神經(jīng)內(nèi)科原發(fā)性腦出血疾病診療精要

神經(jīng)內(nèi)科原發(fā)性腦出血疾病診療精要

一、概述

腦血管病是危害人類生命健康的三大慢性非傳染性疾

病之一。我國近年來腦卒中的發(fā)病人數(shù)不斷增加，研究表明，

我國出血性腦卒中約占全部腦卒中的32.9%,遠(yuǎn)較歐美人群

10%?15%的比例高。其中自發(fā)性腦出血是最為常見的出血性

卒中類型，占總數(shù)的70%?80%。據(jù)估計，我國每年有41.3

萬人發(fā)生腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)O自發(fā)

性腦出血發(fā)病率高、病死率高、致殘率高，1年內(nèi)病死率接

近50%,且生存患者中超過半數(shù)會因嚴(yán)重殘障而生活無法自

理，給家庭和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。

出血造成的神經(jīng)損害包括血腫本身對于腦組織的直接

損傷和繼發(fā)損害，包括炎癥、水腫、出血破入腦室、腦積水

等。

目前對于腦出血尚缺乏行之有效的治療手段。治療的重

點主要在于預(yù)防血腫擴大和繼發(fā)的神經(jīng)損害。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,

腦出血是一單時相過程，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)

腦出血后血腫擴大是一種常見現(xiàn)象，說明腦內(nèi)出血是一動態(tài)

過程。

影響腦出血患者預(yù)后的因素很多，近年來CT掃描血腫

周圍的低密度區(qū)(水腫帶)，已經(jīng)引起了人們的注意。但是

關(guān)于血腫周圍水腫的演變規(guī)律及水腫的大小是否與臨床預(yù)

后相關(guān)，目前還有爭議，意見尚未統(tǒng)一。

本節(jié)將對自發(fā)性腦出血的流行病學(xué)、病因、病程、診斷、

治療和預(yù)后等相關(guān)因素進(jìn)行簡單的回顧。

二、流行病學(xué)

自發(fā)性腦出血是一種常見疾病，發(fā)病率占所有腦卒中的

10%?17%,中國人發(fā)病率可能更高。在美國，每年有3.75

萬?5.4萬人發(fā)生腦出血。自發(fā)性腦出血總的發(fā)病率為每年

(12-15)/10萬人。

隨著人口老齡化和生活習(xí)慣的改變，預(yù)計到2050年，

這一數(shù)字將成倍增加。自發(fā)性腦出血30d病死率與血腫大小

和出血部位有關(guān)，深部出血病死率高。

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有35%?52%的自發(fā)性腦出血患者在發(fā)

病1個月內(nèi)死亡，僅有20%的患者在6個月內(nèi)可以達(dá)到功能

的恢復(fù)和獨立。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展使自發(fā)性腦出血的病死

率有所下降，除了出血量和發(fā)病初GCS評分之外，年齡大于

80歲，幕下出血，腦室內(nèi)積血也都是30d病死率的獨立預(yù)測

因素。自發(fā)性腦出血的發(fā)生和性別、年齡、種族有關(guān)。男性

發(fā)病率比女性高，且發(fā)病率隨年齡的增加而增加。自發(fā)性腦

出血的發(fā)生具有晝夜節(jié)律和年節(jié)律。一天當(dāng)中，自發(fā)性腦出

血早晨易患，一年當(dāng)中，冬天易患。自發(fā)性腦出血的發(fā)生與

基因和環(huán)境因素有關(guān)，Daniel等對188位自發(fā)性腦出血患者

（其中腦葉出血67人,非腦葉出血121人）和366位對照

進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：腦葉出血的獨立危險因素包括載脂蛋白e2

和e4等位基因的存在、經(jīng)常飲酒、既往卒中病史和一級親

屬中患自發(fā)性腦出血；非腦葉出血的獨立危險因素是高血壓、

有卒中病史、一級親屬中患自發(fā)性腦出血；受教育水平增加，

非腦葉出血的發(fā)病率下降。腦葉出血的危險因素29%可直接

歸因于載脂蛋白￡2和e4的存在，非腦葉出血54%可歸因于

高血壓。盡管對于腦出血治療已經(jīng)取得一定的進(jìn)展，但是和

缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下隙出血相比，自發(fā)性腦出血30d病死

率仍然很高,可以達(dá)到50虬

三、病因

（一）原發(fā)性ICH的病因

1.高血壓

慢性高血壓造成的小動脈和微動脈的損害被認(rèn)為是原

發(fā)性ICH最重要的病因。由于高血壓的種族差異和社會經(jīng)濟(jì)

因素的不同導(dǎo)致ICH在不同人群發(fā)病率不同。一項對ICH病

因的回顧研究發(fā)現(xiàn)：在腦葉出血的患者中，67%有高血壓病

史，深部出血為73%,小腦出血為73%,腦橋出血為78虬對

于ICH的預(yù)防而言，控制收縮壓，特別是對高危人群是最重

要的。

2.腦淀粉樣血管?。╟erebralamyloidangiopathy,CAA）

腦淀粉樣血管病是淀粉樣物質(zhì)沉淀皮層和腦膜血管的

肝衰竭；⑤血小板機能不全（腎衰竭、藥物性）。

2）先天性：①血友病；②血小板異常。

（5）藥物或酒精：擬交感神經(jīng)藥（麻黃堿、鹽酸苯丙

醇胺、偽麻黃堿）、可卡因、安非他明、迷幻劑。

（6）梗死后出血轉(zhuǎn)化。

（7）靜脈竇血栓。

（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。

（9）煙霧病（Moyamoya?。?。

（10）動脈夾層（夾層動脈瘤）。

（11）妊娠。

（12）驚厥、靜脈竇血栓。

（13）其他/未知原因。

血管異常是ICH第二常見的原因。動脈瘤、AVM、海綿

狀血管瘤、硬腦膜動靜脈痿、靜脈畸形、Moyamoya病都可以

導(dǎo)致繼發(fā)性ICHo

另外，繼發(fā)性ICH的病因還包括顱內(nèi)腫瘤、肝衰竭或凝

血功能障礙、擬交感神經(jīng)藥物濫用、妊娠和產(chǎn)后。其他少見

的原因包括感染、少見的出血性體質(zhì)、血葉酸水平低等。

四、危險因素

ICH的病死率可達(dá)40%?50%,危險因素包括可控制的和

不可控制的。明確ICH可控制的危險因素可以降低發(fā)病率。

（一）年齡、種族和性別

幾乎每一項研究均報道ICH的發(fā)病率隨年齡的不同而不

同。目前研究結(jié)論較為一致，隨著年齡的增加，ICH的發(fā)病

率和病死率均明顯升高。在美國不同的種族發(fā)病率不同，黑

人的發(fā)病率高于白人。有報道認(rèn)為ICH在日本人中的發(fā)病率

可達(dá)55/10萬人。男性患者的發(fā)病率高于女性。

（二）高血壓

高血壓是ICH最常見的危險因素，占70%?80%。隨著血

壓的控制，ICH的發(fā)病率將下降。有報道認(rèn)為在老年患者中，

治療單純的收縮壓增高可以使ICH的危險性下降50%o高血

壓患者ICH的相對危險是血壓正常患者的3.9-13.3倍。

PROGRESS研究隨訪4年發(fā)現(xiàn)使用抗高血壓藥物和使用安慰劑

的患者相比，ICH的相對危險度下降50%。

（三）飲酒

研究證實過量飲酒和ICH的危險獨立相關(guān)。飲酒可能損

害血小板和凝血功能，可能直接影響管壁內(nèi)皮細(xì)胞的完整性,

從而增加ICH的危險。另外，飲酒時和飲酒后血壓的急劇變

化可能是ICH的誘發(fā)事件。

（四）吸煙

長期以來，吸煙被認(rèn)為是缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下隙出血

的重要危險因素，最近的研究證實，吸煙不論在男性還是女

性，均可以增加ICH的危險。女性每天吸煙超過20支，ICH

的相對危險度（RR）為2.06,隨著吸煙量的增加，這一危險

明顯增加。

（五）低膽固醇血癥

曾有研究認(rèn)為低膽固醇血癥和ICH的發(fā)病率增加有關(guān),

但是具體機制還不明確?？赡芤驗榈湍懝檀伎梢韵魅跹軆?nèi)

皮，因此在有高血壓時可以導(dǎo)致出血。Roquer等研究發(fā)現(xiàn),

低膽固醇和低三酰甘油可以增加ICH患者的住院病死率，是

自發(fā)性幕上ICH患者住院病死率的獨立預(yù)測因素。

一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)血漿膽固醇升高，患者ICH的發(fā)

病率下降。但是使用他汀類藥物降脂治療沒有增加ICH危險。

與SPARCAL試驗結(jié)果不同。然而，低膽固醇血癥與ICH的相

關(guān)性和種族有關(guān)，不是ICH的一個獨立的危險因素。對73

例ICH患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)患者膽固醇水平與90d臨床預(yù)后無

關(guān)。

（六）抗凝藥物的使用

各種抗凝藥物均可以導(dǎo)致ICII,流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)卒中

的發(fā)病率為（200?500）/10萬人，ICH占8%?15%,口服抗

凝藥物相關(guān)（OAT）ICH占所有ICH的10%?12%,因此估計

OAT-ICH的發(fā)病率為每年（2?9）/10萬人。在相同年齡組，

口服抗凝藥物的患者，ICH的發(fā)病率增加7?10倍。Rosand

等研究發(fā)現(xiàn)，接受口服抗凝治療的ICH患者，病死率可以高

達(dá)67%o一項隨機對照試驗證實：服用華法林的患者，ICH

的發(fā)病率增加2?4倍。

但是，對于房顫的患者，華法林降低栓塞的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)高

于它所帶來的出血的風(fēng)險。華法林造成的ICH的危險性與抗

凝的強度、年齡，是否有缺血性卒中病史相關(guān)。華法林導(dǎo)致

的ICH主要發(fā)生在INRV3的患者。新一代的抗凝藥物如直

接的凝血酶抑制劑也和ICH的風(fēng)險有關(guān)。

（七）抗血小板治療

Toyota等對16個試驗，55462位參與者的meta分析結(jié)

果顯示：服用抗血小板藥物，ICH的絕對危險增加0.12%,

但是，ICH增加的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于服用阿司匹林在心血管事件

預(yù)防中的獲益。

Saloheimo等研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者發(fā)病前規(guī)律服用中等

劑量（平均為250mg）的阿司匹林，短期預(yù)后不良，病死率

增加，可能和早期出現(xiàn)的血腫擴大有關(guān)。Toyota等進(jìn)行的一

項回顧性研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)病前進(jìn)行抗血小板治療是血腫擴大、

預(yù)后不良的獨立預(yù)測因素。

但Christian等研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者發(fā)病前服用抗血小

板藥物和口服抗凝藥物相比，前者不是ICH患者病死率和預(yù)

后不良的獨立危險因素。

（A）缺血性卒中

急性缺血性卒中可以表現(xiàn)為出血性梗死，尤其是栓塞的

患者?；颊呖梢詻]有任何體征或顱內(nèi)壓升高的癥狀。影像學(xué)

上出血局限于單一的血管支配區(qū)，沒有明顯的占位效應(yīng)。繼

發(fā)于靜脈血栓形成的ICH有獨特的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)。最常

見的特點包括局灶神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損、癲癇、顱內(nèi)壓升高（頭

痛、視盤水腫、第6對顱神經(jīng)癱瘓）和痛性眼肌麻痹。影像

學(xué)的經(jīng)典表現(xiàn)是“空3征”在增強CT掃描上竇匯區(qū)的充盈

缺損。出血通常位于皮層區(qū)或深部丘腦。雙側(cè)丘腦出血應(yīng)考

慮靜脈竇血栓的可能。在沒有血管造影的情況下，現(xiàn)代增強

CT技術(shù)的出現(xiàn)和MRV有助于靜脈竇血栓的早期診斷。

（九）其他

ICH其他的危險因素包括肝病、季節(jié)、糖尿病、心臟病、

TIA、口服雌激素、肥胖、抗磷脂抗體病、鐮狀細(xì)胞性貧血

等。Bathany等研究發(fā)現(xiàn)血漿葉酸水平和出血性卒中的危險

呈線性負(fù)相關(guān)，和缺血性卒中無關(guān)。Stafeno等研究發(fā)現(xiàn)非

糖尿病患者發(fā)生糖尿病和入院時高血糖是幕上ICH患者預(yù)后

不良的預(yù)測因素。

五、病理生理

顱內(nèi)出血常發(fā)生在基底節(jié)、腦葉、腦干和小腦，是由于

小的穿支動脈破裂造成的。慢性高血壓可以造成小的穿支動

脈損害"1868年，Charcot和Bouchard認(rèn)為微動脈瘤破裂

是自發(fā)性ICH的病因。最近的研究對于微動脈瘤的存在提出

了質(zhì)疑。

慢性高血壓主要影響直徑為100?40011m的穿支動脈,

造成動脈脂質(zhì)透明樣變或局部壞死，這可以解釋高血壓腦出

血主要位于豆紋動脈，丘腦穿通動脈（丘腦），基底動膿穿

支（腦橋），小腦上動脈和小腦前下動脈（小腦）支配區(qū)。

老年人腦葉出血常被認(rèn)為是淀粉樣血管病造成的，CAA選擇

性影響皮層和軟腦膜血管。ICH的實驗研究正在評估水腫、

缺血、占位效應(yīng)、直接的細(xì)胞毒性、炎癥和細(xì)胞凋亡對ICH

的影響。關(guān)于ICH后繼發(fā)腦缺血是否導(dǎo)致腦損害目前存在許

多爭議。

Cushing等認(rèn)為IC1I導(dǎo)致的腦損害是由于局部壓力造成

微循環(huán)障礙，引起血腫周圍缺血。Astrup等提出“缺血半暗

帶”的概念,用于描述腦血流量（cerebralbloodflow,CBF）

處于膜衰竭和電衰竭閾值之間的狀態(tài)。

大量的動物模型已經(jīng)被用于研究ICH對顱自發(fā)性腦出內(nèi)

壓（intracranialpressure,ICP）、CBF和缺血的影響。Nath

等發(fā)現(xiàn)ICP升高與血腫形成、血腫周圍CBF下降，血腫周圍

腦組織缺血性改變有關(guān)。Yang等已經(jīng)證實在ICH試驗動物模

型中，水腫形成的主要原因可能是局部的組織缺血。

最近更多的臨床研究不支持ICH血腫周圍缺血的觀點。

有幾項研究已經(jīng)證實，即使沒有缺血，血腫周圍也可以發(fā)生

低灌注，是由于代謝需求降低或神經(jīng)功能聯(lián)系不能造成的。

Mayer等對23例ICH患者應(yīng)用SPECT研究發(fā)現(xiàn)：損傷周圍血

流量在發(fā)病24h時最低，但在2?3d后水腫形成時恢復(fù)正常。

Hirano等使用PET進(jìn)行一個小樣本研究發(fā)現(xiàn)：血腫周圍

沒有組織低代謝或“缺血半暗帶”存在。然而，Siddique和

他的同事分析了一系列的ICH患者的SPECT掃描結(jié)果，證實

血腫周圍存在低灌注，損傷周圍腦組織缺血在長時間后恢復(fù)

灌注。Butcher等對21位ICH患者用DWI掃描證實：在急性

ICH,存在血腫后圍血流量下降，但是和MRI的缺血性標(biāo)志

物無關(guān)，和水腫形成無關(guān)。血腫周圍區(qū)域，水的彌散率增加，

可以預(yù)測水腫的體積，提示水腫是血漿源性而不是缺血造成

的。在ICH早期，可能存在一個時間窗，在該時間窗內(nèi)，清

除血腫使得CBF恢復(fù)，可以預(yù)防繼發(fā)的缺血損害。

腦出血后引起機體和腦組織發(fā)生一系列病理生理反應(yīng)，

在血腫周圍腦組織形成低密度區(qū)（水腫帶），已經(jīng)引起人們

的關(guān)注。腦水腫可以引起神經(jīng)細(xì)胞和軸突的變性和壞死，導(dǎo)

致患者生存質(zhì)量下降。腦出血后水腫是血管源性和細(xì)胞毒性

水腫共同作用的結(jié)果，隨著時間的推移至少經(jīng)歷三個階段:

早期（發(fā)病后幾小時內(nèi)）與流體靜壓和血清由血凝塊向周圍

組織移動導(dǎo)致血凝塊回縮有關(guān)；第二階段（兩天之內(nèi)）與凝

血瀑布和凝血酶的產(chǎn)生有關(guān)；第三階段與紅細(xì)胞的裂解和血

紅蛋白的毒性有關(guān)。

關(guān)于血腫周圍水腫的演變規(guī)律目前還存在爭議。Wagner

等研究發(fā)現(xiàn)血腫周圍水腫在ICH后立即出現(xiàn)，幾天之后達(dá)高

峰。ICH后水腫形成，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，造成患

者死亡。在實驗性ICH模型，腦水腫在發(fā)病后幾小時出現(xiàn),

在第3d、4d達(dá)高峰，然后逐漸消退,

在動物模型中，血腫周圍水腫主要位于皮質(zhì)下白質(zhì)。

在人類，血腫周圍水腫在發(fā)病后3h即可以出現(xiàn)，在10?

20d達(dá)峰值。James等研究發(fā)現(xiàn)，ICH患者發(fā)病20h和lh相

比，血腫周圍水腫的體積增加近75%：基線相對水腫較輕的

患者，在24h以后水腫更易于發(fā)展；從基線到發(fā)病20h,基

線相對水腫和相對水腫的進(jìn)展呈明顯的負(fù)相關(guān)，但是相對水

腫的大小和其他臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)包括血腫大小和血膽的

演變沒有明顯的相關(guān)性。大部分文獻(xiàn)認(rèn)為，腦出血3h后出

現(xiàn)腦水腫，12h達(dá)中等程度，24h達(dá)重度水腫，并在第2天

達(dá)高峰。有的研究發(fā)現(xiàn)血腫越大，絕對水腫越大，因為血腫

體積越大，釋放的凝血酶越多，水腫體積就越大，而且血腫

越大，占位效應(yīng)亦越大，引起局部缺血的作用越強，水腫也

就越明顯。絕對水腫的大小與血腫體積相關(guān)，而相對水腫的

大小與患者的血腫體積大小無關(guān)。但有學(xué)者認(rèn)為，中小量腦

出血也可以引起嚴(yán)重的腦水腫及惡性顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，對此有

人則認(rèn)為可能是腦出血吸收期包膜形成或是灶周持續(xù)性細(xì)

胞毒性腦水腫之故。國外有人通過磁共振研究發(fā)現(xiàn)腦出血1

周內(nèi)血腫體積與水腫體積有顯著的線性相關(guān)，發(fā)病24h內(nèi)隨

著時間的推移水腫越來越明顯。

六、臨床表現(xiàn)

（一）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

ICH的主要臨床表現(xiàn)是數(shù)小時內(nèi)突然出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能

缺失，伴有頭痛、惡心、嘔吐，意識改變，血壓升高。幕上

出血常伴有嘔吐和意識改變。ICH患者90%出現(xiàn)血壓升高，

10%出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

局灶神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失的類型依據(jù)出血部位的不同而

不同。幕上出血常表現(xiàn)為血腫對側(cè)的感覺和運動缺失、失語、

忽視、注視分離、偏盲。幕下出血表現(xiàn)為腦干功能損害、顱

神經(jīng)異常、共濟(jì)失調(diào)、眼震和辨距不良。

血液可能破入腦室系統(tǒng)導(dǎo)致腦積水，但是很少進(jìn)入蛛網(wǎng)

膜下隙。大量出血可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和血壓增高。根據(jù)出

血部位不同，可能形成腦疝，腦干受壓和死亡。小腦出血如

果血腫直徑大于3cm,如果不予手術(shù)處理，預(yù)后不良?，F(xiàn)也

有研究認(rèn)為血腫直徑大于4cm,需要手術(shù)治療。

（二）血腫擴大

人們認(rèn)識到ICH是一個動態(tài)的、復(fù)雜的過程。在腦出血

急性期，造成早期血腫擴大的發(fā)病機制還不清楚。顱內(nèi)壓的

突然增高、局部組織的變形、剪切力、正常腦解剖結(jié)構(gòu)的破

壞，可以造成一部分患者的多灶出血，由于血凝塊周圍存在

衛(wèi)星出血灶造成血腫擴大。周圍腦組織的其他損害也可以造

成血腫擴大包括血管腫脹導(dǎo)致靜脈血流障礙、早期短暫的缺

血、血一腦屏障的破壞、短暫的局部的凝血功能障礙等。

七、診斷

（一）CT

直到20世紀(jì)70年代，CT掃描的發(fā)展，才使得ICH在存

活患者中可以確診。腦部CT或MRI掃描可以觀察到血管破

裂后集聚的血液的特點，可以被用于評價ICH的病因，預(yù)測

預(yù)后和疾病過程。CT主要應(yīng)用于急性期。當(dāng)患者到達(dá)急診室,

臨床癥狀提示ICH時，應(yīng)進(jìn)行CT掃描。主要用于排除繼發(fā)

性ICH,也可以被應(yīng)用于發(fā)現(xiàn)無癥狀出血。

由于CT對于急性出血非常敏感，是確診ICH的首選。

血腫在CT上的表現(xiàn)隨著出血時間的不同而有差異。超早期

的血腫（數(shù)分鐘到lh）可以表現(xiàn)為等密度；急性期表現(xiàn)為高

密度；亞急性期可以表現(xiàn)為低密度；慢性期大部分血腫已經(jīng)

被吸收，CT上主要的變現(xiàn)為腦軟化。

（二）MRI

MRI特定的成像方法在ICH急性期比CT更敏感，在MRI

上評價出血比在CT掃描上看到的更復(fù)雜，更早期的改變在

磁敏感加權(quán)像上可以更清楚地發(fā)現(xiàn)。這些改變可能是由于在

完整的紅細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白的形成。盡管MRI在懷疑急性

ICH的患者中的臨床應(yīng)用還沒有得到支持，MRI對于已知的

ICH有廣泛的應(yīng)用前景。MRI的增強磁敏感性序列，可以發(fā)

現(xiàn)遠(yuǎn)期的出血，不論是大的癥狀性出血還是小的無癥狀性出

血，為臨床提供了評價患者既往曾經(jīng)出血的方法。在皮層一

皮層下發(fā)現(xiàn)的無癥狀性出血是診斷CAA的基礎(chǔ)，不需要尸解,

其已對腦葉出血的診斷和治療提供了重要的信息。

（三）腦血管造影

盡管影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)得到了較大的發(fā)展，但是傳統(tǒng)的血

管造影仍是診斷血管異常的金標(biāo)準(zhǔn)。即使CT、MREMRA檢

查陰性，仍不能完全排除血管損害，需要血管造影檢查明確

診斷。血管造影檢查應(yīng)考慮到患者的出血部位、年齡、既往

是否有高血壓病史等。許多老年伴有高血壓的ICII患者被發(fā)

現(xiàn)有隱匿性的可手術(shù)治療的血管異常。Griffiths等對100

例非外傷性ICH的患者研究發(fā)現(xiàn)，動脈瘤或動靜脈畸形的發(fā)

現(xiàn)率約為49%o當(dāng)顆葉血腫擴展至外側(cè)裂或和SAH相關(guān)時，

90%的病例有血管結(jié)構(gòu)異常。盡管在高血壓患者中，血管造

影陽性率較低，但動靜脈畸形或動脈瘤的發(fā)現(xiàn)率仍達(dá)到25%。

八、治療

（一）高血壓的治療

ICH后高血壓很常見，并且常在早期出現(xiàn)，對于血壓的

監(jiān)測和治療是ICH治療的關(guān)鍵部分。關(guān)于急性高血壓的發(fā)病

機制目前沒有統(tǒng)一的意見；然而，最主要的因素是兒茶酚胺

的釋放和Cushing反應(yīng)。但是由于缺乏隨機試驗，對于高血

壓的治療目前還存在爭議。主張降壓的人認(rèn)為降低血壓可以

減輕由于再出血和水腫形成導(dǎo)致的繼發(fā)損害。

Qureshi等在一項前瞻性研究中將27位急性ICH患者的

血壓控制在160/90mmHg以下,他們發(fā)現(xiàn)這些患者中血腫擴

大的發(fā)生率只有9%,明顯低于Brott等報道的38%血腫擴大

的發(fā)生率。反對者認(rèn)為不進(jìn)行降壓治療，保持腦灌注壓

(cerebralperfusionpressure,CPP),對于缺血半暗帶區(qū)

是極其重要的。盡管在試驗?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn)降低血壓可以加重腦

水腫，但是ICH后高血壓和水腫的形成尢明確相關(guān)性。

國內(nèi)學(xué)者對73例患者的研究發(fā)現(xiàn)，基線收縮壓和舒張

壓與患者90d臨床預(yù)后無關(guān)。目前在ICH中，高血壓的治療

仍存在爭議。

ICH中CBF的變化是很復(fù)雜的。腦血流的自動調(diào)節(jié)是指

顱內(nèi)壓在60~150mmH20①的范圍內(nèi)，能夠保持足夠的CBF

的能力。在腦組織受損的情況下，如缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage,SAH)、外傷性腦損傷、ICH,

腦血流的自動調(diào)節(jié)功能紊亂。當(dāng)CPP下降至低于自動調(diào)節(jié)水

平時，代償區(qū)域氧的攝取分?jǐn)?shù)增加。在氧的攝取分?jǐn)?shù)達(dá)到最

大時，發(fā)生缺血。卒中患者多數(shù)患有慢性高血壓，他們腦的

自動調(diào)節(jié)曲線右移。這意味著在正常人中，平均動脈壓

(meanarterypressure,MAP)50?150mniHg,CBF正常，而

患有高血壓的卒中患者，能更好地耐受較高的MAP,如果MAP

過低，他們就有發(fā)生低灌注的危險。對于有慢性高血壓病史

的患者，MAP應(yīng)逐漸降至120mmHg。如果有必要治療，血壓

的目標(biāo)值是160/100mmHg(或MAPI20mmHg)。患者沒有已知

的高血壓病史，推薦血壓的控制水平為160/95nmiHg；如果有

必要進(jìn)行治療，血壓的控制目標(biāo)是150/90mmIIg(或

MAP100mmHg)o

目前沒有關(guān)于降壓治療對于瞬時臨床情況影響的前瞻

性、隨機、安慰劑對照試驗。Qureshi等對ICH的患者進(jìn)行

回顧性研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病24h內(nèi)MAP迅速下降是病死率增加的

獨立相關(guān)因素。他們認(rèn)為MAP迅速下降導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡

化有兩種機制：①血壓迅速下降導(dǎo)致CPP下降，加重缺血損

害；②在自動調(diào)節(jié)未受影響的區(qū)域，腦血管舒張對于血壓下

降的代償可以導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。

①臨床習(xí)慣以mmH20或cmH20作為顱內(nèi)壓的單位，

ImmH20=0.0098kPa,IcmH20=0.74mmHg=0.098kPa,

lkPa=10.2cmH20=102mmH20

Kuwata等應(yīng)用單光子發(fā)射計算機斷層式成像術(shù)

(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)研

究發(fā)現(xiàn)，在高血壓性ICH急性期，收縮壓下降20%就可以引

起CBF下降。Kaneko等給予CBF的研究建議：在急性期，收

縮壓下降應(yīng)小于20虬但另外兩項研究證實藥物性血壓下降

對于CBF沒有不良效應(yīng)。同時，使用抗高血壓藥物可以改善

患者預(yù)后，這已在以下研究中得到證實。

Meyer和Bauer的一項前瞻性、非隨機雙盲試驗發(fā)現(xiàn)，

在ICH急性期，應(yīng)用抗高血壓藥物利舍平，可以降低病死率。

Dandapini等也證實隨著血壓的下降，發(fā)病率和病死率

下降。但是這些研究是回顧性的，沒有考慮到其他因素如血

腫體積和基線情況對于病死率的影響。Broderick和Brott

對188例ICH患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，接受抗高血壓藥治療

的患者和未接受高血壓藥物治療的患者相比，結(jié)果沒有差別;

Edward等研究發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)參數(shù)和血腫擴大無相關(guān)性。

大多數(shù)抗高血壓藥對于血流動力學(xué)的影響還不清楚。臨

床對于ICH患者的研究獲得的數(shù)據(jù)還很有限，但是大部分的

血管擴張藥通過增加腦血容量，可以增加顱內(nèi)壓。短效的、

復(fù)合的a和B受體阻滯劑如拉貝洛爾應(yīng)該作為一線藥物使

用。作為最常用的治療嚴(yán)重高血壓的藥物，硝普鈉是通過擴

張血管增加CBF和ICP。但它的作用在臨床研究中還沒有得

到證實。動脈型的血管舒張劑肺屈嗪，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑卡托普利，鈣離子拮抗劑硝苯地平都可以增加ICP,保

持CBF。

總之，沒有證據(jù)表明在ICH急性期降低血壓可以改變疾

病的進(jìn)程和預(yù)后。收縮壓重度下降是可以的，特別是那些伴

有高血壓并發(fā)癥的患者或具有血腫擴大危險的患者（如凝血

功能異常的患者兀

權(quán)衡血腫擴大和缺血損害的利弊，AHA推薦如果既往有

高血壓病史或者有慢性高血壓征象（心電圖、視網(wǎng)膜）的患

者，推薦血壓控制的上限為收縮壓180nlmHg,舒張壓105mmHgo

如果需要治療，其目標(biāo)血壓為160/100mmHg（或MAP為

120mmHg,但是降壓幅度不應(yīng)大于20%,MAP不應(yīng)小于84mmIIg）o

對于沒有高血壓病史的患者，推薦血壓控制上限為

160/95mmHgo如果需要治療，其目標(biāo)血壓為150/90mmHg（或

者M(jìn)AP為110mmHg）o

如果患者的ICP升高，其血壓上限和血壓控制目標(biāo)應(yīng)該

相應(yīng)的提高，至少保證CPP（即MAP-ICP）在60?70nmiHg之

間，以保證足夠的腦灌注，但是這些數(shù)據(jù)均來自腦外傷患者。

其他需要立即降壓治療的指征包括急性心肌缺血（但是

極端的降低血壓對心肌梗死的患者也有害）、心功能不全、

急性腎衰竭、急性高血壓性腦病和主動脈弓夾層。

對于缺血性卒中患者，應(yīng)避免使用舌下含化鈣離子拮抗

劑，因為有引起血壓突然下降、缺血性盜血和血壓過分降低

的危險。但是這些觀點可能并不適用于原發(fā)性腦出血，因為

沒有證據(jù)表明出血周圍存在缺血半暗帶。

但是，仍應(yīng)謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子

通道阻滯劑，因為其降壓迅速而且降壓幅度大。同樣需要謹(jǐn)

慎使用皮下注射可樂定，因為每位患者的藥物作用持續(xù)時間

很難預(yù)料。推薦的一線口服降壓藥為卡托普利，但是其降壓

作用短暫，且降壓迅速。

靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線選擇。在美

國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾（這在歐洲并沒有普

遍使用）、鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利，另外靜脈

注射烏拉地爾也被越來越多地使用。

最后，必要時可以應(yīng)用硝普鈉，但其主要不良反應(yīng)除了

有反射性心動過速、冠狀動脈缺血、

抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，更重要的還會降低腦

灌注壓。靜脈注射治療高血壓需要對血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。在

重癥監(jiān)護(hù)室，可通過動脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測血壓。

(二)止血治療

盡管廣泛認(rèn)為血腫體積和血腫擴大是死亡的預(yù)測因素，

但是目前沒有積極的內(nèi)科方法可以減少血腫的擴大。因此治

療集中在校正已知的凝血功能紊亂和血小板功能障礙。

凝血功能正常的患者，給予止血藥物的目的是減少血腫

擴大。目前應(yīng)用的藥物有6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和

重組活化凝血因子VII(rFVHa)orFHa是目前唯一進(jìn)行過

隨機對照研究的藥物，rFVIla在內(nèi)皮損傷的部位，和暴露的

組織因子結(jié)合，形成復(fù)合物，激活凝血途徑。在最近的Hb

階段研究中，經(jīng)CT診斷的399位發(fā)病3h之內(nèi)的ICH患者,

隨機靜脈給藥，分別為40ug/kg、80ug/kg,160ug/kg的

rFVa或安慰劑。在rFVIa組，血腫擴大小于安慰劑組，且病

死率明顯下降，發(fā)病90d患者功能明顯提高。應(yīng)用rFVHa

組，嚴(yán)重的血栓栓塞性不良事件發(fā)生率為7%,安慰劑組為

2%o在具有栓塞高危風(fēng)險的患者，需要進(jìn)行關(guān)于安全性的進(jìn)

一步研究。關(guān)于在ICH早期應(yīng)用rFWIa治療，用于預(yù)防早期

血腫擴大的HI期臨床試驗(FAST試驗)已經(jīng)結(jié)束，結(jié)果顯示

rFVIa在發(fā)病后早期應(yīng)用，可以有效預(yù)防血腫擴大，但是與

患者的臨床預(yù)后無顯著相關(guān)性。

(三)逆轉(zhuǎn)抗凝、抗血小板、溶栓治療

rt-PA溶栓后出血的發(fā)生率較高。rt-PA在血栓形成的

部位和纖維蛋白原結(jié)合的生物半衰期大約是45min,因此，

rt-PA造成的出血多出現(xiàn)在開始的幾小時內(nèi)，很少在12?24h

后發(fā)生。如出現(xiàn)ICH相關(guān)癥狀，應(yīng)及早進(jìn)行CT掃描，明確

診斷。檢查纖維蛋白原水平、凝血酶原時間、活化的部分凝

血酶原時間、全血計數(shù)。迅速逆轉(zhuǎn)血栓溶解的過程需要給予

包含ni因子的冷沉淀物或新鮮冰凍血漿(FFP)o也應(yīng)考慮神

經(jīng)外科手術(shù)。但是手術(shù)治療自發(fā)性ICH或凝血功能障礙引起

的ICH的益處還缺乏證據(jù)，治療需要個體化。

(四)抗凝治療

1.肝素

應(yīng)用肝素的患者發(fā)生ICH的危險和抗凝水平有關(guān)。因此

需要嚴(yán)格監(jiān)測APTT。肝素可以被魚精蛋白滅活，劑量是Img

魚精蛋白可中和100U肝素。新鮮冰凍血漿(FFP)包含抗凝

血酶HI(ATIII),可以和循環(huán)中的肝素分子結(jié)合，延長抗凝

時間。因此，不應(yīng)使用FFP逆轉(zhuǎn)肝素造成的凝血功能障礙。

2,華法林

抗凝造成的腦出血的發(fā)病率高于自發(fā)性ICH,和抗凝的

程度有關(guān)。應(yīng)用華法林引起的凝血酶原時間延長可以使用維

生素K、冷沉淀物、新鮮冰凍血漿治療。在一項回顧性研究

中，研究者分析了維生素K、冷沉淀物、新鮮冰凍血漿在治

療抗凝導(dǎo)致的ICH中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病死率沒有差別。

最近，治療應(yīng)用華法林抗凝導(dǎo)致的ICH,使用IX因子復(fù)

合物，效果較單獨應(yīng)用FFP效果好。使用維生素K風(fēng)險低,

因此它應(yīng)該作為一線用藥。維生素K的效果隨著給藥途徑的

不同，差異很大。靜脈給藥較口服給藥效果好。皮下使用維

生素K沒有糾正抗凝的作用，因此在急性期不應(yīng)使用。對那

些具有栓塞高危風(fēng)險的患者，何時再使用抗凝藥物的研究較

少。通常出血前接受抗凝治療，有房顫和人工瓣膜的患者,

出血后第一步是逆轉(zhuǎn)抗凝，降低血腫擴大和再出血。一旦完

成，血腫擴大將不再是問題，就應(yīng)該重新考慮抗凝治療。關(guān)

于ICH后抗凝治療的合適時間和方法需要進(jìn)一步研究。

目前，是否抗凝根據(jù)患者的個體差異而定。Flanherty

等研究發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)90年代和1988年相比，抗凝相關(guān)腦出

血發(fā)病率增加了4倍，主要和華法林的使用增加有關(guān)。目前

對于OAT-ICH治療多種多樣，但是沒有來自隨機對照試驗的

證據(jù)。

（五）抗血小板聚集治療

越來越多的服用阿司匹林和其他的抗血小板藥物如氯

叱格雷、阿司匹林一雙嗑達(dá)莫復(fù)合制劑和糖蛋白Hb-IIIa抑

制劑用于缺血性卒中預(yù)防。已知應(yīng)用阿司匹林，在1000個

患者中，就增加1個ICH。其他抗血小板藥物引起的ICH的

發(fā)生率還不清楚?？诜寡“逅幬飳?dǎo)致的ICH,沒有有效

的治療方法，對那些血小板功能障礙的患者，輸注血小板可

能是有用的。

（六）發(fā)熱治療

IC11發(fā)病后最初的幾天，常出現(xiàn)發(fā)熱。一項研究顯示ICH

患者，發(fā)病72h之內(nèi)，體溫大于等于37.5。。的發(fā)生率為91%,

持續(xù)的發(fā)熱也是判斷預(yù)后的獨立預(yù)測因素。體溫升高可以導(dǎo)

致代謝加速、氧的需求增加、腦血流量增加，從而引起腦血

容量增加。因此，可能會造成顱內(nèi)壓尹高，加速神經(jīng)元損傷。

是體溫升高增加出血的嚴(yán)重程度，還是體溫升高是大量出血

的后果還不清楚。應(yīng)該使用退燒藥如乙酰氨基酚、布洛芬等

使體溫迅速下降，必要時可以使用冰毯和冰塊。

（七）癲癇治療

在ICH中，癲癇最常發(fā)生在出血發(fā)生時，可以是許多ICH

患者的首發(fā)癥狀。癲癇的發(fā)病率隨出血部位的不同而不同。

出血位于皮層表面最常見。外傷、動靜脈畸形、藥物相關(guān)的

出血是癲癇最常見的病因。臨床研究報道癲癇的發(fā)病率5%?

28%,腦葉出血最常見。幕下出血造成的陣攣或肌張力增加

可以混淆癲癇的診斷。

不像外傷性ICH和SAH,在自發(fā)性、非腦葉出血的ICH

中，癲癇的治療常常是針對癥狀的非經(jīng)驗性治療。在發(fā)病幾

個月內(nèi)，癲癇沒有復(fù)發(fā)，可以安全地停用抗癲癇藥物。而在

2個月內(nèi)癲癇復(fù)發(fā)的患者需長期治療。

(A)顱內(nèi)高壓治療

顱內(nèi)壓增高，腦水腫和占位效應(yīng)與ICH后高病死率有關(guān)。

懷疑顱內(nèi)壓增高的患者和意識水平下降的患者，需要進(jìn)行有

創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)測。理論上，監(jiān)測和治療顱內(nèi)壓增高可以降低

由此造成的繼發(fā)質(zhì)害，改善預(yù)后。

大多數(shù)人推薦當(dāng)ICP大于20mmHg(lmmHg=13.5mmH20)

時，應(yīng)進(jìn)行治療，顱內(nèi)壓升高治療目標(biāo)是使CCP達(dá)到60~

70mmHgo通常，在所有的GCS評分小于9分或由于ICP增高

導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化的患者，應(yīng)進(jìn)行ICP監(jiān)測。ICH患者

中，對于ICP升高治療的生理學(xué)目標(biāo)是使得腦脊液循環(huán)正常,

預(yù)防繼發(fā)的缺血性損害。治療ICP升高的方法包括自體過度

換氣，控制體溫，藥物如甘露醇、高滲鹽水、巴比妥類藥物。

甘露醇是ICP升高的一線藥物。

一些研究顯示重復(fù)使用甘露醇可以加重腦水腫。但是

Kalita等使用SPECT研究發(fā)現(xiàn)，甘露醇沒有明顯改變局部的

CBF。一些人提倡使用高張鹽水降低ICP,但是不良反應(yīng)較多，

如高滲，腦橋中夬髓鞘溶解，硬膜下血腫，心力衰竭，酸堿

失衡，凝血功能障礙和低血壓，限制了它的使用。

高張鹽目前用于那些不能耐受甘露醇的患者。巴比妥類

藥物可以降低組織的代謝率，使得氧的需求下降，腦血流量

下降，從而使得I