原發(fā)性小腸腫瘤多學(xué)科綜合治療中國(guó)專家共識(shí)2025

原發(fā)性小腸腫瘤多學(xué)科綜合治療中國(guó)專家共識(shí)2025原發(fā)性小腸癌(primarysmall-boweladenocarcinoma,PSBA)作為見(jiàn)。近年來(lái)，小腸腫瘤(small-boweltumors,SBT上升趨勢(shì)。由于SBTs患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)，致使小腸腫瘤早期難以察覺(jué)，確診時(shí)往往分期較晚，預(yù)后較差，5年的生存率不足30%。最新回顧性資料表明，小腸癌的治療與結(jié)直腸標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。鑒于此，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)一、流行病學(xué)概況小腸是一個(gè)重要的消化器官，相比其他消化器官，SBTs的發(fā)病率低且較罕見(jiàn)，但近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)，2024年新增12440例小腸癌病例，僅占全部腫瘤新發(fā)病例的0.6% (約占消化系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例的3.5%);死亡人數(shù)為2090例，占全部腫瘤死亡病例的0.3%(約占消化系統(tǒng)腫瘤死亡病例的1.2%)[1。小腸腫瘤在地理分布上表現(xiàn)出顯著差異，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率較高，約為2~3例/10萬(wàn)人；而在發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較低，部分地區(qū)的年發(fā)病率僅為1例/10萬(wàn)人，這種差異可能與飲食習(xí)慣、環(huán)境因素及醫(yī)療資源水平的差異有關(guān)21。SEER(surveillance,epidemiology,andendresults)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，男性和女性的小腸癌發(fā)病趨勢(shì)相似，男性發(fā)病率為3.2例/10萬(wàn)，女性為2.6例/10萬(wàn)。而在我國(guó)，小腸癌男性發(fā)病率為0.32例/10萬(wàn)，女性為1.95例/10萬(wàn)12。從發(fā)病部位來(lái)看，十二指腸腫瘤占小腸腫瘤的50%,空腸和回腸腫瘤分別占30%和20%。小腸腫瘤多見(jiàn)于中老年人群，發(fā)病高峰通常在50~70歲之間2l。二、組織學(xué)分類小腸腫瘤組織學(xué)分類復(fù)雜多樣，主要包括腺癌、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤、血管瘤和遺傳性小腸癌，以及罕見(jiàn)的惡性黑色素瘤。小腸腺癌是最常見(jiàn)的小腸惡性腫瘤，占小腸惡性腫瘤的30%~40%3。其腺癌多發(fā)生于上段腸管，約45%~50%發(fā)生在十二指腸，病理特征與結(jié)直腸腺癌相似，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂、細(xì)胞異型性明顯及核分裂象增多。常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道間充質(zhì)干細(xì)胞。其發(fā)病與KIT基因或PDGFRA基因的突變密切相關(guān)，這些基因突變導(dǎo)致酪氨酸激酶持續(xù)激活，促進(jìn)細(xì)胞增殖和存活4]。小腸間質(zhì)瘤可發(fā)生在小腸的任何部位，但以空腸和回腸最為常見(jiàn)。腫瘤大小不一，可表現(xiàn)為黏膜下腫物或腸壁內(nèi)腫塊，部分患者可因腫瘤破裂出血或轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)癥狀。小腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrinetumorsofthesmallintestine,SI-NETs多發(fā)生于回腸，瘤細(xì)胞富含嗜鉻顆粒，并分泌5-羥色胺、組SI-NETs根據(jù)其分化程度和增殖指數(shù)可分為低級(jí)別、中級(jí)別和高級(jí)別，其中低級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度低，預(yù)小腸淋巴瘤是一種重要的組織學(xué)類型，占小腸惡性腫瘤的10%~20%15。其發(fā)病與慢性炎癥、免疫缺陷及某些感染因回腸，病理類型以非霍奇金淋巴瘤為主，其中黏(mucosa-associatedlymphoidtissue,MALT)類型較為常見(jiàn)。病變沿腸壁縱深發(fā)展，形成彌漫性增厚或多發(fā)潰遺傳性小腸癌主要包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、黑斑息肉綜合征(Peutz-Jegherssyndrome,的常染色體顯性遺傳病，腸道主要特征為多發(fā)性息肉：主要發(fā)生在小腸，腸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)為3%~5%,Lynch綜合征患者的患病風(fēng)險(xiǎn)為4%,黑斑息肉綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)患者患病風(fēng)險(xiǎn)為1.7%~13%,均顯著高于普通人群患病風(fēng)險(xiǎn)的0.3%。小腸FAP:是一種由APC基因胚系突變引起腸道多發(fā)息肉為主的遺傳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)呈指數(shù)增長(zhǎng)，到了40歲時(shí)，幾乎所有FAP患者都會(huì)被診斷為結(jié)直腸癌14],FAP患者患小腸癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的330倍[15-161。6.5%,攜帶MSH2基因突變者累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為2.0%171。目前不推薦Lynch綜合征患者進(jìn)行小腸腫瘤篩查，但是考慮到小腸腺癌相比結(jié)直腸PJS:是一種由抑癌基因STK11突變引起的罕見(jiàn)疾病，患者易在胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的520倍[18。另外，在與SMAD4或BMPR1A基因突變相關(guān)的幼年性息肉病綜合征中也報(bào)道了小腸癌的病例15。(二)小腸癌的病理診斷病理學(xué)檢查是診斷小腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)。小腸腺癌的癌、印戒細(xì)胞癌、低粘附性癌及髓樣癌等19。按照解剖部位又可分為壺腹型和非壺腹型，壺腹型癌要求腫瘤中心或病變瘤體的75%應(yīng)在十二指淋巴結(jié)評(píng)估：美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AmericanCancer,AJCC)建議至少評(píng)估8個(gè)淋巴結(jié)，區(qū)域淋巴結(jié)因原發(fā)腫瘤部位不同而異。原發(fā)腫瘤位于十二指腸的區(qū)域淋總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、胰十二指腸下動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上血管旁淋巴結(jié)；巴結(jié)、回結(jié)腸動(dòng)脈回腸支淋巴結(jié)(僅原發(fā)腫瘤位于回腸末端時(shí))、回結(jié)腸動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(僅原發(fā)腫瘤位于回腸末端時(shí))。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性/錯(cuò)配修復(fù)檢測(cè)：建議對(duì)所有新診斷的原發(fā)性配修復(fù)(mismatchrepair,MMR)或微衛(wèi)星instability,MSI)檢測(cè)。與結(jié)直腸癌患者相比，SBA患者中和/或預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物[211;根據(jù)結(jié)直腸癌患者生存數(shù)據(jù)外推，與微衛(wèi)本共識(shí)采用AJCC小腸腺癌TNM分期系統(tǒng)(2017年第八版)[22l詳Tis高度異型增生/原位癌T4腫瘤穿透臟層腹膜或通過(guò)漿膜直接侵犯其他器官或結(jié)構(gòu)(例如，其他小腸袢、相鄰腸袢的腸系膜和腹壁；僅對(duì)于十二指腸，侵犯胰腺或膽管)心和嘔吐，發(fā)生率為17%~64%。(2)非特異性臨床癥狀44%~90%的患者24-251,表現(xiàn)為劇烈腹痛、嘔吐和停止排氣排便[24,26。表現(xiàn)為柏油樣便(黑便)或血便，消化道出血發(fā)生率為23%~41%。降，體重減輕的發(fā)生率為24%~44%,通常提示疾病進(jìn)展。進(jìn)行進(jìn)一步檢查(如影像學(xué)檢查、小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡)。早期診斷和干預(yù)為困難。檢查方法有X線檢查(通常采用胃腸氣鋇雙重造影，不全梗阻慎用)、血管造影、CT和MRI檢查等。血管造影示腫瘤供血?jiǎng)用}和回流靜脈，起到定位作用。CTCT是小腸癌術(shù)前首選的檢查方法。根據(jù)其臨床分型不同影像學(xué)特點(diǎn)主要如下：(1)腫塊型：表現(xiàn)為腔內(nèi)或腔內(nèi)外局部軟組織腫塊，大小不等，區(qū)，鈣化少見(jiàn)。(2)浸潤(rùn)狹窄型：表現(xiàn)為局部腸壁環(huán)狀或偏心性增厚，增厚的腸壁?？?gt;1.0cm左右；腸壁僵硬、狹窄或變形。增強(qiáng)掃描軟組膠囊內(nèi)鏡于2001年被引入臨床實(shí)踐，并迅速成為探查以前無(wú)法到達(dá)的告29。膠囊內(nèi)鏡具有診斷率高、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便靈活等優(yōu)點(diǎn)，尤其適鏡無(wú)法排出。在行檢查前應(yīng)評(píng)估腸道通暢性使用通路膠囊進(jìn)行評(píng)估。二是缺乏沖洗和抽到腸道殘留物的影響；三是膠囊內(nèi)鏡在十二指腸和近端空腸中通過(guò)太快，只能識(shí)別42.7%~43.6%的十二指腸31;四是當(dāng)有多個(gè)相似的病灶時(shí)，60%至100%133l,對(duì)小腸腫瘤的確診具有重要意義。但小腸鏡是一種耗氣囊小腸鏡在臨床實(shí)踐中更適用于經(jīng)多項(xiàng)檢查后高度懷疑小腸腫瘤的患手術(shù)切除是I~Ⅲ期小腸癌的主要治療手段，其目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)RO切除，膜，范圍應(yīng)包括腫瘤兩端各至少10厘米的正常腸管，以確保切緣陰性。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查切緣，必要時(shí)進(jìn)行冰凍病理檢查以確認(rèn)切緣無(wú)腫瘤殘留，確保切緣陰性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于腫瘤較大或侵犯周圍組織的情況，至少獲取8個(gè)(區(qū)域淋巴結(jié))進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后有很強(qiáng)的預(yù)測(cè)價(jià)值35。是首選的切除方法。胰十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))適用于十二指腸癌，特別是發(fā)生在十二指腸第二段或侵犯乳瘤36]。對(duì)于涉及十二指腸第三和第四段以及腸營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于腸道功能恢復(fù)良好的患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。非轉(zhuǎn)移性小腸癌首選手術(shù)治療，但是術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移比較普遍，目前尚無(wú)最佳的圍手術(shù)期治療方案138。一項(xiàng)納入4746例小腸腺癌患者的回顧性研究顯示，Ⅲ期患者接受輔助化療的(42.4vs.26.1個(gè)月，P<0.001),I~Ⅱ期患者并未從輔助化療和/或淋巴結(jié)清掃總數(shù)<8個(gè))和Ⅲ期小腸腺癌患者能從輔助治療中獲益[40-41]。然總分析顯示，十二指腸腺癌根治性術(shù)后接受輔助治療沒(méi)有帶來(lái)生存獲益，益降低和可能產(chǎn)生不利影響的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。正在進(jìn)行的BALLAD研究(NCT02502370)是國(guó)際多中心隨機(jī)Ⅲ期研究，首次比較輔助化療(5-FU/LV或FOLFOX)與觀察對(duì)I~Ⅲ期小腸腺癌患者預(yù)后的影助放化療僅適用于Ⅱ~Ⅲ期的高危十二指腸腺癌患者(淋巴結(jié)陽(yáng)性、T4、基于有限回顧性的研究數(shù)據(jù)，根據(jù)NCCN指南的推薦，專家組對(duì)小腸腺 (T3NOMO)無(wú)高危特征，MSS/pMMR患者可選擇觀察或6個(gè)期(T4NOMO)有高危特征、MSS/pMMR患者建議6個(gè)月輔助化療；緣接近或陽(yáng)性、淋巴結(jié)清掃不充分(十二指腸癌原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)<5個(gè)或空腸/回腸原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)<8個(gè))、腫瘤穿孔、淋巴血管或神經(jīng)周高危Ⅱ期十二指腸癌，可考慮卡培他濱或輸注5-FU序貫放化療。明，新輔助治療可能有利于將不可切除的病灶轉(zhuǎn)化為可切除病灶。10例十二指腸腺癌不可切除或復(fù)發(fā)患者在接受了新輔助化療或放化療后，9例患者成功轉(zhuǎn)化為可切除病灶，5例患者術(shù)后隨訪6年未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象[46。此外，兩項(xiàng)前瞻性小樣本研究也報(bào)道了十二1.手術(shù)治療有潛在生存獲益?？漳c/回腸腺癌組的5年生存率為49%,中位生存期為58個(gè)月；而十二指腸腺癌組僅為21%,中位生存期為34個(gè)月[49。MDAnderson腫瘤登記處的回顧性數(shù)據(jù)顯示，75名接受轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)患者的中位OS為34.5個(gè)月，術(shù)后3年和5年生存率分別為44.0%和20.0%,而接受單純化療患者的中位OS僅為17.1個(gè)月150]。從有選人群，特別是異時(shí)性轉(zhuǎn)移的患者。受限于樣本量小和手術(shù)質(zhì)控等因素，還需要多中心前瞻性研究來(lái)評(píng)估肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)在小腸癌患者的療效和價(jià)值。存率，其中組織分化程度差、手術(shù)切緣陽(yáng)性以及重要因素511。因此需要綜合考量腫瘤的生物學(xué)特性、患者的體力狀況以及轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量和分布等因素，應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)預(yù)后。腹膜轉(zhuǎn)移在IV期小腸癌的發(fā)生率為25%~50%,更常見(jiàn)于空腸或回腸癌[52】。不可切除腹膜轉(zhuǎn)移患者以全身系統(tǒng)治療和/或姑息切除為主；可(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存[53-541。目前最大規(guī)模的薈萃分析納入10項(xiàng)研究461名接受CRS/HIPEC和7項(xiàng)研究285例接受單純化療的小腸腺癌腹膜轉(zhuǎn)移的間，93.1%的患者實(shí)現(xiàn)完全減瘤(CC0~1)。CRS/HIPEC組的中位OS為32.3個(gè)月，無(wú)進(jìn)展生存期為13.7個(gè)月，3年總生存率為37%。而單純化療組的中位總生存期僅為14.5個(gè)月，CRS/HIPEC組與單純化療相比，可延長(zhǎng)18個(gè)月的總生存(P=0.003)。CRS/HIPEC組術(shù)后1月內(nèi)的并發(fā)癥和治療相關(guān)死亡率分別為20.7%和1.7%55。HIPEC最常用的化療藥物是絲裂霉素C(mitomycinC,MMC),其次是MMC聯(lián)合順鉑、奧沙利鉑或伊立替康55。多中心回顧性研究顯示，152例患者接受了CRS聯(lián)合HIPEC治療，88.2%的患者實(shí)現(xiàn)完全減瘤(CC0~1),中位OS為32個(gè)月，其中HIPEC中采用奧沙利鉑的中位總生存期優(yōu)于MMC(49個(gè)月vs.25個(gè)月)[56。與單純的化療相比，CRS/HIPEC治療可能為小腸癌合并腹膜轉(zhuǎn)移患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期圍手術(shù)期的并發(fā)癥在可接受范圍，達(dá)到與結(jié)直后571。值得注意的是，以上證據(jù)均來(lái)自58、完全細(xì)胞減滅(CC0~1)[561、年齡小于70歲[59、無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移部位以外的其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移59以及在診斷后6個(gè)月內(nèi)接受CRS/HIPECI?6的10~15且可能達(dá)到且CC0~1減滅的患者，可建議其在具有技術(shù)條件的治療的晚期患者建議一線治療選擇化療±靶向聯(lián)合方案，包括受強(qiáng)烈治療的患者，推薦一線治療選擇化療±靶向聯(lián)合方案，包括研究數(shù)據(jù)671的結(jié)果，西妥昔單抗及帕尼單抗在RAS的療效仍不確切，不推薦西妥昔單抗或帕尼單抗氟尿苷-替匹嘧啶或瑞戈非尼被推薦作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的后續(xù)治療方SBA具有區(qū)別于結(jié)直腸癌的獨(dú)特遺傳特征。雖然KRAS和TP53突變?cè)赟BA和結(jié)直腸癌中都很常見(jiàn)，但APC突變?cè)赟BA中明顯較少見(jiàn)(SBA27%vs.結(jié)直腸癌76%,P<0.001)[1?？紤]到APC突變?cè)诮Y(jié)直腸癌發(fā)生與發(fā)展全過(guò)程中明確的致癌作用，而其V600E突變比例超過(guò)70%。與結(jié)直腸癌相比，SMAD4、CDKN四、其他特殊類型的小腸腫瘤SI-NETs屬于中腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，起源于產(chǎn)生5-羥胞，回腸特別是末段是主要發(fā)病部位(約50%)。近四十年的發(fā)病率從1.09/10萬(wàn)增至6.98/10萬(wàn)。SI-NETs具有多發(fā)性和轉(zhuǎn)移率較高的特點(diǎn)，約30%的患者存在多發(fā)性腫瘤，20%~30%的患者在診斷時(shí)已有好，5年總生存率為60%~76%。臨床表現(xiàn)常隱匿，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、體重減輕等非特異性癥狀，約20%~30%的患者會(huì)出現(xiàn)類癌綜合征，表68Ga-PET/CT對(duì)生長(zhǎng)抑素受體高表達(dá)的腫瘤敏感度達(dá)93%,特異度為除原發(fā)腫瘤并進(jìn)行淋巴結(jié)清掃(≥8枚);對(duì)于伴有腸系膜腫塊的患者，積極切除腫塊防止腸系膜纖維化帶來(lái)的嚴(yán)重后果；對(duì)于有轉(zhuǎn)移的患者，原個(gè)指南支持切除原發(fā)灶預(yù)防局部并發(fā)癥。肝轉(zhuǎn)術(shù)(切除70%以上腫瘤負(fù)荷)或多模式治療(如熱消融、動(dòng)脈栓塞、肽受體放射性核素治療等)改善生存。生在小腸的胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinalstromaltumors,GISSIST的發(fā)病率約百萬(wàn)分之三，男女發(fā)病率相當(dāng)，發(fā)病中位年齡60歲【69。破裂、出血或腸梗阻等出現(xiàn)急腹癥【69,常見(jiàn)的轉(zhuǎn)膜等。SIST首選的影像學(xué)檢查是CT,用于腫瘤定位、診斷、危險(xiǎn)度評(píng)鏡可直觀發(fā)現(xiàn)消化道黏膜下腫瘤，但在區(qū)分手術(shù)切除是SIST的主要治療方法。對(duì)于特殊部位、中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的SIST。對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性SIST以靶向藥物治療伊馬替尼是轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除SIST的一線治療藥物，舒尼替尼和瑞于60歲以