定獲得相應(yīng)的賠償款項(xiàng)。2.義務(wù)確認(rèn)甲方墊付的工傷費(fèi)用清單及金額，并按照本協(xié)議約定的方式和期限償還甲方墊付的費(fèi)用。積極協(xié)助甲方辦理工傷理賠事宜，包括但不限于提供相關(guān)證明材料、配合調(diào)查等。在獲得工傷賠償款項(xiàng)后，優(yōu)先償還甲方墊付的工傷費(fèi)用。三、費(fèi)用償還方式及期限（一）償還方式乙方應(yīng)通過以下方式向甲方償還墊付的工傷費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將墊付費(fèi)用全額轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________2.現(xiàn)金支付若乙方選擇現(xiàn)金支付方式，應(yīng)提前通知甲方，并在雙方約定的時(shí)間和地點(diǎn)，一次性支付墊付費(fèi)用全額。（二）償還期限1.若傷者的工傷理賠款項(xiàng)能夠在[預(yù)計(jì)理賠到賬日期]前到賬，乙方應(yīng)在收到理賠款項(xiàng)后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將扣除按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定應(yīng)由乙方承擔(dān)的費(fèi)用（如有）后的剩余款項(xiàng)償還給甲方。2.若傷者的工傷理賠款項(xiàng)未能在[預(yù)計(jì)理賠到賬日期]前到賬，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的償還期限，按時(shí)足額償還甲方墊付的費(fèi)用。在此期間，乙方不得以任何理由拒絕或拖延償還。四、工傷理賠相關(guān)事宜（一）理賠協(xié)助1.乙方應(yīng)積極配合甲方辦理傷者的工傷理賠事宜，提供一切必要的協(xié)助，包括但不限于提供身份證明、勞動(dòng)關(guān)系證明、工傷認(rèn)定決定書、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論等相關(guān)證明材料。2.如因乙方原因?qū)е鹿碣r事宜延誤或無法順利進(jìn)行，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失。（二）理賠款項(xiàng)分配1.傷者獲得的工傷賠償款項(xiàng)應(yīng)首先用于償還甲方墊付的工傷費(fèi)用。在償還完畢甲方墊付的費(fèi)用后，剩余款項(xiàng)按照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定由傷者及乙方依法享有。2.若工傷賠償款項(xiàng)不足以償還甲方墊付的全部費(fèi)用，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定繼續(xù)承擔(dān)償還責(zé)任，直至全部墊付費(fèi)用清償完畢。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供墊付費(fèi)用清單及相關(guān)憑證，或故意隱瞞、虛報(bào)費(fèi)用情況，乙方有權(quán)拒絕償還相應(yīng)費(fèi)用，并要求甲方承擔(dān)因此給乙方造成的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的方式和期限償還甲方墊付的費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性償還全部墊付費(fèi)用及違約金，同時(shí)承擔(dān)甲方為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的所有費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方拒絕協(xié)助甲方辦理工傷理賠事宜，或故意提供虛假證明材料導(dǎo)致工傷理賠無法順利進(jìn)行，乙方應(yīng)承擔(dān)由此給甲方造成的全部損失，并按照墊付費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的或雙方約定的可以解除協(xié)議的情形，一方有權(quán)書面通知另一方解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定辦理相關(guān)手續(xù)，結(jié)清費(fèi)用及款項(xiàng)。（二）協(xié)議生效與份數(shù)1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日附件一：醫(yī)療費(fèi)用憑證清單附件二：交通費(fèi)用票據(jù)清單附件三：食宿費(fèi)用憑證清單附件四：其他費(fèi)用憑證清單以上協(xié)議內(nèi)容，請(qǐng)雙方認(rèn)真閱讀并遵守。如有任何疑問或需要進(jìn)一步溝通，請(qǐng)隨