腫瘤患者中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2024)解讀

腫瘤患者中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2024)解讀主講人：XXX2025.5指南制定背景與意義01指南制定方法與流程02中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷的評(píng)估03中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷的預(yù)防04CONTENTS目錄中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷的處理05指南的實(shí)施與推廣06指南制定背景與意義01腫瘤患者對(duì)中心靜脈血管通路裝置的需求皮膚損傷的現(xiàn)狀與危害國(guó)內(nèi)外指南的現(xiàn)狀與不足腫瘤患者常需長(zhǎng)期輸液治療，如化療、營(yíng)養(yǎng)支持等，中心靜脈血管通路裝置（CVAD）為其提供了安全、有效的靜脈通路，減少反復(fù)穿刺的痛苦。然而，CVAD的使用也帶來(lái)了相關(guān)皮膚損傷（CASI）等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和治療效果，亟需規(guī)范的護(hù)理實(shí)踐指南來(lái)指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。腫瘤患者由于自身免疫力低下、皮膚屏障功能減弱等原因，CASI的發(fā)生率較高，約為1.20%～41.90%。CASI不僅會(huì)導(dǎo)致患者局部疼痛、瘙癢等不適，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，還可能使導(dǎo)管功能喪失，導(dǎo)致治療延誤或中斷，給患者帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2021年美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）首次報(bào)道CASI，但相關(guān)證據(jù)欠缺，且由于地域及文化差異，其臨床指導(dǎo)性不足。國(guó)內(nèi)相關(guān)指南主要研究醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷（MARSI），缺乏對(duì)腫瘤患者CASI的臨床實(shí)踐方案，因此制定適合我國(guó)腫瘤患者的CASI護(hù)理實(shí)踐指南具有重要意義。背景介紹1提升護(hù)理質(zhì)量3推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展2促進(jìn)患者康復(fù)通過(guò)制定科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理實(shí)踐指南，使護(hù)理人員能夠更加系統(tǒng)、全面地了解CASI的相關(guān)知識(shí)和護(hù)理要點(diǎn)，提高護(hù)理操作的準(zhǔn)確性和有效性，減少因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的皮膚損傷發(fā)生。有助于護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中更好地評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理皮膚損傷問(wèn)題，提升整體護(hù)理質(zhì)量。指南的制定基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識(shí)，反映了當(dāng)前護(hù)理領(lǐng)域的最新研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理人員提供了學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，有助于推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步。促進(jìn)護(hù)理人員不斷更新知識(shí)和技能，提高專業(yè)素養(yǎng)，同時(shí)也為護(hù)理科研提供了方向和思路，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科向更高水平邁進(jìn)。規(guī)范的護(hù)理實(shí)踐能夠有效降低CASI的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短患者的住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)患者更快地康復(fù)。良好的皮膚護(hù)理還能增強(qiáng)患者的心理舒適度，提高患者對(duì)治療的依從性和滿意度，有利于患者更好地配合治療，改善預(yù)后。指南制定的目的與預(yù)期效果指南制定方法與流程021本指南適用于留置CVAD的成人腫瘤患者，包括接受化療、長(zhǎng)期輸液和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理等不同治療方式的患者，涵蓋了多種類型的腫瘤患者，具有廣泛的適用性。目標(biāo)人群2指南的使用者包括各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，如護(hù)士、醫(yī)生等，為他們?cè)谂R床工作中提供指導(dǎo)和參考，幫助他們更好地進(jìn)行CASI的預(yù)防、評(píng)估和處理。使用人群目標(biāo)人群與使用人群注冊(cè)情況本指南已在“國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)”注冊(cè)并通過(guò)審核（注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2022CN192），符合國(guó)際指南制定的規(guī)范和要求，提高了指南的可信度和權(quán)威性。制定時(shí)間指南的制定過(guò)程歷時(shí)近兩年，從2022年5月開(kāi)始，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索、專家函詢、證據(jù)評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)，最終在2024年3月完成，確保了指南的科學(xué)性和時(shí)效性。制定時(shí)間與注冊(cè)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CochraneLibrary、PubMed、Medline、Embase、CINAHL、BMJBestPractice等多個(gè)國(guó)內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)，以及加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JBI）循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館等專業(yè)機(jī)構(gòu)的文獻(xiàn)資源，確保了證據(jù)來(lái)源的廣泛性和全面性。檢索策略檢索式由主題詞和自由詞組成，涵蓋了腫瘤、中心靜脈血管通路裝置、皮膚損傷等相關(guān)關(guān)鍵詞，通過(guò)精確的檢索策略，篩選出與CASI相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)，為指南的制定提供了堅(jiān)實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)。證據(jù)評(píng)價(jià)采用科學(xué)的證據(jù)評(píng)價(jià)方法，對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括文獻(xiàn)的科學(xué)性、可靠性、適用性等方面，根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)，結(jié)合臨床實(shí)際情況，確定了指南中的推薦意見(jiàn)，確保了指南的科學(xué)性和實(shí)用性。證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)采用Likert5級(jí)評(píng)分法，對(duì)收集到的臨床問(wèn)題進(jìn)行重要性評(píng)分，剔除評(píng)分3分及以下的臨床問(wèn)題，最終遴選出17個(gè)臨床問(wèn)題作為本指南擬解決的問(wèn)題，確保了指南的針對(duì)性和實(shí)用性，能夠更好地滿足臨床實(shí)際需求。問(wèn)題遴選指南構(gòu)建小組通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，共納入10篇指南和25項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，同時(shí)對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行訪談，初步收集20個(gè)CASI的PICO問(wèn)題，涵蓋了CASI的各個(gè)方面，為指南的制定提供了明確的方向和重點(diǎn)。問(wèn)題收集PICO問(wèn)題的收集與遴選中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷的評(píng)估03CASI主要包括接觸性皮炎、皮膚損傷、非感染性滲出和穿刺部位局部感染等類型，不同類型的表現(xiàn)形式和發(fā)生機(jī)制有所不同，準(zhǔn)確識(shí)別和分類是進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理的基礎(chǔ)。接觸性皮炎主要表現(xiàn)為紅斑、瘙癢、丘疹等，多由敷料或藥物過(guò)敏引起；皮膚損傷則包括表皮剝脫、水皰、撕裂等，常因敷料粘貼或撕除不當(dāng)所致。CASI的分類CASI需與其他類似皮膚問(wèn)題進(jìn)行鑒別，如普通皮膚干燥、濕疹等，以避免誤診誤治。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、過(guò)敏史，結(jié)合皮膚損傷的形態(tài)、分布特點(diǎn)等，進(jìn)行綜合分析，準(zhǔn)確判斷皮膚損傷的性質(zhì)，為后續(xù)的護(hù)理措施提供依據(jù)。與其他皮膚問(wèn)題的鑒別護(hù)理人員應(yīng)熟悉CASI的臨床表現(xiàn)，通過(guò)觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚的顏色、溫度、完整性等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚損傷的早期跡象。在移除敷料后，若發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅斑、滲出、水皰等異常情況，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，則應(yīng)高度懷疑CASI的發(fā)生，并及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和處理。識(shí)別要點(diǎn)皮膚損傷的分類與識(shí)別推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的皮膚評(píng)估工具，如皮膚狀況評(píng)估量表等，對(duì)患者的皮膚狀況進(jìn)行全面、客觀的評(píng)估。該工具包括對(duì)皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、完整性等多個(gè)維度的評(píng)估指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確反映患者的皮膚健康狀況，為護(hù)理人員制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃提供參考依據(jù)。01皮膚評(píng)估工具在患者留置CVAD前，應(yīng)進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，了解患者的皮膚基礎(chǔ)狀況，評(píng)估皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素。置管后，根據(jù)患者的具體情況和治療方案，定期進(jìn)行皮膚評(píng)估，一般建議每天至少評(píng)估一次，若患者出現(xiàn)皮膚異常或不適癥狀，應(yīng)及時(shí)增加評(píng)估頻率，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理皮膚損傷問(wèn)題。02評(píng)估時(shí)機(jī)與頻率詳細(xì)記錄每次皮膚評(píng)估的結(jié)果，包括皮膚損傷的類型、程度、范圍等信息，建立患者的皮膚護(hù)理檔案，便于跟蹤觀察皮膚損傷的變化情況。及時(shí)與醫(yī)生、患者及家屬進(jìn)行溝通，反饋皮膚評(píng)估結(jié)果和護(hù)理措施，共同制定和調(diào)整治療護(hù)理方案，確保患者得到全面、有效的護(hù)理。03評(píng)估記錄與溝通評(píng)估工具與方法護(hù)理操作因素疾病相關(guān)因素患者的年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚屏障功能等是影響CASI發(fā)生的重要因素。老年患者皮膚彈性差、屏障功能弱，兒童皮膚嬌嫩，均易發(fā)生皮膚損傷；營(yíng)養(yǎng)不良患者皮膚缺乏營(yíng)養(yǎng)，抵抗力下降，也增加了皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咦陨硪蛩啬[瘤患者的疾病類型、治療方案、病程長(zhǎng)短等與CASI的發(fā)生密切相關(guān)。接受化療的患者，由于藥物的刺激性和毒性作用，皮膚更容易受到損傷；長(zhǎng)期臥床的患者，局部皮膚受壓，血液循環(huán)不暢，也易導(dǎo)致皮膚問(wèn)題。敷料的選擇、固定方法、更換頻率等護(hù)理操作不當(dāng)，是引發(fā)CASI的常見(jiàn)原因。不合適的敷料可能導(dǎo)致皮膚過(guò)敏、浸漬；固定過(guò)緊或過(guò)松會(huì)影響敷料的穩(wěn)定性，增加皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)；更換敷料時(shí)動(dòng)作粗暴或未遵循無(wú)菌操作原則，也可能導(dǎo)致皮膚感染等并發(fā)癥。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷的預(yù)防04皮膚清潔與保濕保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚的清潔干燥，使用溫和的清潔劑，避免使用刺激性化學(xué)物質(zhì)。根據(jù)患者皮膚的干燥程度，選擇合適的保濕劑，如凡士林等，涂抹于皮膚表面，形成保護(hù)膜，防止皮膚水分過(guò)度散失，增強(qiáng)皮膚屏障功能，減少皮膚損傷的發(fā)生。敷料選擇與使用根據(jù)患者的具體情況和治療需求，選擇合適的敷料，如透明敷料、泡沫敷料等。透明敷料透氣性好，便于觀察穿刺點(diǎn)情況；泡沫敷料吸水性強(qiáng)，可有效預(yù)防皮膚浸漬。在使用敷料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，確保敷料的固定牢固、平整，避免出現(xiàn)皺褶或空隙。避免皮膚刺激在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免對(duì)皮膚造成過(guò)度摩擦和牽拉。盡量減少皮膚與外界不良刺激物的接觸，如避免使用過(guò)熱或過(guò)冷的物品敷貼皮膚，防止皮膚燙傷或凍傷。皮膚護(hù)理措施教育內(nèi)容指導(dǎo)方法教育效果評(píng)估定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育效果評(píng)估，了解他們對(duì)知識(shí)的掌握程度和行為改變情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整教育內(nèi)容和方法，確保教育的有效性，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力，共同參與CASI的預(yù)防工作。采用多種方式進(jìn)行教育，如口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等，使患者及家屬能夠更好地理解和掌握相關(guān)知識(shí)和技能。根據(jù)患者的個(gè)體差異和文化程度，選擇合適的教育方法和語(yǔ)言，確保教育內(nèi)容通俗易懂、易于接受。向患者及家屬講解CASI的相關(guān)知識(shí)，包括皮膚損傷的原因、表現(xiàn)、預(yù)防方法等，提高他們的認(rèn)知水平和防范意識(shí)。指導(dǎo)患者如何觀察皮膚的變化，如發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛、滲液等異常情況，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。患者教育與指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)協(xié)作護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員之間應(yīng)密切協(xié)作，明確各自的職責(zé)分工，共同做好CASI的預(yù)防工作。醫(yī)生負(fù)責(zé)制定治療方案，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行護(hù)理操作和患者教育，各司其職，相互配合，形成一個(gè)有機(jī)的整體，為患者提供全方位的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理管理建立健全護(hù)理管理制度，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。定期對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，不斷優(yōu)化護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，確保CASI預(yù)防措施的有效落實(shí)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)根據(jù)護(hù)理質(zhì)量評(píng)估結(jié)果和患者反饋信息，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，不斷優(yōu)化CASI的預(yù)防策略和護(hù)理措施。鼓勵(lì)護(hù)理人員積極參與科研活動(dòng)，探索新的護(hù)理方法和技術(shù)，為CASI的預(yù)防提供更多的科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作與管理中心靜脈血管通路裝置相關(guān)皮膚損傷的處理05對(duì)于輕度的皮膚損傷，如紅斑、瘙癢等，首先應(yīng)進(jìn)行局部清潔，使用生理鹽水或溫和的消毒劑輕輕擦拭損傷部位，去除污垢和分泌物。然后進(jìn)行消毒處理，可選用碘伏等消毒劑，按照無(wú)菌操作原則，由內(nèi)向外螺旋式消毒，范圍應(yīng)大于敷料面積，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。局部清潔與消毒密切觀察皮膚損傷的變化情況，包括紅斑的范圍、瘙癢的程度、有無(wú)滲液等，并詳細(xì)記錄。若損傷在短期內(nèi)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)加重趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，采取進(jìn)一步的處理措施。觀察與記錄清潔消毒后，可使用無(wú)菌紗布或合適的敷料覆蓋損傷部位，避免外界刺激和摩擦，促進(jìn)皮膚的自然修復(fù)。若皮膚出現(xiàn)瘙癢癥狀，可適當(dāng)使用止癢劑，如爐甘石洗劑等，緩解患者的不適感，但需注意避免抓撓，防止皮膚破損加重。保護(hù)皮膚輕度皮膚損傷的處理專業(yè)傷口處理01對(duì)于中重度的皮膚損傷，如水皰、大皰、撕裂傷等，應(yīng)由專業(yè)的傷口護(hù)理人員進(jìn)行處理。根據(jù)損傷的具體情況，采用相應(yīng)的傷口處理方法，如對(duì)水皰進(jìn)行抽液處理，對(duì)撕裂傷進(jìn)行清創(chuàng)縫合等，以促進(jìn)傷口的愈合，減少感染的機(jī)會(huì)。藥物治療02根據(jù)傷口的感染情況和患者的全身狀況，合理使用抗生素等藥物進(jìn)行治療。若傷口感染較重，可選用局部外用抗生素藥膏，如莫匹羅星軟膏等，同時(shí)結(jié)合全身抗生素治療，控制感染的擴(kuò)散。對(duì)于疼痛較明顯的患者，可給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者的痛苦。心理支持與護(hù)理03中重度皮膚損傷會(huì)給患者帶來(lái)較大的心理壓力和痛苦，護(hù)理人員應(yīng)給予患者充分的心理支持和關(guān)懷。與患者進(jìn)行耐心的溝通交流，了解他們的心理需求和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵(lì)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。中重度皮膚損傷的處理若CASI并發(fā)感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。加強(qiáng)局部傷口的護(hù)理，定期更換敷料，保持傷口清潔干燥，促進(jìn)感染的控制和傷口的愈合。嚴(yán)重感染患者需密切監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)進(jìn)行全身支持治療，如補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等，以維持患者的生命體征穩(wěn)定。感染的處理CASI的發(fā)生可能會(huì)影響CVAD的功能和穩(wěn)定性，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察導(dǎo)管的情況，如導(dǎo)管有無(wú)脫出、移位、堵塞等異?，F(xiàn)象。若導(dǎo)管出現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施，如重新固定導(dǎo)管、進(jìn)行導(dǎo)管沖洗等，必要時(shí)可考慮更換導(dǎo)管，確保CVAD的正常運(yùn)行，不影響患者的治療進(jìn)程。導(dǎo)管相關(guān)問(wèn)題的處理對(duì)于并發(fā)多種問(wèn)題的患者，應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，組織護(hù)理、感染、外科等相關(guān)科室的專家進(jìn)行會(huì)診，共同制定綜合治療方案。各學(xué)科充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)同作戰(zhàn)，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。多學(xué)科協(xié)作010302并發(fā)癥的處理指南的實(shí)施與推廣06培訓(xùn)對(duì)象指南的培訓(xùn)對(duì)象主要是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員，包括護(hù)士、醫(yī)生等，通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，使他們能夠熟練掌握指南的內(nèi)容和要求，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋指南的制定背景、目的、主要內(nèi)容、推薦意見(jiàn)等方面，重點(diǎn)講解CASI的評(píng)估方法、預(yù)防措施和處理方法等關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)。同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際案例，進(jìn)行模擬操作演示和討論，提高醫(yī)護(hù)人員的實(shí)踐能力和解決問(wèn)題的能力。培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式采用多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，如舉辦培訓(xùn)班、線上課程、學(xué)術(shù)講座、工作坊等，滿足不同醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)需求和時(shí)間安排。培訓(xùn)過(guò)程中，注重互動(dòng)性和實(shí)踐性，鼓勵(lì)學(xué)員積極參與討論和操作練習(xí)，提高培訓(xùn)效果。指南的培訓(xùn)與教育各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況，制