院外輸液協(xié)議書

院外輸液協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因[具體病情]需要進(jìn)行院外輸液治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)雙方平等、自愿、協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供[具體藥物名稱及規(guī)格]的輸液治療服務(wù)，輸液療程為[X]天，每天輸液[X]次，每次輸液量為[X]毫升。（二）服務(wù)要求1.甲方應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的輸液治療服務(wù)。2.甲方使用的藥物應(yīng)符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)源合法，確保質(zhì)量安全。3.甲方應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行輸液操作，操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理規(guī)范。4.甲方應(yīng)在輸液前對(duì)乙方進(jìn)行全面的病情評(píng)估，包括但不限于生命體征、過(guò)敏史等，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)性化的治療方案。5.甲方應(yīng)在輸液過(guò)程中密切觀察乙方的病情變化，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的救治措施，并通知乙方家屬。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取輸液治療費(fèi)用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情變化和治療需要，調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前通知乙方。有權(quán)拒絕乙方提出的不合理要求，如違反診療規(guī)范、增加不必要的治療項(xiàng)目等。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定為乙方提供輸液治療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。向乙方告知輸液治療的相關(guān)信息，包括治療方案、藥物名稱、注意事項(xiàng)等，保障乙方的知情權(quán)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和病情資料予以保密，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。定期對(duì)乙方的治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案，確保治療效果。在輸液過(guò)程中如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛，應(yīng)積極采取措施進(jìn)行處理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供輸液治療服務(wù)。有權(quán)了解輸液治療的相關(guān)信息，包括治療方案、藥物名稱、注意事項(xiàng)等。有權(quán)對(duì)甲方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有權(quán)要求甲方及時(shí)解決。在輸液過(guò)程中如出現(xiàn)不適或異常情況，有權(quán)要求甲方采取相應(yīng)的救治措施。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定支付輸液治療費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自己的病情、過(guò)敏史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行病情評(píng)估和治療。按照甲方的要求按時(shí)接受輸液治療，不得擅自更改治療時(shí)間或中斷治療。在輸液過(guò)程中遵守甲方的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的操作，不得干擾治療秩序。如因自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虺霈F(xiàn)其他不良后果，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)本次院外輸液治療費(fèi)用總計(jì)為人民幣[X]元，包括藥物費(fèi)用、輸液耗材費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)費(fèi)等。（二）支付方式乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議時(shí)支付定金人民幣[X]元，剩余費(fèi)用在輸液治療結(jié)束后[X]日內(nèi)一次性支付完畢。甲方應(yīng)在收到乙方支付的費(fèi)用后出具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供輸液治療服務(wù)，或服務(wù)質(zhì)量不符合約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，退還乙方已支付的費(fèi)用，并按照費(fèi)用總額的[X]%向乙方支付違約金。2.若甲方在輸液過(guò)程中因過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身?yè)p害或其他不良后果，應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人信息或病情資料，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付輸液治療費(fèi)用，每逾期一日應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停輸液治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。2.若乙方擅自更改治療時(shí)間或中斷治療，導(dǎo)致治療效果受到影響，應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方有權(quán)按照原治療方案繼續(xù)為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付相應(yīng)費(fèi)用。3.若乙方隱瞞病情、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在不知情的情況下進(jìn)行輸液治療，從而引發(fā)醫(yī)療事故或糾紛，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭(zhēng)議解決方式本協(xié)議履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如一方提出解除協(xié)議，需提前[X]日書面通知對(duì)方，并經(jīng)對(duì)方書面同意。因解除協(xié)議給對(duì)方造成損失的，提出解除方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為自輸液治療開(kāi)始之日起至輸液治療結(jié)束后[X]日止。（三）協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________