工傷職工住院治療協(xié)議書

工傷職工住院治療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在工作過程中遭受工傷，需要住院進(jìn)行治療，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷住院治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療內(nèi)容及方式1.治療內(nèi)容：甲方負(fù)責(zé)對(duì)乙方因工傷所造成的身體損傷進(jìn)行全面的檢查、診斷和治療，包括但不限于傷口處理、骨折復(fù)位固定、康復(fù)治療等，具體治療方案應(yīng)根據(jù)乙方的傷情及專業(yè)醫(yī)學(xué)判斷確定。2.治療方式：乙方應(yīng)在甲方指定的病房接受住院治療，甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)。在治療過程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與工傷相關(guān)的病史、癥狀等信息，以便準(zhǔn)確診斷和治療。根據(jù)乙方的病情及治療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，并有權(quán)按照國家及地方有關(guān)規(guī)定收取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。配備足夠數(shù)量、合格的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)乙方的治療和護(hù)理工作，制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，并嚴(yán)格按照計(jì)劃實(shí)施治療。對(duì)乙方的病情變化及時(shí)進(jìn)行觀察和記錄，如遇重大病情變化或緊急情況，應(yīng)立即采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，并及時(shí)通知乙方及其家屬。為乙方提供必要的醫(yī)療設(shè)施和條件，確保治療環(huán)境符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、治療記錄等醫(yī)療資料，不得擅自篡改或銷毀。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、預(yù)后情況等醫(yī)療信息。有權(quán)要求甲方按照約定的治療方案進(jìn)行治療，如對(duì)治療方案有異議，有權(quán)與甲方進(jìn)行溝通協(xié)商。在病情允許的情況下，有權(quán)自主選擇治療方式和醫(yī)護(hù)人員（在甲方提供的范圍內(nèi)）。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述自己的工傷經(jīng)過、癥狀等相關(guān)情況，積極配合甲方的檢查、診斷和治療工作。按照甲方的要求按時(shí)服藥、接受治療和護(hù)理，不得擅自中斷或變更治療方案。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，愛護(hù)醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，保持病房的整潔衛(wèi)生。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用：乙方工傷住院治療期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定由工傷保險(xiǎn)基金支付的部分，由甲方按照規(guī)定向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算；應(yīng)由乙方個(gè)人承擔(dān)的部分，由乙方自行支付。2.支付方式乙方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)，向甲方預(yù)交一定數(shù)額的押金，具體金額由甲方根據(jù)乙方的病情及治療預(yù)計(jì)費(fèi)用確定。在治療過程中，如乙方的醫(yī)療費(fèi)用超出預(yù)交押金數(shù)額，乙方應(yīng)及時(shí)補(bǔ)交押金。出院時(shí)，甲乙雙方按照上述費(fèi)用承擔(dān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。四、住院期限及出院標(biāo)準(zhǔn)1.住院期限：乙方的住院期限根據(jù)其傷情及治療需要確定，具體以醫(yī)生的診斷和建議為準(zhǔn)。甲方應(yīng)盡量縮短乙方的住院時(shí)間，在保證治療效果的前提下，促進(jìn)乙方早日康復(fù)出院。2.出院標(biāo)準(zhǔn)：乙方達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，甲方應(yīng)同意其出院：乙方的傷情經(jīng)治療后，已基本穩(wěn)定，傷口愈合良好，無明顯感染跡象。骨折部位已達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查顯示骨折線模糊或有連續(xù)性骨痂形成。乙方的身體功能經(jīng)過康復(fù)治療后，已恢復(fù)到能夠滿足日常生活基本需求的程度。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照國家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方因此增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。若甲方擅自篡改或銷毀乙方的醫(yī)療資料，導(dǎo)致乙方無法正常進(jìn)行后續(xù)治療或影響工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)事宜的，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失。若甲方未及時(shí)通知乙方及其家屬重大病情變化或緊急情況，延誤治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致乙方病情惡化的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)向甲方陳述工傷相關(guān)情況，影響甲方的診斷和治療，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。若乙方擅自中斷或變更治療方案，不配合甲方的治療工作，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部責(zé)任，包括但不限于增加的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的治療，并要求乙方支付拖欠的費(fèi)用及相應(yīng)的滯納金。滯納金按照未支付費(fèi)用的每日[X]%計(jì)算。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________