患者自愿回家輸液協(xié)議書

患者自愿回家輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行輸液治療，在充分了解回家輸液可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)后，乙方自愿要求回家輸液，并簽署本協(xié)議。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方回家輸液事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）輸液藥品及用品1.甲方為乙方提供符合國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的輸液藥品，具體藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等詳見附件《輸液藥品清單》。2.甲方提供輸液所需的一次性注射器、輸液器、棉簽、消毒用品等相關(guān)用品，具體用品清單詳見附件《輸液用品清單》。（二）輸液操作服務(wù)1.甲方安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)技能的醫(yī)護(hù)人員，為乙方進(jìn)行首次輸液操作示范，并向乙方或其家屬詳細(xì)講解輸液流程、注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)及應(yīng)急處理方法等。2.在乙方回家輸液期間，甲方醫(yī)護(hù)人員通過電話、微信等方式為乙方提供必要的技術(shù)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)，解答乙方在輸液過程中遇到的問題。（三）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方充分告知回家輸液可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：1.輸液反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢、呼吸困難等過敏反應(yīng)，以及靜脈炎、局部感染等局部并發(fā)癥。2.自行輸液過程中可能出現(xiàn)的穿刺失敗、液體滲漏、空氣栓塞等操作失誤風(fēng)險(xiǎn)。3.因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸液相關(guān)問題導(dǎo)致病情延誤、加重甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。4.回家輸液期間缺乏醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場密切觀察，可能無法及時(shí)察覺病情變化并采取有效救治措施的風(fēng)險(xiǎn)。乙方在充分知曉上述風(fēng)險(xiǎn)后，仍然自愿選擇回家輸液，并愿意承擔(dān)因回家輸液可能產(chǎn)生的一切后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行輸液操作和病情觀察。有權(quán)根據(jù)乙方的病情變化及實(shí)際情況，調(diào)整輸液方案或建議乙方到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。如乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)或出現(xiàn)違反醫(yī)療規(guī)范的行為，甲方有權(quán)暫停為乙方提供相關(guān)服務(wù)，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定為乙方提供輸液藥品、用品及相關(guān)操作服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)。確保所提供的輸液藥品和用品質(zhì)量合格、安全有效，并向乙方提供藥品的使用說明書、注意事項(xiàng)等資料。對(duì)乙方回家輸液過程中出現(xiàn)的病情變化及疑問，及時(shí)給予專業(yè)的解答和指導(dǎo)，并根據(jù)情況提供進(jìn)一步的診療建議。定期對(duì)乙方進(jìn)行回訪，了解輸液情況及身體狀況，做好記錄，并根據(jù)回訪結(jié)果提供必要的醫(yī)療服務(wù)調(diào)整。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液藥品、用品及相關(guān)服務(wù)。在輸液過程中遇到問題時(shí)，有權(quán)向甲方醫(yī)護(hù)人員咨詢并獲得及時(shí)的解答和指導(dǎo)。對(duì)甲方提供的輸液藥品、用品及服務(wù)質(zhì)量有異議時(shí)，有權(quán)向甲方提出反饋意見。2.義務(wù)嚴(yán)格按照甲方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和本協(xié)議約定進(jìn)行輸液操作，包括但不限于正確的穿刺方法、輸液速度控制、輸液部位護(hù)理等，確保輸液安全。密切觀察自身病情變化，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)立即停止輸液，并及時(shí)與甲方醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，按照醫(yī)護(hù)人員的指示進(jìn)行處理或前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。妥善保管輸液藥品、用品及相關(guān)醫(yī)療廢棄物，按照甲方要求進(jìn)行處理，不得隨意丟棄或挪作他用。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方支付相關(guān)費(fèi)用。不得將輸液事宜委托給無相關(guān)資質(zhì)和能力的第三方進(jìn)行操作。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)乙方應(yīng)向甲方支付的費(fèi)用包括輸液藥品費(fèi)、輸液用品費(fèi)、操作服務(wù)費(fèi)、技術(shù)指導(dǎo)費(fèi)等，具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)詳見附件《費(fèi)用清單》。費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供輸液藥品、用品、操作服務(wù)或技術(shù)指導(dǎo)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.因甲方提供的輸液藥品或用品質(zhì)量問題給乙方造成損害的，甲方應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及甲方醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行輸液操作，自行改變輸液方案或操作方法，導(dǎo)致出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。2.乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用的，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金；逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。3.乙方擅自將輸液事宜委托給第三方操作，或因乙方保管不善導(dǎo)致輸液藥品、用品丟失、損壞或醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng)?shù)模曳綉?yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并負(fù)責(zé)恢復(fù)原狀或按照甲方要求進(jìn)行妥善處理。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商變更或解除本協(xié)議。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）協(xié)議生效與終止1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成全部輸液治療且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________