中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中再灌注治療指南(2024)解讀

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急性缺血性卒中再灌注治療指南(2024)解讀主講人：XXX2025.5目錄CONTENTS0102030401020304指南制定背景與意義靜脈溶栓治療機(jī)械取栓治療再灌注治療的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)0405指南的臨床應(yīng)用與展望01指南制定背景與意義01卒中是中國(guó)乃至全球的主要死亡原因之一，具有高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。我國(guó)每年約有200萬(wàn)卒中新發(fā)病例，其中缺血性卒中約占80%，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大負(fù)擔(dān)。缺血性卒中患者若得不到及時(shí)治療，每延遲1分鐘，將有190萬(wàn)個(gè)腦細(xì)胞死亡，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙加重。卒中高發(fā)病率與致殘率02在缺血性卒中的早期階段，包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓在內(nèi)的再灌注治療可以恢復(fù)腦血流，顯著改善患者的神經(jīng)功能殘疾。早期再灌注治療可有效減少腦組織損傷，降低患者的致殘率和死亡率，提高生活質(zhì)量。再灌注治療的重要性03近年來(lái)，急性缺血性卒中靜脈溶栓和機(jī)械取栓領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)取得了顯著進(jìn)展，新的研究結(jié)果不斷擴(kuò)大靜脈溶栓和機(jī)械取栓的適應(yīng)證人群?；谧钚卵芯窟M(jìn)展，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織專家編寫該指南，旨在為臨床醫(yī)生提供最新的指導(dǎo)和建議，以優(yōu)化治療策略，提高治療有效性和安全性。指南發(fā)布的必要性急性缺血性卒中現(xiàn)狀中國(guó)卒中學(xué)會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)卒中領(lǐng)域的權(quán)威專家組成編寫組，他們具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和深厚的研究背景，能夠?qū)ΜF(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行深入分析和討論。專家團(tuán)隊(duì)涵蓋了神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科等多個(gè)學(xué)科，確保從多角度對(duì)再灌注治療進(jìn)行全面評(píng)估。專家團(tuán)隊(duì)組建編寫組對(duì)MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中急性缺血性卒中再灌注治療領(lǐng)域的研究進(jìn)行系統(tǒng)檢索，分析總結(jié)形成臨床證據(jù)，檢索時(shí)間截至2024年9月30日。依據(jù)《中國(guó)卒中學(xué)會(huì)指南制定指導(dǎo)手冊(cè)》中的推薦分類和證據(jù)級(jí)別體系對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，形成分級(jí)推薦意見(jiàn)。證據(jù)收集與分析組織多次專家討論會(huì)，對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行反復(fù)討論和修改，確保推薦意見(jiàn)的科學(xué)性、合理性和實(shí)用性。結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況和臨床實(shí)踐需求，對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，使其更貼合我國(guó)臨床實(shí)際。多次討論與修訂指南制定過(guò)程02靜脈溶栓治療新型溶栓藥物的優(yōu)勢(shì)替奈普酶、瑞替普酶、重組人尿激酶原等新型溶栓藥物顯示出良好的臨床應(yīng)用前景，其在藥物穩(wěn)定性、溶栓效果及安全性等方面具有一定優(yōu)勢(shì)。替奈普酶具有更長(zhǎng)的半衰期和更強(qiáng)的纖維蛋白特異性，可在一定程度上延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗，提高溶栓成功率。阿替普酶的臨床地位自1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)阿替普酶以來(lái)，其已成為急性缺血性卒中的主要治療手段，大量臨床研究證實(shí)其在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)使用可顯著改善患者預(yù)后。在已知發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)，對(duì)于NIHSS評(píng)分≥4分的患者，阿替普酶靜脈溶栓治療可有效恢復(fù)腦血流，降低致殘率。不同藥物的對(duì)比研究多項(xiàng)研究對(duì)新型溶栓藥物與阿替普酶進(jìn)行了對(duì)比，如RAISE試驗(yàn)表明，瑞替普酶的療效不劣于甚至可能優(yōu)于阿替普酶，同時(shí)在安全性方面與之相當(dāng)。替奈普酶在多項(xiàng)研究中顯示出與阿替普酶相似的療效，且在某些情況下可能更優(yōu)，如在發(fā)病4.5～24小時(shí)內(nèi)的特定患者群體中。溶栓藥物選擇時(shí)間窗延長(zhǎng)的臨床意義傳統(tǒng)靜脈溶栓時(shí)間窗為發(fā)病后4.5小時(shí)以內(nèi)，但約67%至75%的急性缺血性卒中患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)間超過(guò)4.5小時(shí)或發(fā)病時(shí)間不明。時(shí)間窗的延長(zhǎng)意味著更多患者有機(jī)會(huì)接受溶栓治療，從而降低致殘率，改善預(yù)后。時(shí)間窗延長(zhǎng)的循證依據(jù)多項(xiàng)研究為時(shí)間窗延長(zhǎng)提供了循證支持，如EXTEND研究、WAKE-UP研究等，這些研究通過(guò)高級(jí)影像學(xué)檢查篩選患者，證實(shí)了在超時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓的有效性和安全性。對(duì)于發(fā)病時(shí)間明確為4.5～9小時(shí)，且存在CT或MRI上梗死核心/低灌注不匹配的缺血性卒中患者，推薦使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療。影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用灌注成像技術(shù)如CTP、MRI等可量化缺血半暗帶組織，識(shí)別出發(fā)病4.5小時(shí)后仍可能從靜脈溶栓中獲益的患者。例如，TRACEⅢ研究探討了發(fā)病后4.5至24小時(shí)內(nèi)的靜脈溶栓治療可能性，通過(guò)影像學(xué)篩選合適的患者。治療時(shí)間窗拓展建立靜脈溶栓綠色通道可最大限度縮短患者從入院到接受溶栓治療的時(shí)間，提高救治效率，改善患者預(yù)后。快速的溶栓治療對(duì)于挽救缺血腦組織、減少神經(jīng)功能損傷至關(guān)重要。綠色通道的重要性包括優(yōu)化急診流程、加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作、提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)卒中患者的識(shí)別和處理能力等。需要明確各部門職責(zé)，建立快速反應(yīng)機(jī)制，確?；颊咴谧疃虝r(shí)間內(nèi)得到評(píng)估和治療。綠色通道的建設(shè)要點(diǎn)通過(guò)綠色通道建設(shè)，可顯著縮短門到針時(shí)間（DNT），提高靜脈溶栓率，降低患者的致殘率和死亡率。例如，美國(guó)“跟著指南走”項(xiàng)目中的“卒中達(dá)標(biāo)”項(xiàng)目，通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，將靜脈溶栓患者DNT＜60分鐘的比例提升109%。綠色通道的實(shí)踐效果靜脈溶栓綠色通道建設(shè)03機(jī)械取栓治療對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中患者，機(jī)械取栓與最佳藥物治療相比可顯著改善功能結(jié)局。多項(xiàng)RCT研究如EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME、MRCLEAN等均證實(shí)了其在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)對(duì)前循環(huán)大血管閉塞患者的療效。前循環(huán)大血管閉塞患者近年來(lái)，針對(duì)后循環(huán)大血管閉塞的研究也取得了進(jìn)展，一些研究顯示機(jī)械取栓對(duì)這部分患者同樣有效。例如，通過(guò)基底動(dòng)脈閉塞再通延長(zhǎng)后循環(huán)卒中替奈普酶治療時(shí)間窗的研究，為后循環(huán)卒中的治療提供了更多證據(jù)。后循環(huán)大血管閉塞患者以往認(rèn)為大核心梗死患者預(yù)后較差，但近年來(lái)的研究表明，即使是大核心梗死患者，機(jī)械取栓也可使其獲益。多國(guó)科學(xué)家進(jìn)行的6個(gè)針對(duì)大核心梗死取栓治療的大型臨床試驗(yàn)，證明了其有效性，擴(kuò)大了動(dòng)脈取栓的適應(yīng)人群。大核心梗死患者的取栓價(jià)值機(jī)械取栓的適應(yīng)證人群新型取栓器械的應(yīng)用取栓技術(shù)的優(yōu)化多模態(tài)影像技術(shù)的輔助隨著技術(shù)的發(fā)展，新型取栓器械不斷涌現(xiàn)，如SolitaireTM等，這些器械具有更高的再通率和安全性。新型器械的設(shè)計(jì)更加符合血管解剖結(jié)構(gòu)，能夠更有效地清除血栓，減少血管損傷。包括直接取栓與橋接治療的比較、取栓次數(shù)的優(yōu)化等。例如，DEVT研究發(fā)現(xiàn)直接機(jī)械取栓在改善患者3個(gè)月功能結(jié)局方面不劣于橋接治療。多模態(tài)影像技術(shù)如CTA、CTP、MRI等在機(jī)械取栓中的應(yīng)用，可更準(zhǔn)確地評(píng)估血管閉塞情況、缺血半暗帶范圍及腦組織的可挽救性。通過(guò)影像學(xué)篩選合適的患者，可提高機(jī)械取栓的成功率和安全性。機(jī)械取栓的技術(shù)進(jìn)展包括患者的年齡、NIHSS評(píng)分、梗死核心體積、側(cè)支循環(huán)情況等。例如，側(cè)支循環(huán)良好可為腦組織提供一定的保護(hù)，提高患者的預(yù)后。功能預(yù)后的預(yù)測(cè)因素機(jī)械取栓后需定期隨訪，評(píng)估患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的康復(fù)治療方案，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。隨訪與康復(fù)指導(dǎo)準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估有助于醫(yī)生與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，制定合理的治療計(jì)劃，提高患者滿意度。同時(shí)，也為臨床研究提供了重要的參考依據(jù)。預(yù)后評(píng)估的臨床意義機(jī)械取栓的預(yù)后評(píng)估04再灌注治療的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)01提升再灌注治療率缺血性卒中再灌注治療的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)核心在于提升再灌注治療率，讓更多患者能夠接受有效的再灌注治療。提高再灌注治療率可顯著改善患者的預(yù)后，降低致殘率和死亡率。03改善患者臨床結(jié)局通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高再灌注治療的成功率和安全性，改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，提高生活質(zhì)量。降低患者的致殘率和死亡率，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。02縮短院內(nèi)救治時(shí)間縮短患者從入院到接受再灌注治療的時(shí)間，減少腦組織損傷，提高治療效果。例如，通過(guò)優(yōu)化急診流程、建立綠色通道等措施，可有效縮短院內(nèi)救治時(shí)間。質(zhì)量改進(jìn)的核心目標(biāo)基于有效工具的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建立基于數(shù)據(jù)庫(kù)的持續(xù)監(jiān)測(cè)和反饋系統(tǒng)，對(duì)再灌注治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估。通過(guò)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)，形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的良性循環(huán)。多學(xué)科協(xié)作模式的優(yōu)化強(qiáng)調(diào)神經(jīng)內(nèi)科、急診科、影像科、檢驗(yàn)科等多學(xué)科的緊密合作，提高救治效率。建立多學(xué)科聯(lián)合查房、會(huì)診等制度，確保患者得到及時(shí)、有效的治療。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)與教育加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)卒中再灌注治療相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高其識(shí)別和處理卒中患者的能力。定期組織學(xué)術(shù)講座、病例討論等活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員之間的經(jīng)驗(yàn)交流和知識(shí)更新。質(zhì)量改進(jìn)的具體措施包括醫(yī)療資源分配不均、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治能力不足、患者及家屬對(duì)治療的認(rèn)知和配合度不夠等。需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療資源的整合與優(yōu)化，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治水平，加強(qiáng)患者教育。面臨的挑戰(zhàn)建立覆蓋全國(guó)的缺血性卒中再灌注治療培訓(xùn)中心、安全監(jiān)測(cè)與反饋系統(tǒng)等，進(jìn)一步提升再灌注治療的數(shù)量和質(zhì)量。推動(dòng)急診卒中單元的建設(shè)，將患者治療時(shí)間進(jìn)一步縮短，提高救治成功率。未來(lái)發(fā)展方向通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施，可顯著提高再灌注治療率，縮短院內(nèi)救治時(shí)間，改善患者預(yù)后。例如，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)起的“中國(guó)卒中中心聯(lián)盟”項(xiàng)目，通過(guò)持續(xù)的卒中中心建設(shè)，提高了靜脈溶栓治療率。實(shí)踐效果質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐效果與挑戰(zhàn)05指南的臨床應(yīng)用與展望指導(dǎo)臨床決策為臨床醫(yī)生提供了關(guān)于急性缺血性卒中再灌注治療的最新理念和指導(dǎo)意見(jiàn)，包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓的適應(yīng)證、藥物選擇、時(shí)間窗等。幫助醫(yī)生在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的具體情況，做出合理的治療決策，提高治療效果。提高醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)調(diào)了提升再灌注治療率和縮短院內(nèi)救治時(shí)間的重要性，為醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供了方向和依據(jù)。通過(guò)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者預(yù)后。促進(jìn)學(xué)術(shù)交流與研究匯總了國(guó)內(nèi)外最新的研究成果和臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生和研究人員提供了寶貴的參考資料。促進(jìn)了腦血管病領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流與合作，推動(dòng)了相關(guān)研究的深入開(kāi)展。指南的臨床應(yīng)用價(jià)值指南中的部分推薦意見(jiàn)仍存在一定的局限性，如部分新型溶栓藥物和治療方法的證據(jù)級(jí)別有待進(jìn)一步提高。對(duì)于一些特殊患者群體，如合并多種基礎(chǔ)疾病的患者，指南的指導(dǎo)作用可能受到一定限制。