《小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉管理規(guī)范》征求意見稿

11.040.1000/0934安徽省地方標(biāo)準(zhǔn)DB34/TXXXX-XXXX小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉管理規(guī)范AnesthesiaManagementPracticesofDiagnosticandTherapeuticProceduresforpediatricpatientsoutsidetheoperatingroom（征求意見稿）XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實(shí)施安徽省市場(chǎng)監(jiān)督管理局??發(fā)布DB34/TXXXX-XXXX前言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由安徽省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并歸口。本文件起草單位：安徽省兒童醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、蚌埠市第一人民醫(yī)院、合肥高新心血管病醫(yī)院本文件主要起草人：孫盈盈劉俊霞陳健蔡楊王悠笛陳莉徐暉王義橋周長平包小紅韓芬劉興慧張歡夏迎靜陳高峰王旭崔偉姚小燕盧林陽張弛英范家莉安徽省小兒麻醉學(xué)組安徽省兒童醫(yī)療協(xié)會(huì)兒童麻醉專委會(huì)DB34/TXXXX-XXXX小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉管理規(guī)范1.范圍本規(guī)范涵蓋了兒科手術(shù)室外舒適化診療麻醉管理基本要求、流程、麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備、麻醉實(shí)施與管理、質(zhì)量控制與改進(jìn)等方面內(nèi)容。本規(guī)范適用于二級(jí)及以上開展小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。凡是注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。22239信息安全技術(shù)網(wǎng)絡(luò)安全等級(jí)保護(hù)基本要求31458-2015醫(yī)院安全技術(shù)防范系統(tǒng)要求GB50116火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)設(shè)計(jì)規(guī)范GB50348安全防范工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)GB51348民用建筑電氣設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)DB34/T4327-2022門診預(yù)約診療服務(wù)規(guī)范329—2024麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)WS/T500.10-2016電子病歷共享文檔規(guī)范第部分麻醉術(shù)前訪視記錄WS/T500.11-2016電子病歷共享文檔規(guī)范11部分麻醉記錄WS/T500.12-2016電子病歷共享文檔規(guī)范12部分麻醉術(shù)后訪視記錄WS/T500.27-2016電子病歷共享文檔規(guī)范27部分麻醉知情同意書3.基本術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件3.1.舒適化診療（Proceduraldiagnosistreatment）1DB34/TXXXX-XXXX讓患者在安全、無痛、舒適的狀態(tài)下接受檢查、治療，是在保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上追求醫(yī)療的舒適化、人性化，提升患者的滿意度，給予患者人文關(guān)懷和尊嚴(yán)。3.2.麻醉（anesthesia）應(yīng)用藥物或其他方法使患者整體或局部暫時(shí)失去感覺，以減少或消除患者因各種治療引起的疼痛和不適，包括局部麻醉、全身麻醉。3.3.全身麻醉GeneralAnesthesia）指麻醉藥通過吸入、靜脈、肌肉注射或直腸灌注進(jìn)入體內(nèi)后，暫時(shí)性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生可逆性全身痛覺和意識(shí)消失，同時(shí)伴有反射抑制及骨骼肌松弛的一種狀態(tài)。3.4.麻醉后恢復(fù)室(PostAnesthesiaCareUnit,PACU)對(duì)麻醉后患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)，直至患者的生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的場(chǎng)所。3.5.手術(shù)室外麻醉（OutOperatingRoomAnesthesia）主要指在手術(shù)室以外的場(chǎng)所，為接受手術(shù)、診斷性檢查或治療性操作的患者所實(shí)施的麻4.基本要求4.1.制度與機(jī)制建立健全管理機(jī)制包括但不限于以下相關(guān)制度：a)麻醉門診評(píng)估制度；b)麻醉前準(zhǔn)備和檢查制度；c)手術(shù)室外麻醉管理制度；d)麻醉后恢復(fù)室管理制度；e)麻醉病歷書寫規(guī)范和管理制度；f)麻醉后訪視制度；g)麻醉不良事件上報(bào)制度；h)麻醉相關(guān)急搶救與討論制度;4.2.人員配置4.2.1.主麻醫(yī)生：至少具備主治醫(yī)師及以上資格，且有>1年小兒麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師擔(dān)任。4.2.2.輔麻醫(yī)生：取得醫(yī)師資格證書，并且有>1年小兒麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師擔(dān)任。在麻醉醫(yī)師人力資源緊張的醫(yī)院，可以由經(jīng)過小兒臨床麻醉培訓(xùn)的高年資麻醉護(hù)士替代。2DB34/TXXXX-XXXX4.2.3.診療單元?？漆t(yī)護(hù)人員：具備相關(guān)專科診療資質(zhì)，并需接受過小兒高級(jí)生命支持培訓(xùn)。4.3.麻醉相關(guān)功能區(qū)配置4.3.1.均需設(shè)置麻醉舒適化診療室。4.3.2.均需設(shè)置麻醉蘇醒室或麻醉蘇醒區(qū)4.3.3.診療區(qū)和蘇醒區(qū)的設(shè)施設(shè)備見附錄A。4.4.藥品配置4.4.1.全身麻醉藥品需要配備全身麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持的藥物，如咪達(dá)唑侖、右美托咪定、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮、七氟醚、異氟醚、氧化亞氮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、維庫溴銨、順式阿曲庫銨、阿托品等。4.4.2.急救藥品包括利多卡因、阿托品、艾司洛爾、胺碘酮、硝酸甘油、西地蘭、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素、間羥胺、尼可剎米、多沙普侖、異丙嗪、氨茶堿、氫化潑尼松、呋塞米、碳酸氫鈉、氯化鉀、常用靜脈輸液器械及液體等。4.4.3.麻醉科拮抗藥物需要配備納洛酮、氟馬西尼和新斯的明等。4.4.4.局部麻醉藥主要包括普魯卡因、利多卡因、羅哌卡因、布比卡因、阿替卡因等。4.5.麻醉相關(guān)儀器設(shè)備配置4.5.1.配備具有精確小潮氣量和容量壓力控制模式的多功能麻醉機(jī)呼吸機(jī)。4.5.2.可靠的供氧/吸氧裝置,包括氧氣源、鼻導(dǎo)管、口咽通氣道/鼻咽通氣道、簡易呼吸器、氣管內(nèi)插管和建立靜脈通道的相關(guān)器材等。4.5.3.監(jiān)護(hù)設(shè)備的監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PCO2）、潮氣量、氣道壓和體溫，有條件者可配置麻醉氣體濃度和麻醉深度監(jiān)測(cè)。4.5.4.急救復(fù)蘇設(shè)備包括除顫儀及搶救設(shè)備，必須配備急救車。4.5.5.需配有單獨(dú)的負(fù)壓吸引裝置、室內(nèi)換氣系統(tǒng)、充分的照明設(shè)備和轉(zhuǎn)運(yùn)車等。4.5.6.PACU/麻醉蘇醒區(qū)內(nèi)應(yīng)配備氧氣源和吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀和搶救設(shè)備。5.小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉流程小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉流程圖見圖1。3DB34/TXXXX-XXXX圖1小兒手術(shù)室外舒適化診療麻醉流程圖6.麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備6.1.麻醉前評(píng)估6.1.1.評(píng)估主要基于但不限于病史、體格檢查、輔助檢查等，評(píng)估內(nèi)容可參考附錄。6.1.2.重點(diǎn)關(guān)注包括但不限于：a)ASA分級(jí)，全身狀況不穩(wěn)定的III級(jí)以上的兒童不適合行手術(shù)室外舒適化診療b)患者近周內(nèi)是否有上呼吸道感染史c)是否存在打鼾、呼吸暫停等癥狀d)是否存在反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)e)學(xué)齡期兒童還需注意詢問有無活動(dòng)的牙齒。f)胃腸鏡檢查的患兒要特別注意是否存在消化道出血及消化道梗阻的情況。對(duì)于行介入操作的患兒要特別關(guān)注是否存在造影劑過敏史或相關(guān)藥物不良反應(yīng)史。6.1.3.擬行手術(shù)性操作的診療，輔助檢查項(xiàng)目的要求應(yīng)與手術(shù)室內(nèi)擇期手術(shù)相同，包括基本的血常規(guī)、出凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片。6.1.4.擬行非手術(shù)性操作診療，輔助檢查項(xiàng)目可根據(jù)所在醫(yī)院運(yùn)行要求及患者個(gè)體情況酌情簡化。6.2.麻醉前準(zhǔn)備6.2.1.麻醉方案準(zhǔn)備4DB34/TXXXX-XXXX麻醉醫(yī)生根據(jù)舒適化診療要求、患者身體狀況、本單位設(shè)備條件并結(jié)合患者及監(jiān)護(hù)人意愿，選擇合適的麻醉方式，制定麻醉計(jì)劃，包括意外情況處理預(yù)案，并告知風(fēng)險(xiǎn)。相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案見附錄。6.2.2.患者準(zhǔn)備6.2.2.1.心理準(zhǔn)備術(shù)前健康教育，普及診療和麻醉相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，減輕患者及監(jiān)護(hù)人對(duì)麻醉和操作診療的6.2.2.2.生理準(zhǔn)備明確患者可能的麻醉與操作診療相關(guān)的危險(xiǎn)因素，檢查并存疾病是否得到最佳治療，優(yōu)化患者的器官功能。6.2.2.3.麻醉前禁食水準(zhǔn)備麻醉禁食水時(shí)間見附錄D。6.2.2.4.陪護(hù)人員準(zhǔn)備a)診療當(dāng)天需要至少一名有完全行為能力的患兒監(jiān)護(hù)人陪同就診；b)治療完成后陪護(hù)人員需有能力將患兒護(hù)送回家；c)患兒在治療后24小時(shí)內(nèi)需有專人陪護(hù)；d)發(fā)現(xiàn)異常情況能具有及時(shí)聯(lián)系和匯報(bào)病情的能力。6.2.3.簽署麻醉知情同意書告知患者及其監(jiān)護(hù)人相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署麻醉知情同意書，并告知麻醉后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)診療后護(hù)理。6.2.4.藥物準(zhǔn)備按照制定好的個(gè)體化方案，準(zhǔn)備麻醉藥品與相關(guān)急救藥品。7.麻醉實(shí)施與管理7.1.麻醉實(shí)施患者至診療單元后，主麻醫(yī)生需再次核對(duì)評(píng)估信息及術(shù)前禁食水情況，有無呼吸道感染等，確認(rèn)個(gè)體化方案及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。啟用監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)?？漆t(yī)生、護(hù)理、麻醉醫(yī)生三方核查后，按個(gè)體化麻醉方案實(shí)施麻醉。7.2.麻醉中監(jiān)護(hù)與記錄5DB34/TXXXX-XXXX7.2.1.在實(shí)施麻醉過程中，需要對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)的觀察和監(jiān)測(cè)。要全程觀察患兒的皮膚顏色/唇色、呼吸情況，監(jiān)測(cè)患兒生命體征。7.2.2.麻醉中監(jiān)測(cè)常規(guī)應(yīng)包括監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度。7.2.3.實(shí)施氣管插管/喉罩全身麻醉的患兒還應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳。7.2.4.有條件的情況下可行麻醉深度監(jiān)測(cè)、呼氣末麻醉氣體濃度監(jiān)測(cè)。7.2.5.對(duì)于心導(dǎo)管檢查及其他持續(xù)時(shí)間較長、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大的檢查或手術(shù)，需要進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觥?.2.6.如檢查或手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)保持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度，監(jiān)測(cè)體溫，采取電熱毯或暖風(fēng)機(jī)等保溫措施，一旦體溫下降，應(yīng)予復(fù)溫。7.2.7.在麻醉記錄單上記錄所有藥物的劑量、時(shí)間、輸液及相關(guān)監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。7.3.術(shù)后評(píng)估與注意事項(xiàng)7.3.1.患者診療結(jié)束后，轉(zhuǎn)至蘇醒區(qū)繼續(xù)監(jiān)護(hù)和觀察，并在蘇醒記錄單上記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，包括心率、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸頻率以及不良事件等。7.3.2.對(duì)診療相關(guān)性不良事件給予積極預(yù)防性治療，如及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療，抗惡心嘔吐治療，以確?；颊呤孢m。7.3.3.回病房離院標(biāo)準(zhǔn)7.3.3.1.住院患者回病房標(biāo)準(zhǔn)患兒麻醉后恢復(fù)評(píng)分(改良Aldrete評(píng)分)大于等于9分，醫(yī)護(hù)人員護(hù)送回病房，繼續(xù)監(jiān)護(hù)觀察。改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附錄F。7.3.3.2.門診患者離院標(biāo)準(zhǔn)小兒麻醉后離院評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（）大于等于9分者方可離院，見附錄G。7.3.4.雖達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)，為確保兒童患者安全，以口頭兼書面形式告知家長相關(guān)注意事項(xiàng)，包括但不限于：a)回家途中注意保暖；觀察兒童面色、呼吸，保持氣道通暢；可取去枕平臥、頭偏一側(cè)體位，以防發(fā)生嘔吐；切勿衣物遮住口鼻引起窒息b)患兒在麻醉后24h內(nèi)必須有專人看護(hù)，下地行走需要預(yù)防跌倒。c)如有傷口疼痛可遵醫(yī)囑服用少許非甾體類抗炎藥。7.3.5.麻醉后隨訪7.3.5.1.住院患者：按手術(shù)室內(nèi)麻醉常規(guī)隨訪；6DB34/TXXXX-XXXX7.3.5.2.門診患者：離院后24h內(nèi)常規(guī)電話隨訪，必要時(shí)延長隨訪時(shí)間。了解患兒是否出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥，并提供處理意見，情況嚴(yán)重時(shí)建議及時(shí)回院就診或者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。7.3.5.3.請(qǐng)家長記錄緊急情況下的急救電話，以及醫(yī)院24小時(shí)值班電話7.3.5.4.有條件的醫(yī)院可以設(shè)置一個(gè)固定崗，負(fù)責(zé)術(shù)后48小時(shí)隨訪8.質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)8.1.建立完善的麻醉質(zhì)量監(jiān)控體系，定期對(duì)麻醉過程進(jìn)行回顧和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。8.2.根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)麻醉管理規(guī)范進(jìn)行修訂和完善，不斷提高麻醉質(zhì)量和安全水平。7DB34/TXXXX-XXXX附錄A設(shè)施及設(shè)備A.1設(shè)施及設(shè)備見表A.1。表A.1設(shè)施及設(shè)備充足的照明可調(diào)節(jié)體位的手術(shù)床供氧(高濃度供氧設(shè)備、氧氣瓶或氧氣管道）口咽通氣道喉鏡和兒童適用型號(hào)的喉鏡片兒童適用型號(hào)的氣管導(dǎo)管插管輔助設(shè)施（如Magill插管鉗、bougie探條）吸引設(shè)備和吸引管診療區(qū)的麻醉實(shí)施區(qū)兒童自充式球囊兒童靜脈輸液和注射設(shè)備無菌手套能夠拿到的除顫儀聽診器脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀二氧化碳檢測(cè)儀配有兒童袖帶的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀充足的照明可調(diào)節(jié)體位的手術(shù)床供氧(高濃度供氧設(shè)備、氧氣瓶或氧氣管道）口咽通氣道麻醉后恢復(fù)室（）或麻醉蘇醒區(qū)兒童自充式球囊心電圖儀除顫儀脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀配有兒童袖帶的無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀8DB34/TXXXX-XXXX附錄B（資料性）麻醉門診評(píng)估單B.1麻醉門診評(píng)估單見表B.1。表B.1麻醉門診評(píng)估單見表9DB34/TXXXX-XXXX附錄C（資料性）麻醉風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急預(yù)案C.1急性呼吸道梗阻應(yīng)急預(yù)案a)舌后墜：頭后仰，托下頜，置口咽或鼻咽通氣道。b)分泌物、膿痰、血液、異物阻塞氣道：檢查口腔，清除氣道異物。有效的填塞和及時(shí)吸引可大大減少該并發(fā)癥的發(fā)生。c)返流與誤吸：應(yīng)立即將病人置于頭低位，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，同時(shí)將口咽腔及氣管內(nèi)嘔吐物及反流物吸出，給予支氣管解痙藥及抗生素，支持呼吸，必要時(shí)于氣管插管后用生理鹽水行氣管灌洗直至吸出液pH接近生理鹽水。d)過敏性喉水腫：抗過敏治療，面罩加壓給氧。嚴(yán)重不能緩解者可考慮氣管插管甚至氣管切開。e)喉痙攣：輕度痙攣去除局部刺激；中度痙攣，加深麻醉，面罩加壓給氧；重度痙攣，給予肌松藥后加壓吸氧或立即氣管插管進(jìn)行人工通氣或環(huán)甲膜穿刺。若上述措施無效，立即行氣管切開。C.2嚴(yán)重低血壓應(yīng)急預(yù)案a)迅速查明低血壓原因，如麻醉過深、藥物過量、失血過多等，糾因治療。b)調(diào)整麻醉深度，減少或停用降壓藥物。c)加快輸液速度，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予升壓藥物。d)密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，做好記錄。C.3嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案a)立即停止一切可疑致敏物，糾因與對(duì)癥處理；b)迅速給予抗過敏藥物如腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等；c)緩解支氣管痙攣，保持氣道通暢及有效通氣量：吸入沙丁胺醇或異丙托溴銨；吸入純氧，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣；d)穩(wěn)定循環(huán)，確保重要器官灌注：快速輸注電解質(zhì)溶液，確保有效循環(huán)血量，必要時(shí)給予心血管藥物維持；e)靜脈滴注腎上腺皮質(zhì)激素：首選氫化可的松或甲強(qiáng)龍；f)痊愈后4到6周應(yīng)該完成皮膚試驗(yàn)，確定過敏原，并將結(jié)果告知患者和家屬，同時(shí)填寫過敏反應(yīng)警示卡記錄在案。10DB34/TXXXX-XXXXC.4心跳驟停應(yīng)急預(yù)案a)應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開始心肺復(fù)蘇，同時(shí)呼叫幫忙，快速準(zhǔn)備除顫儀、急救車。b)基礎(chǔ)生命支持：立即胸外心臟按壓術(shù)，未行氣管插管的患者，應(yīng)立即行氣管插管輔助呼吸，必要時(shí)開放2條靜脈通道。c)高級(jí)生命支持：電除顫與起搏，恢復(fù)自主循環(huán)，穩(wěn)定血壓，監(jiān)測(cè)、識(shí)別與治療心律失常，恢復(fù)呼吸。藥物首選腎上腺素。d)延續(xù)生命支持：維持有效通氣、維持有效循環(huán)、維持酸堿平衡、防止腦水腫，積極腦復(fù)e)治療原發(fā)?。悍乐辜毙怨δ芩ソ呒袄^發(fā)感染。f)參加搶救人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶，做到據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程。C.5惡性高熱應(yīng)急預(yù)案a)立即停止手術(shù)，給予純氧吸入。更換鈉石灰和呼吸管路，以洗脫揮發(fā)性麻醉藥物并降低呼氣末二氧化碳分壓。b)盡快應(yīng)用丹曲洛林，同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水、適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，以維持循環(huán)穩(wěn)定。c)使用物理降溫方法，如戴冰帽及酒精擦浴，靜脈輸注冷生理鹽水，胃管及導(dǎo)管內(nèi)冷生理鹽水灌洗等，以降低體溫。但注意低體溫。d)糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂（主要治療高血鉀）并監(jiān)測(cè)血糖e)監(jiān)測(cè)尿量，防止肌紅蛋白尿?qū)е履I功能衰竭；注意監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子和蛋白質(zhì)；f)密切監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)記錄病情變化，與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切合作，確