各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)管理制度

各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)的管理，確保醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門(mén)涉及的各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)的管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、審核、歸檔、保管等工作。2.客觀真實(shí)原則：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)如實(shí)反映患者病情、診療過(guò)程、醫(yī)療措施及醫(yī)療結(jié)果等信息，不得偽造、篡改、隱匿、銷(xiāo)毀。3.準(zhǔn)確完整原則：醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，各項(xiàng)記錄應(yīng)完整無(wú)缺，避免遺漏重要信息。4.及時(shí)有效原則：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)、審核、傳遞等流程，確保其時(shí)效性，為醫(yī)療決策和患者治療提供及時(shí)有效的依據(jù)。5.分級(jí)負(fù)責(zé)原則：明確各級(jí)人員在醫(yī)療文書(shū)管理中的職責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理，確保責(zé)任落實(shí)到人。二、醫(yī)療文書(shū)分類(lèi)及定義（一）病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。1.門(mén)（急）診病歷：是患者在門(mén)（急）診就診時(shí)形成的醫(yī)療文書(shū)，記錄患者基本信息、就診時(shí)間、癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過(guò)等。2.住院病歷：是患者住院期間全部醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（二）護(hù)理文書(shū)護(hù)理文書(shū)是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等。（三）醫(yī)技檢查報(bào)告醫(yī)技檢查報(bào)告是指醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、病理等科室出具的關(guān)于患者檢查結(jié)果的書(shū)面報(bào)告，如檢驗(yàn)報(bào)告單、X光片、CT報(bào)告、MRI報(bào)告、病理診斷報(bào)告等。（四）醫(yī)療證明文件醫(yī)療證明文件是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者出具的具有法律效力的證明文書(shū)，如診斷證明書(shū)、病假證明、轉(zhuǎn)院證明、死亡證明等。三、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）基本要求1.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書(shū)寫(xiě)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。4.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。（二）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。2.住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的要求填寫(xiě)，內(nèi)容包括患者基本信息、住院過(guò)程信息、診療信息、費(fèi)用信息、手術(shù)操作信息、醫(yī)囑信息、護(hù)理信息、出院信息等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，一般每天至少記錄1次，對(duì)病情變化較快的患者應(yīng)隨時(shí)記錄。手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、特殊檢查（特殊治療）項(xiàng)目、檢查（治療）風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷、病情危重情況、預(yù)后評(píng)估、搶救措施、患方簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑單是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。體溫單是指記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等情況的護(hù)理文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院小結(jié)、醫(yī)師簽名等。（三）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.體溫單眉欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）等。40～42℃橫線之間，用紅色筆在相應(yīng)日期和時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫(xiě)入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間。體溫、脈搏曲線的繪制：用藍(lán)“●”表示腋溫，用紅“○”表示口溫，用藍(lán)“×”表示肛溫；相鄰溫度用藍(lán)線相連。脈搏以紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連。呼吸記錄：用藍(lán)“●”表示，相鄰呼吸用藍(lán)線相連。大便次數(shù)記錄：每24小時(shí)填寫(xiě)前一日的大便次數(shù)，如未解大便記“0”；灌腸后的大便次數(shù)用“E”表示，例如“1/E”表示灌腸后大便1次；“0/E”表示灌腸后無(wú)大便；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后排便2次。出入液量記錄：日間用藍(lán)筆，夜間用紅筆，記錄前一日24小時(shí)的出入液量。體重記錄：住院期間每周至少記錄1次，入院時(shí)應(yīng)測(cè)量體重并記錄。2.醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)師提出，不得盲目執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑單上簽全名。3.護(hù)理記錄單護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等。根據(jù)患者病情變化及護(hù)理措施實(shí)施情況，隨時(shí)進(jìn)行記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少每班記錄1次；對(duì)病情危重患者，應(yīng)隨時(shí)記錄。4.手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量、手術(shù)者和巡回護(hù)士簽名等。（四）醫(yī)技檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)包含患者基本信息、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、參考值、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等內(nèi)容。檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，采用法定計(jì)量單位。對(duì)異常結(jié)果應(yīng)進(jìn)行標(biāo)記，并注明可能的臨床意義。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核檢驗(yàn)結(jié)果，確保報(bào)告的準(zhǔn)確性。如發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與檢驗(yàn)科室溝通核實(shí)。2.醫(yī)學(xué)影像報(bào)告X光片、CT報(bào)告、MRI報(bào)告等應(yīng)包括患者基本信息、檢查部位、檢查方法、影像表現(xiàn)、診斷意見(jiàn)、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。影像表現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)描述病變的部位、大小、形態(tài)、密度、邊緣等特征。診斷意見(jiàn)應(yīng)明確、準(zhǔn)確，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確解讀影像資料，出具科學(xué)合理的診斷報(bào)告。3.病理報(bào)告病理診斷報(bào)告應(yīng)包括患者基本信息、送檢標(biāo)本類(lèi)型、病理診斷結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告醫(yī)師簽名等。病理診斷結(jié)果應(yīng)明確疾病的名稱(chēng)、類(lèi)型、分級(jí)、分期等。對(duì)于疑難病例，應(yīng)進(jìn)行會(huì)診或組織病理討論，確保診斷的準(zhǔn)確性。報(bào)告醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病理診斷規(guī)范進(jìn)行診斷，對(duì)診斷結(jié)果負(fù)責(zé)。（五）醫(yī)療證明文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.診斷證明書(shū)診斷證明書(shū)應(yīng)根據(jù)患者的病情和診斷結(jié)果出具，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、建議休息時(shí)間、治療建議、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章等。診斷應(yīng)明確、準(zhǔn)確，建議休息時(shí)間應(yīng)合理，治療建議應(yīng)具體、可行。醫(yī)師應(yīng)在診斷證明書(shū)上簽名，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷專(zhuān)用章。2.病假證明病假證明應(yīng)注明患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、建議休息天數(shù)、開(kāi)具日期、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章等。病假證明的開(kāi)具應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和單位的相關(guān)規(guī)定，建議休息天數(shù)應(yīng)根據(jù)患者病情合理確定。3.轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)院證明應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、診斷、轉(zhuǎn)院原因、擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章等。轉(zhuǎn)院證明應(yīng)明確轉(zhuǎn)院的必要性和合理性，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師審核簽字，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。4.死亡證明死亡證明應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡、科別、死亡時(shí)間、死亡原因、醫(yī)師簽名、醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章等。死亡證明是具有法律效力的文件，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管死亡證明存根，并按照規(guī)定進(jìn)行登記和存檔。四、醫(yī)療文書(shū)審核與修改（一）審核職責(zé)1.科主任負(fù)責(zé)審核本科室醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量，對(duì)疑難、復(fù)雜病歷組織全科討論，提出審核意見(jiàn)。2.上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)負(fù)有審核修改責(zé)任，重點(diǎn)審核病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及診療合理性。3.護(hù)理文書(shū)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核，確保護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4.醫(yī)技檢查報(bào)告由科室負(fù)責(zé)人或指定專(zhuān)人審核，保證報(bào)告結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤，結(jié)論科學(xué)合理。（二）審核內(nèi)容1.病歷審核內(nèi)容各項(xiàng)記錄是否完整，有無(wú)遺漏重要信息。病情描述是否準(zhǔn)確，診斷依據(jù)是否充分，診療措施是否合理。醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范，字跡是否清晰，表述是否準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)是否正確，有無(wú)錯(cuò)別字。醫(yī)囑下達(dá)是否合理，執(zhí)行是否及時(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)漏記、錯(cuò)記。輔助檢查報(bào)告單與病歷記錄是否相符，結(jié)果分析是否正確。2.護(hù)理文書(shū)審核內(nèi)容體溫單、護(hù)理記錄單等記錄內(nèi)容是否與患者實(shí)際情況相符，有無(wú)漏記、錯(cuò)記。護(hù)理措施是否得當(dāng)，效果評(píng)價(jià)是否客觀。文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，簽名是否齊全。3.醫(yī)技檢查報(bào)告審核內(nèi)容報(bào)告信息是否完整，包括患者基本信息、檢查項(xiàng)目、結(jié)果、參考值、報(bào)告日期等。檢查結(jié)果是否準(zhǔn)確，診斷結(jié)論是否明確、合理，有無(wú)漏診、誤診。報(bào)告書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范，簽字蓋章是否齊全。（三）修改要求1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文書(shū)存在問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知書(shū)寫(xiě)人員進(jìn)行修改。2.修改應(yīng)使用規(guī)范的修改符號(hào)，保持原記錄清楚、可辨，并注明修改日期和修改人簽名。3.對(duì)于重要的修改內(nèi)容，應(yīng)在修改處進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明，確保修改后的醫(yī)療文書(shū)邏輯清晰，內(nèi)容準(zhǔn)確。五、醫(yī)療文書(shū)歸檔與保管（一）歸檔要求1.各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序及時(shí)歸檔。病歷歸檔應(yīng)在患者出院后[X]個(gè)工作日內(nèi)完成，護(hù)理文書(shū)、醫(yī)技檢查報(bào)告等應(yīng)在完成后及時(shí)整理歸檔。2.歸檔的醫(yī)療文書(shū)應(yīng)保持完整、清潔，不得隨意涂改、損壞。3.歸檔時(shí)應(yīng)進(jìn)行分類(lèi)整理，按照病歷號(hào)或其他標(biāo)識(shí)順序排列，確保查找方便。（二）保管期限1.門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管[X]年。2.住院病歷的保管期限按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于[X]年。3.護(hù)理文書(shū)、醫(yī)技檢查報(bào)告等其他醫(yī)療文書(shū)的保管期限由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況確定，但不得少于[X]年。（三）保管方式1.醫(yī)療文書(shū)應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改。可采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。2.紙質(zhì)檔案應(yīng)存放在專(zhuān)門(mén)的病歷檔案室，保持檔案室環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)，防止檔案受潮、發(fā)霉、蟲(chóng)蛀。3.電子檔案應(yīng)進(jìn)行備份，存儲(chǔ)在安全可靠的服務(wù)器或存儲(chǔ)設(shè)備上，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和更新，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。六、醫(yī)