急性胰腺炎診治指南（2021）解讀

急性胰腺炎診治指南（2021）解讀202X匯報人：XXX2025.5目錄急性胰腺炎的診斷標準01急性胰腺炎的并發(fā)癥處理04急性胰腺炎的分級診斷02急性胰腺炎的隨訪與預防05急性胰腺炎的早期治療03急性胰腺炎的診斷標準01202X急性胰腺炎常以急性腹痛為首發(fā)癥狀，疼痛多位于上腹部，可向腰背部放射，程度不一，進食后加劇?；颊叱０橛袗盒摹I吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物或褐色液體，發(fā)熱也是常見癥狀，多提示繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍是診斷重要指標，但其升高程度與病情嚴重程度無確切關(guān)聯(lián)。血鈣降低、血糖升高、白細胞計數(shù)增多等可提示病情加重，C反應蛋白升高對判斷病情嚴重程度有重要意義。實驗室檢查腹部超聲可初步篩查膽源性胰腺炎，顯示膽結(jié)石位置及膽總管擴張情況，但對胰腺細微結(jié)構(gòu)顯示有限。CT掃描可清晰顯示胰腺水腫、壞死及周圍并發(fā)癥，如胰周液體積聚、假性囊腫等，是判斷病變嚴重程度的重要手段。影像學檢查診斷依據(jù)急性胰腺炎的分級診斷02202X占急性胰腺炎的80%~85%，不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)癥，通常在1~2周內(nèi)恢復，病死率極低?；颊甙Y狀較輕，血清淀粉酶和脂肪酶升高，影像學檢查可見胰腺輕度水腫，無明顯胰腺壞死。輕癥急性胰腺炎（MAP）伴有一過性（≤48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高?；颊呖赡艹霈F(xiàn)短暫的呼吸困難、血壓下降等器官功能障礙表現(xiàn)，影像學檢查可見胰腺局限性壞死或胰周液體積聚。中重癥急性胰腺炎（MSAP）占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持續(xù)（>48h）的器官功能障礙，病死率高?；颊卟∏槲Ｖ兀３霈F(xiàn)多器官功能衰竭，如急性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭等，影像學檢查顯示胰腺廣泛壞死及多處并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎（SAP）分級標準分級有助于預測患者的預后，MAP預后良好，MSAP預后相對較好，但需警惕并發(fā)癥的發(fā)生，SAP預后較差，病死率高，需密切監(jiān)測病情變化。通過分級可提前做好相應準備，及時調(diào)整治療策略，改善患者預后。預測預后明確分級后，可根據(jù)患者病情輕重合理分配醫(yī)療資源，將有限的醫(yī)療資源優(yōu)先用于重癥患者，提高醫(yī)療資源的利用效率，減輕醫(yī)療負擔。有利于醫(yī)院對急性胰腺炎患者的管理，合理安排病房、設(shè)備及人力等資源。優(yōu)化醫(yī)療資源分配不同分級的急性胰腺炎治療方案差異較大，MAP以對癥治療為主，MSAP需加強監(jiān)護和預防并發(fā)癥，SAP則需積極綜合治療，包括液體復蘇、器官功能支持等。分級明確可使醫(yī)生根據(jù)患者病情嚴重程度制定個體化治療方案，提高治療效果，降低病死率。指導治療方案分級意義急性胰腺炎的早期治療03202X前12~24h早期積極的靜脈補液最為關(guān)鍵，可優(yōu)化組織灌注目標，改善組織氧合和微循環(huán)灌注，降低胰腺壞死率及多器官功能障礙綜合征發(fā)生率。早期液體復蘇對保護胰腺及全身臟器功能至關(guān)重要，應盡早開始，無需等待血流動力學惡化。液體復蘇的時機等滲晶體液是首選液體，細胞外溶液（林格氏乳酸溶液等）雖可能與抗炎作用有關(guān)，但目前證據(jù)尚不足以證明其優(yōu)于正常鹽水。不建議使用羥乙基淀粉等人工膠體溶液，因其會增加器官功能衰竭風險，同時需糾正血鉀水平。液體的選擇必須遵循“個體化、精準化、限制性”原則，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)量和原有腎臟、心臟狀況調(diào)整液體量。對于早期休克或脫水患者，建議入院24h內(nèi)液體速度為5~10ml·kg-1·h-1，最初的30~45min內(nèi)可按20ml/kg的液體量輸注。液體復蘇的速度早期目標導向治療對AP的價值尚不明確，但可每隔4~6h評估患者是否達到以下復蘇目標：中心靜脈壓8~12mmHg、平均動脈壓≥65mmHg、每小時尿量≥0.5ml·kg-1·h-1、混合靜脈血氧飽和度≥70%。紅細胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和組織灌注的實驗室指標，應動態(tài)監(jiān)測以調(diào)整液體復蘇方案。液體復蘇目標液體治療鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛藥物的選擇鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可改善患者預后，應根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物，如非阿片類鎮(zhèn)痛藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥。對于輕度疼痛患者，可選用對乙酰氨基酚等非阿片類鎮(zhèn)痛藥；對于中重度疼痛患者，可在密切監(jiān)測下謹慎使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，如哌替啶。鎮(zhèn)痛方式包括口服、靜脈注射、皮下注射等，應根據(jù)患者具體情況選擇合適的給藥方式。對于胃腸功能正常的患者，可嘗試口服鎮(zhèn)痛藥物；對于胃腸功能障礙或疼痛較重的患者，靜脈注射或皮下注射鎮(zhèn)痛藥物效果更佳。鎮(zhèn)痛治療的注意事項在鎮(zhèn)痛治療過程中，需密切觀察患者生命體征及病情變化，避免因過度鎮(zhèn)痛掩蓋病情加重的癥狀。同時，要注意鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，如呼吸抑制、便秘等，及時處理，確?；颊甙踩?。鎮(zhèn)痛治療在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)，以維護腸道功能，減少腸道菌群易位，預防感染等并發(fā)癥。對于不能經(jīng)口進食的患者，建議在發(fā)病48~72h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，若病情不允許，可先給予腸外營養(yǎng)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻胃管或鼻腸管進行，腸外營養(yǎng)則通過靜脈輸注營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑包括短肽型、整蛋白型等，應根據(jù)患者胃腸功能及病情選擇合適的制劑；腸外營養(yǎng)需合理搭配營養(yǎng)成分，保證患者能量及營養(yǎng)需求。在營養(yǎng)支持過程中，需密切監(jiān)測患者的生命體征、血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)等指標，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。定期評估患者的營養(yǎng)狀況，如體重變化、血清白蛋白水平等，以確保營養(yǎng)支持的有效性和安全性。營養(yǎng)支持的時機營養(yǎng)支持的方式營養(yǎng)支持的監(jiān)測營養(yǎng)支持急性胰腺炎的并發(fā)癥處理04202X01APFC為均勻的無壁胰腺周圍液體積聚，被正常解剖平面限制，通常會自發(fā)消退，一般無需特殊處理。若持續(xù)4~6周以上，可能演變成具有清晰壁的假性囊腫，需進一步觀察和處理。急性胰周液體積聚（APFC）02PPC是一種周圍有清晰壁的液體聚集物，不含固體物質(zhì)，通常發(fā)生在胰腺炎后4周以上。對于無癥狀或無并發(fā)癥的PPC，可采取觀察等待策略；若出現(xiàn)壓迫癥狀、感染或出血等并發(fā)癥，則需進行引流或手術(shù)治療。胰腺假性囊腫（PPC）03ANC為胰腺和胰腺周圍組織急性壞死，無明確組織壁；WON是ANC發(fā)病4周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，形狀不規(guī)則。對于無菌性壞死，若4~8周后引起胃腸道梗阻或膽管梗阻時應干預；對于感染性壞死，干預應延遲至首次出現(xiàn)后至少4周，采用多學科微創(chuàng)升階梯方法進行治療。急性壞死物積聚（ANC）和包裹性壞死（WON）局部并發(fā)癥膿毒癥SAP并發(fā)膿毒癥病死率升高50%~80%，感染后SOFA評分≥2分作為膿毒癥的臨床判斷標準，qSOFA≥2分可用于院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查。治療包括抗感染、液體復蘇、血管活性藥物應用、機械通氣等，需根據(jù)患者具體情況制定個體化治療方案。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）SAP并發(fā)ARDS病死率急劇升高至50%以上，其診斷依據(jù)柏林診斷標準。治療包括氧療、機械通氣、液體管理等，重點在于改善氧合、維持呼吸功能，同時積極治療原發(fā)病，預防和控制感染。腹腔間隔室綜合征（ACS）ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用增加腹壁順應性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓。不建議早期行開腹手術(shù)，除非其他治療無效且病情危重，需密切監(jiān)測腹內(nèi)壓，及時處理相關(guān)并發(fā)癥。全身并發(fā)癥急性胰腺炎的隨訪與預防05202X急性胰腺炎患者康復后需進行規(guī)律隨訪，一般建議出院后1個月、3個月、6個月各隨訪一次，此后根據(jù)患者情況每半年至一年隨訪一次。對于有遠期并發(fā)癥風險或病情較重的患者，隨訪頻率應適當增加。隨訪時間隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、體征、血常規(guī)、血生化、胰腺功能檢查等，重點監(jiān)測有無胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺內(nèi)分泌及外分泌功能不全等遠期并發(fā)癥。同時，了解患者的生活方式、飲食習慣等，給予相應的健康指導和建議。隨訪內(nèi)容隨訪膽源性胰腺炎患者應積極治療膽道疾病，如膽囊結(jié)石患者建議盡早行膽囊切除術(shù)，以預防胰腺炎的復發(fā)。高脂血癥性胰腺炎患者需控制血脂水平，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免暴飲暴食和高脂飲食，必要時使用降脂藥物。針對病因的預防戒酒是預防急性胰腺炎復發(fā)的重要措施，酒精是誘發(fā)急、慢性胰腺