第二十六章 治療充血性心力衰竭藥物課件

第二十六章治療充血性心力衰竭的藥物DrugsUsedinCongestiveHeartFailure第二十六章治療充血性心力衰竭藥物充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF)又稱慢性心功能不全，指心肌收縮力減弱或舒張不全，致心臟排出血量絕對或相對減少，不能滿足全身組織器官代謝需要得一種病理狀態(tài)。

A系統(tǒng)供血不足，V淤血其預(yù)后較差第二十六章治療充血性心力衰竭藥物世界衛(wèi)生組織將CHF分為四級(jí)I級(jí)體力活動(dòng)不受限，一般活動(dòng)不引起乏力、心悸、氣短、心絞痛II級(jí)活動(dòng)明顯受限，一般活動(dòng)可致乏力、心悸、氣短或心絞痛III級(jí)體力活動(dòng)明顯受限，低于一般可致上述癥狀I(lǐng)V級(jí)不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭等癥狀，活動(dòng)后加重。第二十六章治療充血性心力衰竭藥物（一）、CHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化1．交感神經(jīng)系統(tǒng)激活

:心縮力CO交感N反射心率、CO、氧耗、外周血管收縮早期的代償機(jī)制，是一種快速調(diào)節(jié)久后心肌氧耗量增加，后負(fù)荷增加心臟工作加重，反使病情惡化，形成惡性循環(huán)CHF的病理生理學(xué)第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感N、（CO）腎血流腎素早期有一定的代償作用長期的RAAS激活:

血管收縮力AngⅡ促NA釋放醛固酮水鈉儲(chǔ)留血容量心肌重構(gòu)

Ang原AngⅠAngⅡACE第二十六章治療充血性心力衰竭藥物（二）心臟結(jié)構(gòu)變化

1．心肌細(xì)胞的變化

心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載，心肌細(xì)胞凋亡

2．心肌細(xì)胞外基質(zhì)的變化心肌組織纖維化

3．心肌肥厚與重構(gòu)

又稱心臟構(gòu)形重建出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、心肌組織纖維化、并最終發(fā)展為心力衰竭第二十六章治療充血性心力衰竭藥物（三）、心肌腎上腺素β受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化1.β受體下調(diào)2.β受體與興奮性Gs蛋白脫耦聯(lián)或減敏3.G蛋白耦聯(lián)受體激酶(GRKs)活性增強(qiáng)第二十六章治療充血性心力衰竭藥物心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量血管收縮神經(jīng)激素心肌β受體下調(diào)水鈉潴留血容量靜脈淤血后負(fù)荷血管肥厚重構(gòu)心縮力順應(yīng)性心肌肥大重構(gòu)回心血(RAANA)①②前負(fù)荷③

④

⑤

⑥

⑥

⑦

⑧

第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

三、治療CHF藥物的分類

1.強(qiáng)心苷類地高辛

2.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)抑制藥

卡托普利，氯沙坦螺內(nèi)酯

3.利尿藥：噻嗪類

4.-受體阻斷藥:美托洛爾等

5.其他抗CHF藥物

擴(kuò)血管藥：硝普鈉鈣通道阻滯藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)

第二十六章治療充血性心力衰竭藥物地高辛（digoxin）洋地黃毒苷（digitoxin）毛花苷丙(cedilanide,西地蘭)毒毛花苷K(strophanthinK)第二節(jié)強(qiáng)心苷類(cardiacglycosides)第二十六章治療充血性心力衰竭藥物第二十六章治療充血性心力衰竭藥物不同強(qiáng)心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表藥物羥基

吸收率

蛋白結(jié)合肝腸循環(huán)生物轉(zhuǎn)化腎排出血漿

(%)(%)(%)(%)(%)t1/2洋地黃毒苷190~100972730~70105~7d

地高辛260~85<306.85~1060~9033~36h

毛花苷丙多個(gè)20~405少極少90~10033h毒毛花苷K

多個(gè)2~55少090~10012~19h強(qiáng)心苷[體內(nèi)過程]第二十六章治療充血性心力衰竭藥物A加快心縮速度,使收縮敏捷,舒張期相對[藥理作用]★1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）特點(diǎn):強(qiáng)心苷(一)對心臟的作用B.↓衰竭心肌耗氧量C.↑衰竭心臟心輸出量使CHF壓力容積環(huán)左移下移第二十六章治療充血性心力衰竭藥物第二十六章治療充血性心力衰竭藥物影響心肌耗氧量因素：

心縮力心率室壁張力

心衰耗氧強(qiáng)心苷耗氧第二十六章治療充血性心力衰竭藥物【正性肌力作用機(jī)制】心肌C內(nèi)Ca

治療量抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶20%

細(xì)胞內(nèi)Na+↑Na+-Ca2+交換

“以Ca2+釋Ca2+中毒量重度抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)：低K+

、高Ca2+

心肌細(xì)胞的自律性提高產(chǎn)生各種心律失常臨床意義：禁鈣補(bǔ)鉀細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑--收縮力↑+2第二十六章治療充血性心力衰竭藥物鈉泵鈉鈣交換APK+Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i強(qiáng)心苷的作用機(jī)制第二十六章治療充血性心力衰竭藥物2.減慢心率作用負(fù)性頻率（negativechronotropicaction)繼發(fā)于強(qiáng)心苷的正性肌力作用對正常心率影響小對心率加快者可顯著減慢心率機(jī)制：1)輸出量↑--迷走N↑--心率↓

2)↑心肌對迷走神經(jīng)敏感性心率↓氧耗、舒張期特點(diǎn):第二十六章治療充血性心力衰竭藥物3、負(fù)性傳導(dǎo)：（繼發(fā)）治療量：迷走N延緩房室傳導(dǎo)保護(hù)心室中毒量：直接抑制傳導(dǎo)S房室傳導(dǎo)阻滯心室停搏第二十六章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷

對心肌電生理特性的影響：竇房結(jié)自律性房室傳導(dǎo)速度縮短心房有效不應(yīng)期機(jī)制：迷走神經(jīng)活性－－加速K+外流減慢Ca2+內(nèi)流發(fā)生緩慢型心律失常第二十六章治療充血性心力衰竭藥物提高浦肯野纖維的自律性縮短浦肯野纖維有效不應(yīng)期機(jī)制：抑制Na+-K+-ARP酶

發(fā)生快速型心律失常第二十六章治療充血性心力衰竭藥物(二)對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用大量:(+)CTZ---嘔吐中毒量：(+)交感中樞---快速心律失常治療量:(+)副交感中樞---HR慢,傳導(dǎo)↓(三)利尿明顯利尿正性肌力作用抑制腎小管Na+-K+-ATP酶第二十六章治療充血性心力衰竭藥物正常人：血壓↑CHF:↓交感>收縮血管(四)對血管的作用收縮血管血管阻力降低，心排血量增加第二十六章治療充血性心力衰竭藥物[臨床應(yīng)用]★效差：甲亢及嚴(yán)重貧血肺心病、活動(dòng)性心肌炎1.治療CHF最佳適應(yīng)癥：伴房顫、房撲的CHF良好：瓣膜病、高血壓、先心病、冠心病伴機(jī)械阻塞的CHF1.治療CHF第二十六章治療充血性心力衰竭藥物2.治療某些心律失常

心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速注意：室性心動(dòng)過速禁用第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

心房率房室結(jié)心室率房顫400-600/分不應(yīng)期120-140/分強(qiáng)心苷無影響ERP心室率房撲250-200/分過濾140-150/分強(qiáng)心苷心房肌ERPERP心室率將撲動(dòng)顫動(dòng)有規(guī)則無規(guī)則第二十六章治療充血性心力衰竭藥物3.心臟毒性：[不良反應(yīng)]★1.胃腸道反應(yīng):

早期、最常見，但無診斷意義2.CNS神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng):黃視癥、綠視癥－停藥

1)快速型心律失常:室早.室顫停藥3)竇性心動(dòng)過緩－心率＜60次\分

停藥2)房室傳導(dǎo)阻滯第二十六章治療充血性心力衰竭藥物中毒預(yù)防警惕中毒先兆和停藥指征監(jiān)測血藥濃度地高辛>3ng/ml及時(shí)糾正誘因：低血鉀、低血鎂、缺氧、高血鈣、腎功不良、急性心肌梗死第二十六章治療充血性心力衰竭藥物中毒救治補(bǔ)鉀但嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及腎衰者慎用或禁用2.快速性心律失常者3.嚴(yán)重室速和室顫苯妥英鈉、利多卡因4.心動(dòng)過緩或房室阻滯阿托品5.致死性中毒地高辛抗體1.停藥第二十六章治療充血性心力衰竭藥物[相互作用]1.抗心律失常藥---減量2.苯妥英鈉----增量3.腎上腺素----易中毒4.排鉀利尿藥----易中毒第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

給藥方法先全效量后維持量－經(jīng)典方法顯效快，易中毒2.每日維持量療法－4～5t1/2達(dá)到穩(wěn)態(tài)顯效慢，但不易中毒第二十六章治療充血性心力衰竭藥物強(qiáng)心苷類特點(diǎn)：正性肌力作用、缺乏正性松弛作用毒性大，安全范圍小對嚴(yán)重的CHF療效不佳，不降低死亡率新開發(fā)的品種不多，臨床應(yīng)用的僅3～5種第二十六章治療充血性心力衰竭藥物第三節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥1.緩解心衰癥狀2.提高生活質(zhì)量降低病死率3.改善預(yù)后，逆轉(zhuǎn)左室肥厚第二十六章治療充血性心力衰竭藥物

ACEI：卡托普利、依那普利1.(-)ACE2.抑制心肌及血管重構(gòu)3.對血流動(dòng)力學(xué)久用無耐受性治療CHF的作用機(jī)制4.抑制交感神經(jīng)活性第二十六章治療充血性心力衰竭藥物ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少第二十六章治療充血性心力衰竭藥物緩解或消除CHF癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率與利尿藥、地高辛合用－治療CHF的基礎(chǔ)藥物ACEI臨床應(yīng)用第二十六章治療充血性心力衰竭藥物三.抗醛固酮藥二.血管緊張素II受體（AT1受體）拮抗藥螺內(nèi)酯氯沙坦合用ACEI可增強(qiáng)療效，效果更佳第二十六章治療充血性心力衰竭藥物伴急性肺水腫：呋噻米

不良反應(yīng)加重心衰，電解質(zhì)、代謝紊亂第四節(jié)利尿藥

對伴有水腫或有明顯淤血者尤為適用輕度：單獨(dú)應(yīng)用小劑量噻嗪類中、重度：合用小量地高辛、ACEI、

β受體阻斷藥

第二十六章治療充血性心力衰竭藥物治療CHF作用機(jī)制1.抗交感神經(jīng)作用，防止兒茶酚胺對心臟損害2.RAAS，前、后負(fù)荷、改善心肌重構(gòu)3.抗心律失常與抗心肌缺血4.上調(diào)β受體數(shù)量，增加對兒茶酚胺敏感性（?。┑谖骞?jié)β受體阻斷藥

卡維地洛（carvedilol）β、α1-R、抗氧化第二十六章治療充血性心力衰竭藥物[應(yīng)用及