呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防治指南

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔VAP〕的防治策略第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。概念呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associatedPneumonia,VAP)是指在與呼吸機(jī)使用相關(guān)的院內(nèi)獲得性肺炎，是機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。不同醫(yī)院中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率為24％～76％第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。診斷方法使用呼吸機(jī)前無(wú)肺部炎癥史使用呼吸機(jī)過(guò)程中持續(xù)發(fā)熱化驗(yàn)檢查血白細(xì)胞水平升高，中性粒細(xì)胞比例升高床旁X光片示肺部斑片狀影痰多，粘稠，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。細(xì)菌培養(yǎng)桿菌陽(yáng)性主要為綠膿桿菌，其次為大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌球菌主要為為金黃色葡萄球菌，藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素主要為泰能床旁X光片雙肺斑片影，為單肺斑片影第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。VAP

發(fā)生機(jī)制呼吸機(jī)的使用與VAP

使用呼吸機(jī)時(shí)，直接的氣管插管或氣管切開(kāi)插管，使氣體直接經(jīng)呼吸機(jī)管道進(jìn)入了氣管，鼻腔和口腔的生理防御功能自動(dòng)消失插管及吸痰時(shí)負(fù)壓對(duì)氣管粘膜的損傷，降低了局部抵抗力第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。非生理狀態(tài)的正壓通氣抑制呼吸道纖毛正常運(yùn)動(dòng)，痰液排出受阻咳嗽反射和噴嚏反射受到抑制，氣道對(duì)微生物強(qiáng)大防御性反射消失以及嘔吐物誤吸，胃液對(duì)氣管粘膜的損傷第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。VAP的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防

1、呼吸機(jī)使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，機(jī)械通氣數(shù)小時(shí)后呼吸機(jī)管道系統(tǒng)就被污染，在整個(gè)機(jī)械通氣過(guò)程中，VAP危險(xiǎn)性平均每天增加1％～3％，所以盡可能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間是預(yù)防VAP的必要手段第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。2、非嚴(yán)格無(wú)菌操作及管路管理不當(dāng)

非嚴(yán)格無(wú)菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途徑,在接近插管處的冷凝水中平均細(xì)菌濃度可高達(dá)2×105CFU/ml，是引發(fā)VAP的重要污染源不同病人不能使用沒(méi)有消毒的同一套管路同一病人如果要長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)，7d更換1次呼吸機(jī)管路，必要時(shí)行氣管切開(kāi)第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。正確使用呼吸機(jī)集水瓶是有效預(yù)防VAP的措施：將管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及時(shí)排空盡量減少管道的移動(dòng)，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。3、全身抵抗力下降

由于患者的原發(fā)疾病和/或使用呼吸機(jī)時(shí)不能進(jìn)食，特別是合并糖尿病時(shí)，其全身抵抗力下降是VAP發(fā)生的重要誘因第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。患者全身重要臟器功能的維護(hù)及全身營(yíng)養(yǎng)狀況的改善使用呼吸機(jī)超過(guò)2d均應(yīng)通過(guò)鼻導(dǎo)管或/和深靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在6～9mmol/L第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。VAP的治療

近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)說(shuō)明，7d更換呼吸機(jī)管道能有效地預(yù)防VAP的發(fā)生降低機(jī)械通氣患者病死率縮短患者住院時(shí)間減少患者住院費(fèi)用減少醫(yī)務(wù)人員的工作量第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。疑心有VAP，均應(yīng)立即更換管路對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行清潔消毒氣管切開(kāi)，可以有效地去除氣管內(nèi)痰液，且減少氣管內(nèi)痰漬及細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。

正確有效地使用抗菌素因?yàn)樗惺褂煤粑鼨C(jī)的患者一般常規(guī)靜脈都用抗菌素預(yù)防感染，一旦疑心VAP者均立即更換抗菌素，并立即行痰培養(yǎng)及藥敏檢查。一般情況下痰培養(yǎng)一次即會(huì)有陽(yáng)性結(jié)果，但因?yàn)槿訂?wèn)題或全身使用抗菌素的原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時(shí)要培養(yǎng)2次或3次。特別在使用原有抗菌素效果不佳時(shí)痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果非常重要第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。藥敏試驗(yàn)敏感抗菌素依次為為泰能丁胺卡那霉素頭孢他啶哌拉西林舒巴坦鈉。沒(méi)有痰培養(yǎng)結(jié)果前均先使用哌拉西林舒巴坦鈉，根據(jù)腎功能情況決定是否加用丁胺卡那霉素，如果初始感染較重，全身狀況較差，一旦疑診即改用頭孢他啶第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。有培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后根據(jù)情況使用敏感抗菌素，藥敏耐藥性最低的抗菌素泰能為最終選擇，所以一般在其它抗菌素療效差或起效慢而病情較重時(shí)使用?？咕氐氖褂靡蕴蹬囵B(yǎng)及藥敏為指導(dǎo)，及時(shí)更換敏感抗菌素及合理的聯(lián)合用藥尤為重要

第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。抗菌素使用過(guò)程中一定要注意患者肝腎功能狀況，如果腎功能不全或用藥過(guò)程中出現(xiàn)腎功能不全要及時(shí)更換藥物第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。整體維護(hù)

由于這類(lèi)患者自身的疾病，不能進(jìn)食，合并VAP后的發(fā)熱反響及細(xì)菌毒素均會(huì)對(duì)患者的全身狀況造成嚴(yán)重影響，應(yīng)進(jìn)行整體維護(hù)：重要臟器功能維護(hù)控制高血糖靜脈高營(yíng)養(yǎng)水電酸鹼平衡維護(hù)防止VAP加重導(dǎo)致死亡

第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。預(yù)防VAP的有效途徑不同病人不使用同一套管路同一病人7d更換呼吸機(jī)管道提高醫(yī)護(hù)人員的無(wú)菌觀念加強(qiáng)呼吸機(jī)特別是管道系統(tǒng)的管理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。防止下呼吸道感染措施1、降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植：經(jīng)?？谇恍l(wèi)生選擇性消化道脫污染通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人防止鼻腔插管2、防止口咽局部泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進(jìn)食速度和量以防止返流使用鼻十二指腸、空腸管使用ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引

第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。3、保護(hù)胃黏膜的特性盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃黏膜保護(hù)劑治療休克和低氧血癥4、減少外源性污染適宜的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代