極低或超低出生體重兒經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)專家共識(shí)2025

極低或超低出生體重兒經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)專家共識(shí)2025有血流動(dòng)力學(xué)意義的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(haemodynapatentductusarteriosus,hsPDA)在極低出生體重兒(即出生體重<1500g)和超低出生體重兒(即出生體重<1000g)中極為常見，其周)中，出生后3d動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus,PDA)發(fā)生率超過50%[1,2]。hsPDA導(dǎo)致體循環(huán)低灌注和肺循環(huán)過度氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)、新生兒慢性肺病(chroniclungdisease,CLD)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、腦室內(nèi)出血 (intraventricularhemorrhage,IVH)等并發(fā)癥，并增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3,確[5]。極低或超低出生體重兒PDA的早期預(yù)防性藥物治療并未減少手術(shù)需求或降低并發(fā)癥的發(fā)生率[6,7]。對(duì)超早產(chǎn)兒PDA采取。Meta分析顯示針對(duì)極低或超低出生體重兒hsPDA,藥物治療及PDA局[10,11]。經(jīng)導(dǎo)管PDA封堵術(shù)(transcatheterPDAclosure,TCPC)創(chuàng)傷較小，短期效果確切，且風(fēng)險(xiǎn)較低，是體重<5kg患兒的首選治療方案，已成為治療超早產(chǎn)兒hsPDA的新選擇[5,6,12,13,14,15,16],但的臨床應(yīng)用仍存在諸多困惑[1,7,17]。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)生體重兒經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù)專家共識(shí)(2025)”(以下簡稱本共識(shí)),旨在為臨床醫(yī)生提供科學(xué)、實(shí)用的臨床實(shí)踐指導(dǎo)規(guī)范。1.共識(shí)的制訂原則：遵循“中國制訂/修訂臨床診 (2022版)”和《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》的制訂流程及方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[18,19],并參考中國臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)體系[20]。共識(shí)的撰寫符2.共識(shí)制訂工作組：包括新生兒、兒童心血管、兒童麻醉、超聲、公科醫(yī)師、兒童麻醉科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師，目標(biāo)人群為hsPDA極低或超低Embase、中華醫(yī)學(xué)知識(shí)庫、中國知網(wǎng)及萬方數(shù)據(jù)庫建庫至2024年11月30日相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索關(guān)鍵詞為“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”“有血流動(dòng)力學(xué)“AmplatzerPiccolo”“微血管塞”“AVParteriosus”“hemodynamicallysignificantPDA”“premature”“1owbirthweight”“extremelylowbirthweight”“transcathclosure”“catheterization”“l(fā)igation”“andevice”“ADO-ⅡAS”“AmplatzerPiccolo”“microvascularplug”“AVP-Ⅱ”“echocardiography”“ventilation-dependent”“bronchopulmonarydysplasia”“chroniclungdisease”“intraventricularhemorrhage”“necrotizingenterocolitis”“pulmonaryhypertension”“complications”等。在文獻(xiàn)篩選過程次線上討論會(huì)議，最終對(duì)6個(gè)臨床問題的9條推薦意見達(dá)成共識(shí)(共識(shí)度≥85%視為達(dá)成共識(shí))。6.共識(shí)的撰寫與外審：共識(shí)撰寫完成后由工作根據(jù)反饋意見和建議由共識(shí)制訂工作組進(jìn)行完5年左右啟動(dòng)更新修訂流程，保持其在專業(yè)領(lǐng)域的指導(dǎo)地位和實(shí)用價(jià)值。問題1:極低或超低出生體重兒hsPDA的診斷評(píng)估。推薦意見1:對(duì)于極低或超低出生體重兒hsPDA的診斷評(píng)估，推薦采用綜合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床表現(xiàn)(尤其是依賴機(jī)械通氣)和超聲心動(dòng)圖檢查，以確保診斷的準(zhǔn)確性和全面性[7,22]。hsPDA對(duì)急性生理變化和短期臨床結(jié)果的影響，主要源于肺循環(huán)過度灌注和體循環(huán)低灌注。hsPDA超早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)持續(xù)性心動(dòng)過速(心率>160次/min)、心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng)、脈搏突出或洪大、心臟雜音及收縮壓和(或)舒張壓降低伴脈壓增寬。但上述體征缺乏特異性，早期診斷準(zhǔn)確性不足。臨床實(shí)踐中，初步懷疑hsPDA通?；诤粑到y(tǒng)體征，如胸部X線片顯示的心臟增大或肺充血或呼吸機(jī)依賴。結(jié)合臨床表現(xiàn)(機(jī)械通氣需求、喂養(yǎng)不耐受、NEC、急性腎衰竭或代謝性酸中毒)和超聲心動(dòng)圖的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可能更為合適。hsPDA的超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)包括[7,22]:PDA內(nèi)存在連續(xù)、左向右血流，PDA直徑>1.5mm或PDA直徑與左肺動(dòng)脈直徑之比≥0.5,并至少滿足以下1項(xiàng)：(1)左心容量負(fù)荷增加(左心擴(kuò)大),左心房與主動(dòng)脈根部比值>1.4;(2)PDA內(nèi)血流流速≤2.5m/s一項(xiàng)納入141例超早產(chǎn)兒(平均出生胎齡26周、出生體重952g)的多中心前瞻性研究，確定了5個(gè)hsPDA高風(fēng)險(xiǎn)患兒的臨床特征：低出生胎齡兒、PDA直徑較大、PDA血流速度較低(提示在無顯著肺動(dòng)脈高示肺血流量顯著增多)以及左心室舒張晚期a'波速度較低(反映左心室舒張功能狀態(tài)減退)[23]?；谏鲜雠R床特征，該研究構(gòu)建了一個(gè)加權(quán)評(píng)分系統(tǒng)，量化了hsPDA對(duì)超早產(chǎn)兒的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未來該評(píng)分系統(tǒng)可能用于篩選TCPC目標(biāo)群體[23]。問題2:極低或超低出生體重兒hsPDA封堵術(shù)的可行性。推薦意見2:在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，TCPC已成為治療極低或超低出生體重兒hsPDA的主要手術(shù)方法[24,25,26,27,28]。極低或超低出生體重兒hsPDA通常首選藥物治療，但在超早產(chǎn)兒中，藥物治療有效率僅約50%[29]。此外，這些藥物還可能引發(fā)腎功能障礙、NEC和胃腸道穿孔等嚴(yán)重不良反應(yīng)，部分患兒甚至禁忌使用「2]。CLD和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是在超早產(chǎn)兒中，BPD和死亡的發(fā)生率增加了31%[30,31,32]。一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性PDA分流的超早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險(xiǎn)是PDA閉合患兒的8倍[3]。傳統(tǒng)的SLP因圍手術(shù)乳糜胸等),應(yīng)用比例大幅下降[33,34]。相比之下，TCPC逐漸成為極低或超低出生體重兒治療hsPDA的低風(fēng)險(xiǎn)替代方案。一項(xiàng)回顧性研究功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。另有研究發(fā)現(xiàn)，超早產(chǎn)兒TCPC術(shù)后呼吸狀況改善優(yōu)于SLP,恢復(fù)時(shí)間更短[36,37]。例從2016年的17.2%增至2021年的84.4%,成為該人群hsPDA的主要治療方法[24]。法國Premiclose前瞻性多中心研究表明，TCPC在體重<2kg患兒中短期效果良好，逐漸成為首選[25]。系統(tǒng)綜述顯示，在體重<1500g的超早產(chǎn)兒中，TCPC技術(shù)的總體成功率為96%(95%CI93%~98%),嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為8%(95%CI5%~10%),與手術(shù)相關(guān)病死率為2%(95%CI1%~4%),手術(shù)的成功率在逐年提問題3:極低或超低出生體重兒hsPDA的閉合時(shí)機(jī)。推薦意見3:推薦在出生后10d至6周，對(duì)極低或超低出生體重兒合并的hsPDA實(shí)施TCPC,其適應(yīng)證需滿足以下條件：經(jīng)第2療程環(huán)氧化酶抑制劑治療無效或存在藥物治療禁忌證[17,22,23,25,38]。目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持閉合PDA能改善極低或超低出生體重兒的臨床結(jié)局，建議僅在合并死亡或嚴(yán)重BPD的高風(fēng)險(xiǎn)人群中考慮實(shí)施手術(shù)閉合[17]。建議手術(shù)閉合持續(xù)高流量的PDA分流前，先嘗試給予第2療程的布洛芬或吲哚美辛治療，除非存在禁忌證[17]。法國Premiclose項(xiàng)目記錄顯示，300多例超早產(chǎn)兒在1次或2次藥物治療失敗或存在禁忌證后接受了療手段，接受TCPC早產(chǎn)兒的年齡正逐漸降低[13,39]。對(duì)于極低或超低出生體重兒，在出生后4周內(nèi)接受TCPC可能有助于預(yù)防早期肺動(dòng)脈疾多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，超早產(chǎn)兒若中等到大型PDA持續(xù)存在且氣管插管時(shí)間≥10d,BPD和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=3.00,95%CI1.58~5.71),此時(shí)可考慮閉合PDA[17]。6周齡時(shí)，大部分hsPDA極低或超低出生體重兒可能會(huì)依賴呼吸機(jī)，并出現(xiàn)BPD和肺動(dòng)脈高壓。建議在出生后10d至6周對(duì)hsPDA的超早產(chǎn)兒實(shí)施TCPC,可能是最佳治療時(shí)間窗口[22]。問題4:hsPDA極低或超低出生體重兒的轉(zhuǎn)運(yùn)。推薦意見4:極低或超低出生體重兒的轉(zhuǎn)運(yùn)過程應(yīng)由多學(xué)科轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，確保轉(zhuǎn)運(yùn)過程的安全性和有效性[40]。目前大多數(shù)TCPC在導(dǎo)管室內(nèi)執(zhí)行。除了與hsPDA直接相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)中，面臨著較高風(fēng)險(xiǎn)，包括心肺功能不穩(wěn)定、體溫異常、氣管插管移位、用保溫毯預(yù)熱手術(shù)床至37℃以上[40]。推薦意見5:新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房床旁行TCPC手術(shù)可能是未來發(fā)展少數(shù)醫(yī)療中心正嘗試將TCPC從導(dǎo)管室轉(zhuǎn)移至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的床旁進(jìn)行[41,42]。一項(xiàng)單中心回顧性研究顯示，58例早產(chǎn)兒(手術(shù)時(shí)中位體重1110g、年齡28日齡)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，僅憑超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)完成了TCPC[43]。缺乏雙平面透視系統(tǒng)及移動(dòng)式C形臂的實(shí)時(shí)成像支持，是限制臨床推廣床旁TCPC手術(shù)的關(guān)鍵因素[41,44]。管和導(dǎo)絲的長度也是重要措施之一。問題5:極低或超低出生體重兒TCPC的麻醉。推薦意見6:推薦術(shù)前24h內(nèi)進(jìn)行預(yù)防性氣管插管，并維持心血管循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[40,45,46,47]。極低或超低出生體重兒在TCPC前24h內(nèi)由新生兒團(tuán)隊(duì)進(jìn)行預(yù)防性的氣管插管，通常選用無囊標(biāo)準(zhǔn)氣管導(dǎo)管[40,45]。建議建立2條穩(wěn)定可靠的外周靜脈通路，一條用于靜脈營養(yǎng)，另一條則用于鎮(zhèn)靜藥物，優(yōu)先選擇上肢，避在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)妥善固定患兒頭部，防止氣管插管移位[41]。導(dǎo)管室中推薦使用新生兒專用呼吸機(jī)，若需高頻振蕩通關(guān)程序的設(shè)置[46]。機(jī)械通氣時(shí)，容許性高碳酸血癥可降低肺部病變的發(fā)生率，二氧化碳分壓水平應(yīng)維持在40~59mmHg,避免低于39mmHg和高于60mmHg,這會(huì)增加IVH的風(fēng)險(xiǎn)[47]?；純盒g(shù)前吸入氧濃度控制在0.30~0.40,維持全身血氧飽和度>0.90[6,40,41]。常。建議血清鎂及離子鈣水平>1.0mmol/L,血細(xì)胞比容目標(biāo)為30%,血小板計(jì)數(shù)維持在(75~100)×10?/L。對(duì)于已知存在肝臟病變、膽汁淤積或正在接受抗凝治療的患兒，應(yīng)進(jìn)行凝血磷血癥伴低白蛋白血癥可能增加呼吸衰竭的風(fēng)質(zhì)和營養(yǎng)指標(biāo)，確保手術(shù)的安全[40]。推薦意見7:建議使用芬太尼與神經(jīng)肌肉阻滯劑聯(lián)合進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)根據(jù)患兒的呼吸支持水平以及PDA前后基線氧飽和度個(gè)誘導(dǎo)策略。術(shù)前患兒應(yīng)通過阿片類藥物充分防意外拔管，預(yù)先使用阿托品則降低嚴(yán)重心動(dòng)過緩風(fēng)險(xiǎn)[40]。麻醉誘導(dǎo)通常采用靜脈注射苯二氮草類藥物(如咪達(dá)唑侖)和芬太尼聯(lián)合非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑(如順式阿曲庫銨或羅庫溴銨),避免使用揮發(fā)性麻醉劑以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[40,46]。若外周靜脈通路不可靠，可緩慢吸入七氟烷維持鎮(zhèn)靜，并根據(jù)手術(shù)的實(shí)際需要添加小阻滯劑[45]。手術(shù)過程中有2個(gè)潛在的短暫不穩(wěn)定期，一是封堵裝置位于PDA時(shí)，肺血流量會(huì)突然下降，需短暫增加問題6:極低或超低出生體重兒TCPC的器械選擇。推薦意見8:建議應(yīng)用Amplatzer第Ⅱ代動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器額外型或AmplatzerPiccolo封堵器(AmplatzerPiccolooccluder,APO)、微血管塞(microvascularplug,MVP)對(duì)hsPDA極低或超低出生體重兒進(jìn)行TCPC治療[6,14,25,26,28,39]。ADO-ⅡAS,后者經(jīng)美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市后更名為APO[6,251。法國一項(xiàng)回顧性研究納入102例患兒[手術(shù)體重(1543±698)g,手術(shù)年齡(39±26)日齡],主要使用ADO-ⅡAS(91例)、MVP(10例)和彈簧圈(1例),植入成功率達(dá)99%。所選器械型號(hào)通常比PDA直徑大1mm,長度不超過PDA長度[25]。Meta分析顯示，500g的患兒中，ADO-ⅡAS或APO(65.1%)和MVP(19%)較常用，其他包括AVP-Ⅱ和彈簧圈[26]。田納西大學(xué)醫(yī)療中心納入100例體重≤1000g患兒，使用AVP-Ⅱ(3例)、MVP(27例)和APO(70例),手術(shù)成功率為100%[14]。一項(xiàng)研究納入32例hsPDA早產(chǎn)兒(平均出生胎齡28周，平均體重1373g),使用ADO-ⅡAS完成TCPC,手術(shù)成功率96.8%[48]。為99%,隨訪3年總體生存率為95.3%[28]。多中心隊(duì)列研究數(shù)據(jù)證實(shí)，應(yīng)用ADO-ⅡAS或APO可實(shí)現(xiàn)98%~99%的技術(shù)成功率[25,49]。一項(xiàng)研究納入24例極早產(chǎn)兒(中位手術(shù)年齡30日齡，手術(shù)體重1249g),AVP-Ⅱ植入成功率為88%(21/24),3例手術(shù)失敗與器械引起的左肺動(dòng)脈狹窄有關(guān)[50]。AVP-Ⅱ局限性包括需要鞘管交換、輸送纜線較硬，且缺乏5mm長度型號(hào)，不適用于體重≤2kg的患兒。納西大學(xué)醫(yī)療中心研究顯示，最初3例體重<1000g的患兒使用AVP-Ⅱ時(shí)均出現(xiàn)并發(fā)癥 (下腔靜脈撕裂、左肺動(dòng)脈狹窄及心包積液),故近年其應(yīng)用范圍已調(diào)整推薦意見9:建議在選擇封堵器型號(hào)時(shí)，優(yōu)先考慮長度4mm,避免左肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈阻塞〔12,25,28,36,51,52〕。MVP是由聚四氟乙PDA[4],其優(yōu)勢(shì)在于其長度足以覆蓋整個(gè)PDA,且無固定盤，避免阻塞左肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈[52]。MVP的輸送纜線更柔軟，無需鞘管交換，操作簡便，但射線透過性高，影像引導(dǎo)較困難[25]。超早產(chǎn)兒常用型號(hào)為MVP-3Q和MVP-5Q,分別適用于直徑在1.5~3.0mm和>3.0~5.0mm的PDA,MVP-7Q則用于直徑>5.0~7.0mm的PDA。選擇MVP的型號(hào)應(yīng)比PDA直徑大1~2mm,MVP-5Q幾乎適用于所有體重<2kg其固定盤比中央腰部大1.0~1.5mm