病歷書寫法試題及答案

病歷書寫法試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.首次病程記錄完成時限為（）A.入院后8小時B.入院后12小時C.入院后24小時D.入院后48小時2.病歷中主訴的書寫要求不超過（）A.10字B.20字C.30字D.40字3.現(xiàn)病史不包括（）A.起病情況B.預(yù)防接種史C.病情發(fā)展與演變D.診治經(jīng)過4.病程記錄一般應(yīng)（）天記錄一次。A.1B.2C.3D.根據(jù)病情5.手術(shù)記錄應(yīng)由（）書寫。A.第一助手B.主刀醫(yī)師C.麻醉醫(yī)師D.管床醫(yī)師6.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.12B.24C.48D.727.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.1天B.3天C.5天D.7天8.下列不屬于病歷書寫基本要求的是（）A.客觀B.真實C.夸張D.及時9.既往史不包括（）A.傳染病史B.輸血史C.外傷史D.家族史10.輔助檢查應(yīng)按（）順序記錄。A.檢查時間B.重要程度C.隨意D.檢查科室二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）A.中文B.通用的外文縮寫C.無正式中文譯名的癥狀、體征等可以使用外文D.方言2.病歷內(nèi)容包括（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.體溫單D.醫(yī)囑單3.住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)包含的項目有（）A.住院病歷首頁B.入院記錄C.病程記錄D.護(hù)理記錄4.病程記錄內(nèi)容包括（）A.病情變化B.檢查結(jié)果分析C.診療措施D.上級醫(yī)師查房意見5.以下哪些屬于知情同意書（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查同意書6.首次病程記錄的內(nèi)容包括（）A.病例特點B.擬診討論C.診療計劃D.家屬意見7.手術(shù)同意書應(yīng)包括（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風(fēng)險C.替代方案D.患者或家屬簽字8.病歷書寫中可以由實習(xí)醫(yī)師書寫的是（）A.首次病程記錄B.病程記錄C.入院記錄D.出院記錄9.病歷書寫中需要及時完成的有（）A.搶救記錄B.會診記錄C.轉(zhuǎn)科記錄D.階段小結(jié)10.住院病歷中必須有患者本人或家屬簽字的有（）A.入院告知書B.授權(quán)委托書C.病重（危）通知書D.出院小結(jié)三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨。（）2.實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。（）3.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。（）4.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。（）5.上級醫(yī)師查房記錄可由下級醫(yī)師代簽。（）6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。（）7.死亡病例討論可在一周后進(jìn)行。（）8.病歷書寫只需要醫(yī)師完成，護(hù)士無需參與。（）9.會診記錄可以不用單獨書寫。（）10.現(xiàn)病史中應(yīng)詳細(xì)記錄本次發(fā)病后的診療經(jīng)過及結(jié)果。（）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的基本要求。答案：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。使用中文及通用外文縮寫，表述準(zhǔn)確，書寫工整，修改合規(guī)，各項記錄及時完成。2.首次病程記錄的重點內(nèi)容有哪些？答案：包括病例特點，歸納提煉患者主要癥狀、體征、檢查結(jié)果；擬診討論，分析初步診斷依據(jù)及鑒別診斷；診療計劃，說明采取的檢查、治療措施等。3.簡述病程記錄應(yīng)包含的內(nèi)容。答案：病情變化，包括癥狀、體征改變；檢查結(jié)果分析；診療措施，如用藥、手術(shù)等；上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。4.病歷書寫中對簽字有哪些要求？答案：各種知情同意書、病重（危）通知書等需患者本人或授權(quán)人簽字；實習(xí)、試用期人員書寫病歷需上級醫(yī)師審閱簽名；醫(yī)囑、病程記錄等由相應(yīng)醫(yī)師簽字。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論病歷書寫規(guī)范對醫(yī)療工作的重要性。答案：規(guī)范病歷書寫可準(zhǔn)確記錄病情，為后續(xù)診療提供可靠依據(jù)，利于醫(yī)療質(zhì)量提升。同時保障醫(yī)療安全，在醫(yī)療糾紛中作為重要證據(jù)，也有助于醫(yī)學(xué)研究、教學(xué)及醫(yī)院管理。2.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答案：加強(qiáng)對醫(yī)師病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高重視程度。建立有效的質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期檢查反饋。醫(yī)師自身要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，及時準(zhǔn)確記錄，上級醫(yī)師做好指導(dǎo)審閱。3.分析病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)措施。答案：常見問題有錯別字、記錄不及時、內(nèi)容不完整等。改進(jìn)措施有加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高書寫能力；建立獎懲制度；借助信息化手段提醒記錄時限等。4.談?wù)勲娮硬v在病歷書寫中的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。答案：優(yōu)勢是書寫便捷、存儲方便、調(diào)閱快速、利于信息共享。挑戰(zhàn)有信息安全問題，如數(shù)據(jù)泄露；系統(tǒng)穩(wěn)定性；醫(yī)師對電子書寫習(xí)慣適應(yīng)等，需加強(qiáng)管理保障。答案一、單項選擇題1.A2.C3.B4.D5.B6.B7.B8.C9.D10.A二、多項選擇題1.ABC2.ABCD3.ABC4.AB