支付醫(yī)?？偪馗顿M(fèi)協(xié)議書

支付醫(yī)?？偪馗顿M(fèi)協(xié)議書?甲方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲方負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的管理與支付，乙方為依法設(shè)立并提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用支付行為，保障醫(yī)?；鸷侠硎褂茫S護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就醫(yī)?？偪馗顿M(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，為有效控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩_保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，甲乙雙方在遵循醫(yī)保政策和法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，簽訂本支付醫(yī)?？偪馗顿M(fèi)協(xié)議書，明確雙方權(quán)利義務(wù)及相關(guān)事宜。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.服務(wù)范圍乙方為參保人員提供符合國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定的各類醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診療、住院治療、藥品供應(yīng)、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)治療等。乙方應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療指南、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范以及醫(yī)保目錄等規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性、有效性和合理性。2.醫(yī)保支付范圍甲方按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付范圍，對(duì)乙方提供的符合條件的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行支付。醫(yī)保支付范圍依據(jù)國家和地方醫(yī)保目錄確定，乙方應(yīng)優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，因病情需要使用醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意，并履行相關(guān)告知義務(wù)。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用合理性、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等，乙方應(yīng)予以配合并提供相關(guān)資料。根據(jù)醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)療費(fèi)用增長趨勢(shì)以及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，合理確定醫(yī)保總控指標(biāo)，并有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)總控指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。對(duì)乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定、騙取套取醫(yī)?；鸬刃袨椋袡?quán)按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行處理，包括但不限于拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議等。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向乙方支付醫(yī)保費(fèi)用。定期向乙方通報(bào)醫(yī)?；鹗罩闆r、醫(yī)保政策調(diào)整信息等，為乙方提供醫(yī)保管理相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)，協(xié)助乙方做好醫(yī)保服務(wù)工作。對(duì)乙方提出的關(guān)于醫(yī)保政策、結(jié)算等方面的疑問和問題，應(yīng)及時(shí)給予解答和處理。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的醫(yī)保費(fèi)用。對(duì)甲方的醫(yī)保管理工作提出意見和建議，有權(quán)要求甲方對(duì)不合理的醫(yī)保管理要求進(jìn)行調(diào)整。在醫(yī)保服務(wù)過程中，因甲方原因?qū)е乱曳结t(yī)保費(fèi)用結(jié)算延遲或無法結(jié)算的，乙方有權(quán)要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家和地方醫(yī)保政策法規(guī)，執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益。建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作的管理與協(xié)調(diào)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全員醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。按照醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)要求，及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性和及時(shí)性，配合甲方做好醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算等工作。合理控制醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄，規(guī)范診療行為，避免過度醫(yī)療、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為的發(fā)生。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理測(cè)算和控制，確保醫(yī)保費(fèi)用在總控指標(biāo)范圍內(nèi)合理增長。主動(dòng)接受甲方及相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。積極配合甲方開展醫(yī)保費(fèi)用審核、病歷審查等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，向參保人員告知醫(yī)保待遇、報(bào)銷流程等相關(guān)信息，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。四、醫(yī)保總控指標(biāo)及結(jié)算方式（一）醫(yī)?？偪刂笜?biāo)1.甲方根據(jù)乙方上年度醫(yī)保服務(wù)情況、醫(yī)療業(yè)務(wù)規(guī)模、費(fèi)用增長趨勢(shì)等因素，確定乙方本年度醫(yī)保總控指標(biāo)為人民幣_(tái)_____元。該總控指標(biāo)包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、診療項(xiàng)目費(fèi)用等醫(yī)保支付范圍內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用總和。2.醫(yī)保總控指標(biāo)實(shí)行按月預(yù)撥、年度清算的方式。甲方每月按照上月醫(yī)保費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額的一定比例預(yù)撥醫(yī)保費(fèi)用給乙方，年度終了后，根據(jù)乙方全年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用及本協(xié)議約定進(jìn)行清算。（二）結(jié)算方式1.乙方應(yīng)在每月______日前，將上月醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料報(bào)送甲方。甲方在收到乙方結(jié)算資料后的______個(gè)工作日內(nèi)完成審核，審核無誤后，按照本協(xié)議約定的結(jié)算方式支付醫(yī)保費(fèi)用。2.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算按照以下公式計(jì)算：本月醫(yī)保支付金額=本月醫(yī)保費(fèi)用審核金額×（1質(zhì)量保證金比例）。質(zhì)量保證金比例為______%，甲方在年度清算時(shí)根據(jù)乙方全年醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量情況進(jìn)行結(jié)算。若乙方全年醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量符合要求，質(zhì)量保證金全額返還；若乙方存在違規(guī)行為，甲方將按照相關(guān)規(guī)定扣除相應(yīng)質(zhì)量保證金。3.對(duì)于乙方提供的醫(yī)保服務(wù)費(fèi)用，甲方按照醫(yī)保政策規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核結(jié)算。屬于醫(yī)保目錄內(nèi)甲類項(xiàng)目的，按照規(guī)定的支付比例全額支付；屬于乙類項(xiàng)目的，先由參保人員個(gè)人按照規(guī)定比例自付后，再按照醫(yī)保支付比例支付；屬于醫(yī)保目錄外項(xiàng)目的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮蓞⒈Ｈ藛T個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用。4.乙方應(yīng)按照甲方要求提供完整、準(zhǔn)確的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算資料，包括但不限于醫(yī)保結(jié)算報(bào)表、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、住院病歷、門診處方等。結(jié)算資料應(yīng)加蓋乙方公章，并保證其真實(shí)性、合法性和完整性。甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的結(jié)算資料進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)資料虛假或不完整，甲方有權(quán)拒付相關(guān)費(fèi)用，并要求乙方限期補(bǔ)充或更正資料。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額向乙方支付醫(yī)保費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停醫(yī)保服務(wù)，由此造成的損失由甲方承擔(dān)。2.因甲方原因?qū)е箩t(yī)保費(fèi)用結(jié)算延遲或無法結(jié)算，給乙方造成經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.乙方違反醫(yī)保政策法規(guī)、本協(xié)議約定或存在騙取套取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的，甲方有權(quán)按照以下方式處理：對(duì)于乙方違規(guī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，甲方不予支付，并追回已支付的違規(guī)費(fèi)用。按照違規(guī)費(fèi)用金額的______倍處以罰款。根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，暫停乙方醫(yī)保服務(wù)______日至______日不等；情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議，乙方在______年內(nèi)不得申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)資格。乙方違規(guī)行為涉嫌違法犯罪的，甲方將依法移交司法機(jī)關(guān)處理。2.乙方未按照本協(xié)議約定控制醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用超出總控指標(biāo)的，超出部分由乙方自行承擔(dān)。甲方有權(quán)在年度清算時(shí)扣除超出部分費(fèi)用，并根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)乙方進(jìn)行警告、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理。3.乙方未按照規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)或提供虛假結(jié)算資料的，甲方有權(quán)暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并要求乙方限期整改。整改期間，乙方應(yīng)自行承擔(dān)因數(shù)據(jù)問題或資料虛假導(dǎo)致的一切后果。若乙方逾期未整改或整改后仍不符合要求的，甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定追究乙方違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為______年。協(xié)議期滿前______個(gè)月，雙方應(yīng)進(jìn)行協(xié)商，如無異議，則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)______年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。