學(xué)生自愿放棄醫(yī)保協(xié)議書

學(xué)生自愿放棄醫(yī)保協(xié)議書?甲方（學(xué)生）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（學(xué)校）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方為乙方在校學(xué)生，乙方為甲方提供了包含醫(yī)保在內(nèi)的一系列校園保障服務(wù)。甲方基于自身意愿，明確知曉參加醫(yī)保的重要性及放棄醫(yī)?？赡軒?lái)的風(fēng)險(xiǎn)，仍自愿選擇放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的醫(yī)保。經(jīng)雙方充分協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自愿放棄醫(yī)保事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供的醫(yī)保服務(wù)是基于國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)及學(xué)校所在地醫(yī)保管理部門的規(guī)定，旨在為甲方在就學(xué)期間提供醫(yī)療費(fèi)用的保障。該醫(yī)保服務(wù)涵蓋門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，具體報(bào)銷范圍、比例及報(bào)銷流程按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。2.放棄醫(yī)保的含義：甲方明確表示放棄參加由乙方統(tǒng)一組織的本年度醫(yī)保，放棄后甲方將無(wú)法享受因參加該醫(yī)保所帶來(lái)的各項(xiàng)醫(yī)療保障福利，包括但不限于門診費(fèi)用報(bào)銷、住院費(fèi)用報(bào)銷、大病醫(yī)療救助等。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否參加學(xué)校統(tǒng)一組織的醫(yī)保，基于自身意愿做出放棄醫(yī)保的選擇。在本協(xié)議履行期間，甲方有權(quán)知曉乙方為其他參保學(xué)生提供醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)信息，但該信息僅用于甲方了解醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容，不構(gòu)成甲方要求乙方提供與放棄醫(yī)保學(xué)生相同待遇的依據(jù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方提供個(gè)人身份信息及相關(guān)資料，確保乙方能夠準(zhǔn)確記錄甲方放棄醫(yī)保的相關(guān)事宜。甲方承諾放棄醫(yī)保是其真實(shí)意思表示，不存在任何受脅迫、欺詐等情形，且已充分考慮放棄醫(yī)保可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。甲方在放棄醫(yī)保期間，如因自身疾病或意外需要就醫(yī)治療，應(yīng)自行承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，不得以任何理由要求乙方按照醫(yī)保政策給予報(bào)銷或補(bǔ)償。甲方應(yīng)妥善保管與自身健康及就醫(yī)相關(guān)的各類資料，以備后續(xù)就醫(yī)及可能產(chǎn)生的糾紛處理所需。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及資料，以完成甲方放棄醫(yī)保的相關(guān)手續(xù)記錄。乙方有權(quán)按照國(guó)家及學(xué)校所在地醫(yī)保管理部門的規(guī)定，對(duì)學(xué)生醫(yī)保工作進(jìn)行正常管理和組織實(shí)施，對(duì)于甲方放棄醫(yī)保的情況，乙方有權(quán)按照規(guī)定進(jìn)行記錄和備案。2.義務(wù)乙方應(yīng)向甲方詳細(xì)說(shuō)明參加醫(yī)保的重要性、醫(yī)保服務(wù)內(nèi)容、報(bào)銷范圍及報(bào)銷流程等信息，確保甲方在充分了解相關(guān)情況的基礎(chǔ)上做出放棄醫(yī)保的決定。乙方應(yīng)按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)的要求，妥善保管甲方放棄醫(yī)保的相關(guān)資料，不得泄露甲方個(gè)人隱私信息。在甲方放棄醫(yī)保期間，乙方不對(duì)甲方因疾病或意外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)任何報(bào)銷或補(bǔ)償責(zé)任，但乙方應(yīng)配合甲方處理與就醫(yī)相關(guān)的其他合理事宜，如提供就醫(yī)指導(dǎo)等一般性協(xié)助，但不涉及醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)。三、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，向乙方隱瞞真實(shí)情況或提供虛假信息導(dǎo)致乙方做出錯(cuò)誤判斷而同意其放棄醫(yī)保，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的一切損失，包括但不限于乙方因甲方放棄醫(yī)保而可能面臨的政策合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任等。同時(shí)，甲方仍需按照本協(xié)議約定自行承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用，不得要求乙方給予報(bào)銷或補(bǔ)償。如甲方在放棄醫(yī)保后，又以任何理由要求乙方按照醫(yī)保政策為其報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)拒絕甲方的要求，并要求甲方返還乙方因錯(cuò)誤處理甲方醫(yī)保報(bào)銷事宜而支付的所有款項(xiàng)。甲方應(yīng)按照銀行同期貸款利率向乙方支付資金占用期間的利息。如甲方的行為給乙方造成其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定向甲方充分說(shuō)明醫(yī)保相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不了解真實(shí)情況的前提下做出放棄醫(yī)保的決定，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。乙方應(yīng)采取措施盡量減少甲方因放棄醫(yī)?？赡茉馐艿膿p失，如協(xié)助甲方尋求其他可能的醫(yī)療保障途徑或提供一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償（具體補(bǔ)償方式和金額由雙方協(xié)商確定，但最高不超過(guò)甲方放棄醫(yī)保期間乙方為其他參保學(xué)生繳納的醫(yī)保費(fèi)用總和）。若乙方違反本協(xié)議約定，泄露甲方個(gè)人隱私信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的全部損失。四、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方畢業(yè)或終止學(xué)籍之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：________________