（高清版）DB1310∕T 302-2023 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦服務規(guī)范

ICS03.080CCSA20IDB1310/T302—2023本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草.本文件由廊坊市醫(yī)療保障局提出。本文件起草單位：大廠回族自治縣醫(yī)療保障局、大廠回族自治縣醫(yī)療保險事業(yè)管理中心、廊坊市市場監(jiān)督管理局、大廠康峰醫(yī)院。本文件主要起草人：李月潔、吳穩(wěn)芹、李新寶、王震、王剛、祁志遠、艾旭、趙遷、劉冬、何茂佐。DB1310/T302—20232城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦服務規(guī)范本文件規(guī)定了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關的參保登記、參保繳費、待遇享受、信息服務、省內(nèi)就醫(yī)、跨省就醫(yī)、手工報銷、服務評價與改進等事項的經(jīng)辦要求。本文件適用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障業(yè)務經(jīng)辦服務。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T1.1標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則GB/T31596.1社會保險術語通用GB/T31596.4社會保險術語第4部分：醫(yī)療保險GB/T31596.6社會保險術語第6部分：生育保險GB/T32169.4政府服務中心運行規(guī)范第4部分：窗口服務評價GB/T31599社會保險業(yè)務檔案管理規(guī)范3術語和定義GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術語和定義適用于本文件。4參保登記城鄉(xiāng)居民參保范圍包括：本地戶籍人員、外地戶籍人員和在校大學生。1)本地戶籍人員：具有本地常住戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民；2)外地戶籍人員：在本地居住、務工、上學的外市戶籍人員；3)各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）在校學生及全日制研究生。新參保的城鄉(xiāng)居民（含在校學生），在“河北稅務”微信公眾號辦理新參保居民登記參保。脫貧人口、享受最低生活保障居民、特困供養(yǎng)人員、重度殘疾居民等政府資助人員，參保資金由財政全額負擔，個人不再繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分。政府資助參保居民以衛(wèi)健、社會事務、退役軍人、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等相關行政主管部門提供的名單為準。5參保繳費城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合的籌資方式，城鄉(xiāng)居民個人繳費標準和各級財政補助標準按照省、市稅務、醫(yī)保、財政部門公布的標準執(zhí)行。35.2參保居民應在每年的集中繳費期內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險費。集中繳費期外繳費的，應按當年籌資標準全額繳納。新生兒應根據(jù)當?shù)匾?guī)定，在出生90天內(nèi)繳費，可以繳納本年度醫(yī)保費和下年度醫(yī)保費。5.3稅務部門為集中繳費期參保繳費的征收主體部門，醫(yī)療保障部門負責配合做好政策宣傳和業(yè)務指導等工作。5.4按照省市級稅務、醫(yī)保部門要求，醫(yī)保繳費工作以網(wǎng)上繳費為主。目前廊坊市提供城鄉(xiāng)居民“網(wǎng)上自助登記繳費”和“現(xiàn)場登記繳費”兩種繳費方式：1)網(wǎng)上自助繳費：城鄉(xiāng)居民通過關注“河北稅務”微信公眾號繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。2)現(xiàn)場登記繳費：城鄉(xiāng)居民通過稅務部門自助終端設備繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費；或通過稅務征收窗口填《廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》(附錄A),現(xiàn)場繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。5.5政府資助人員由相關部門在集中征繳期開始前向醫(yī)療保障局統(tǒng)一提供各部門認定的、符合政府資助條件參保居民名單及身份認定信息，縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總后統(tǒng)一錄入醫(yī)保系統(tǒng)，參保居民不需要個人單獨辦理。6待遇享受6.1城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇保障期為每年1月1日～12月31日。6.2新生兒自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記，繳納出生年度醫(yī)療保險費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。6.3參保居民死亡、服役、服刑的，從死亡、服刑、服役之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇；參保居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移的，從發(fā)生或辦理之日起，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。6.4參保居民判處管制、宣告緩刑、假釋、暫予監(jiān)外執(zhí)行等社區(qū)服刑人員(不包括保外就醫(yī)人員),可繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。7醫(yī)保信息服務7.1信息查詢：參保居民可在線上平臺進行醫(yī)保政策查詢和參保信息、繳費信息等個人權(quán)益信息查詢，以及門診慢特病申報、手工報銷等辦事進度查詢。線上辦理平臺如“河北省個人服務網(wǎng)廳、醫(yī)療保險自助服務終端、國家醫(yī)保服務平臺、河北智慧醫(yī)保微信小程序、河北稅務微信公眾號”等。7.2信息變更：參保居民可在“河北省個人服務網(wǎng)廳”辦理個人信息變更。7.3參保居民也可到醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口或稅務服務窗口辦理，填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險參保信息變更登記表》(附錄B),進行個人信息查詢或個人信息變更。8省內(nèi)就醫(yī)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保居民在河北省省內(nèi)住院報銷、門慢特病報銷、普通門診報銷實行“省內(nèi)無異地”政策。參保居民在河北省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷流程相同，無需辦理省內(nèi)異地就醫(yī)備案手續(xù)。就醫(yī)報銷執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標準。醫(yī)?；鹌鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額及其他政策規(guī)定執(zhí)行參保地待遇政策和結(jié)算方式。48.2門診就醫(yī)8.2.1普通門診就醫(yī)8.2.1.1參保居民按照政策規(guī)定，持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到開通門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)享受門診統(tǒng)籌報銷醫(yī)療保險待遇。8.2.1.2在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合普通門診統(tǒng)籌報銷支付范圍的醫(yī)療費用直接結(jié)算，參保居民只需支付個人負擔部分。8.2.1.3參保城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診統(tǒng)籌待遇隨之取消，不能轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。8.2.2門診慢特病就醫(yī)8.2.2.1門診慢特病的認定：患有慢特病的參保居民可通過“河北智慧醫(yī)保平臺”微信程序線上申報慢特病病種認定，因特殊原因不能在線上申請的，可到經(jīng)辦機構(gòu)填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認定申請表》(附錄C),進行線下申報。經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確認符合標準的，享受門診慢特病醫(yī)療保險待遇。8.2.2.2慢特病參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到開通門診慢特病報銷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，享受門診統(tǒng)籌報銷醫(yī)療保險待遇。8.2.2.3參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合門診慢特病報銷支付范圍的醫(yī)療費用直接結(jié)算，參保居民只需支付個人負擔部分。8.2.2.4政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用中不包含超過規(guī)定限價標準部分的藥品、項目和設施費用。參保居民政策范圍內(nèi)費用，扣除起付線后，按照對應的支付比例報銷。8.2.2.5參保城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，門診慢特病待遇隨之取消，不能轉(zhuǎn)移、繼承或提現(xiàn)。8.3住院就醫(yī)8.3.1普通住院就醫(yī)8.3.1.1參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到開通住院報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)享受住院報銷醫(yī)療保險待遇。8.3.1.2在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合住院報銷支付范圍的醫(yī)療費用直接結(jié)算，參保居民只需支付個人負擔部分。8.3.1.3參保城鄉(xiāng)居民出現(xiàn)停保、斷保、醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移、死亡等情況，住院報銷待遇隨之取消。8.3.2意外傷害住院就醫(yī)8.3.2.1參保居民因意外傷害住院就醫(yī)的，應填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險意外傷害備案表》(附錄D),經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，符合基本醫(yī)療保險支付范圍的，按照普通住院就醫(yī)辦理。8.3.2.2醫(yī)療保障稽核部門將對患者意外傷害情況進行調(diào)查，不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的，將不予支付，或追回醫(yī)?；?，屬于欺詐騙保的，將移交基金監(jiān)管部門處理。8.4生育就醫(yī)8.4.1符合國家生育政策并按規(guī)定參保繳費的城鄉(xiāng)居民，享受生育醫(yī)療費待遇。8.4.2參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)生育的可直接在醫(yī)院報銷，出院時在醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費，5參保居民只需支付個人負擔部分。9跨省異地就醫(yī)9.1京津冀就醫(yī)9.1.1按照京津冀醫(yī)療保障一體化協(xié)同發(fā)展相關醫(yī)保政策規(guī)定，三地參保居民在京津冀區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)藥機構(gòu)住院、普通門診就醫(yī)、購藥等，均視同備案，無需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)即可享受醫(yī)保報銷待遇。9.1.2參保居民在京津冀區(qū)域內(nèi)因門診慢特病就醫(yī)，無需辦理異地就醫(yī)備案，應按照參保地規(guī)定辦理門診慢特病資格認定及登記手續(xù)。9.1.3參保居民在三地視同備案后，在三地發(fā)生的醫(yī)療費用按照參保地相關政策在就診醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算報銷。9.1.4本標準所述異地就醫(yī)特指京津冀之外其他省份異地就醫(yī)。9.2異地住院就醫(yī)9.2.1臨時異地住院就醫(yī)9.2.1.1臨時外出異地住院就醫(yī)是指異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或因外出務工、旅游等在異地急診就醫(yī)，按規(guī)定辦理了臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)的，其省外異地住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按規(guī)定報銷政策執(zhí)行。9.2.1.2參保居民需要在線上平臺辦理異地就醫(yī)備案，如“河北智慧醫(yī)?！被颉皣裔t(yī)保服務平臺”等。無法線上辦理異地就醫(yī)備案的，可到參保地經(jīng)辦機構(gòu)填寫《廊坊市基本醫(yī)療保險異地住院備案表》 (附錄E),進行線下備案。9.2.1.3正常辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保居民在異地醫(yī)院住院，按規(guī)定執(zhí)行起付標準及支付比例，并按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)報銷比例進行報銷。9.2.1.4未按規(guī)定辦理臨時外出就醫(yī)備案手續(xù)的參保居民，自行到省外點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，先行自付比例和起付標準按照規(guī)定給予相應提高。9.2.1.5住院費用報銷的計算方法：①所有費用先折算為政策范圍內(nèi)費用；②扣除起付標準費用；③扣除先行支付費用；④按照基本或大病醫(yī)療保險支付比例報銷。9.2.1.6參保居民因急診在異地就醫(yī)，急診治療與住院日期連續(xù)的，急診費用按照連續(xù)住院進行報銷。在異地出院后，持急診報銷材料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。9.2.2異地長期居住住院就醫(yī)9.2.2.1異地長期居住人員按規(guī)定辦理了異地長期居住就醫(yī)備案，在居住地住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定報銷政策執(zhí)行。9.2.2.2異地長期居住人員在異地居住期間到居住地外就醫(yī)的，按臨時外出就醫(yī)人員報銷政策執(zhí)行。9.3異地門診慢特病就醫(yī)9.3.1參保居民到異地進行門診慢特病外檢外購就醫(yī)，無需辦理備案和審批手續(xù)，使用社會保障卡或醫(yī)保電子憑證可在異地醫(yī)院直接結(jié)算。9.3.2參保居民到異地進行門診慢特病就醫(yī)，按照本地門診慢特病報銷待遇執(zhí)行。9.3.3參保居民在已開通異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的二級以上醫(yī)療機構(gòu)進行門診慢特病就醫(yī)，門診6費用直接結(jié)算。9.3.4門診慢特病異地直接結(jié)算，支持高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5個病種的門診慢特病，病種范圍隨國家政策調(diào)整。9.4異地生育就醫(yī)9.4.1符合國家生育政策并按規(guī)定參保繳費的城鄉(xiāng)居民，享受生育醫(yī)療費待遇。9.4.2異地生育不能在異地醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用，參保居民異地定點醫(yī)院生育后，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申辦手工報銷。10手工零星報銷10.1參保居民因特殊原因未能在本地或異地定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用的，可到參保地經(jīng)辦機構(gòu)申辦手工報銷。10.2參保居民應按照經(jīng)辦機構(gòu)要求，提供住院、普通門診、門診慢特病、生育等手工零星報銷所需提交的材料，如“費用發(fā)票、診斷證明、費用清單、住院病歷”等。10.3經(jīng)辦機構(gòu)受理手工零星報銷材料審核通過后，30個工作日支付辦結(jié)。11服務評價與改進11.1服務評價11.1.1服務評價應符合GB/T32169.4的有關要求。11.1.2建立并完善“好差評”制度及相關服務內(nèi)控制度，對服務人員的工作及時評價，并及時公布結(jié)11.1.3服務評價內(nèi)容包括但不限于：服務態(tài)度、服務質(zhì)量、服務效率、服務環(huán)境等。11.1.4服務評價渠道包括但不限于：評價器、評價二維碼、投訴受理窗口、意見箱、調(diào)查問卷、短信評價、監(jiān)督電話、網(wǎng)上評價。11.2服務改進11.2.1根據(jù)服務對象需求和政務服務發(fā)展需要，持續(xù)改進評價內(nèi)容、方法，確保評價結(jié)果的科學性、有效性。11.2.2應建立評價改進工作機制，根據(jù)服務評價結(jié)果，對照服務對象的需求，改進工作，提升服務效11.2.3應對服務改進工作進行督促、跟蹤、復查。DB1310/T302—20237（資料性）廊坊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表登記部門：醫(yī)療保險事業(yè)管理中心河北省廊坊市縣鎮(zhèn)村（居委會）/小區(qū)（街道） （具體地址門牌號）以上填報信息真實準確，現(xiàn)申請在大廠回族自治縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并已經(jīng)辦人簽字：復審人員簽字登記單位蓋章）參保范圍：具有本地戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民；取得本縣居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外來人員及其未成年子女（含港澳臺居民及外籍人員）。參保居民需提供：1.家庭戶口薄首頁原件及復印件；2.居民身份證或戶口簿本人頁原件及復印件；3.非本縣戶籍人員需同時提供居住證原件及復印件；4.新生兒需同時提供出生醫(yī)學證明原件及復印件。DB1310/T302—20238（資料性）廊坊市基本醫(yī)療保險參保信息變更登記表申報人：與參保居民關系：申報日期：年月日□城鎮(zhèn)職工□城鄉(xiāng)居民123456登記部門：醫(yī)療保險事業(yè)管理中心（受理單位蓋章）注：此表用于參保居民對醫(yī)保管理系統(tǒng)中姓名、身份證號、聯(lián)系電話DB1310/T302—20239（資料性）廊坊市基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認定申請表2、門診特殊疾病資格限本人使用，不轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用造成醫(yī)?；?、嚴格遵守門