甘肅醫(yī)院感染管理制度

甘肅醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于甘肅醫(yī)院全體工作人員、患者及陪護(hù)人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.全員參與：醫(yī)院全體人員共同參與醫(yī)院感染管理工作。4.科學(xué)監(jiān)測(cè)：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。2.職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。監(jiān)督檢查本科室醫(yī)務(wù)人員無菌操作技術(shù)、消毒隔離等制度的執(zhí)行情況。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例及時(shí)進(jìn)行登記、報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查處理。組織本科室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)本科室的醫(yī)療廢物管理進(jìn)行監(jiān)督檢查。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)分析，了解醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染部位、病原體等情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，確保消毒質(zhì)量。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保證其安全性和有效性。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。（二）監(jiān)測(cè)方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)采用前瞻性監(jiān)測(cè)和回顧性監(jiān)測(cè)相結(jié)合的方法。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)按照國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行采樣、檢測(cè)。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：每月對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，每季度對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等進(jìn)行分析總結(jié)，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，其他科室每季度進(jìn)行一次。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械、器具等每批次進(jìn)行監(jiān)測(cè)。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：每月對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，每季度進(jìn)行一次抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率等指標(biāo)的分析評(píng)估。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同科室、不同診療操作的特點(diǎn)，制定相應(yīng)的消毒隔離制度和操作規(guī)程。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，正確使用個(gè)人防護(hù)用品。3.病房、診療場(chǎng)所應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，定期進(jìn)行清潔、消毒。4.醫(yī)療器械、器具應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其安全性和有效性。5.一次性使用醫(yī)療器械、器具應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行采購、儲(chǔ)存、使用和銷毀，防止交叉感染。（二）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的要求，建立健全醫(yī)療廢物管理制度。2.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集、存放，嚴(yán)禁混放。3.醫(yī)療廢物的運(yùn)送應(yīng)使用專用的運(yùn)送工具，定期進(jìn)行清潔、消毒。4.醫(yī)療廢物應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行無害化處理，嚴(yán)禁自行處置。（三）抗菌藥物合理使用1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的原則、指征、劑量、療程等。2.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。3.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。4.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用情況的監(jiān)測(cè)和管理，定期進(jìn)行抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率等指標(biāo)的分析評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。（四）重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理1.手術(shù)室嚴(yán)格遵守手術(shù)室消毒隔離制度，保持手術(shù)間清潔、整齊、通風(fēng)良好。手術(shù)器械、物品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌，確保其無菌狀態(tài)。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)更換手術(shù)衣、口罩、帽子、鞋等，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。手術(shù)患者應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防手術(shù)部位感染。2.重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)病房環(huán)境管理，定期進(jìn)行清潔、消毒，保持空氣清新。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)各種侵入性操作的管理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等醫(yī)院感染的發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，做好口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)。3.產(chǎn)房保持產(chǎn)房清潔、整齊、通風(fēng)良好，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。產(chǎn)婦分娩前應(yīng)做好會(huì)陰清潔、消毒，預(yù)防產(chǎn)褥感染。新生兒出生后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，做好臍帶護(hù)理、皮膚護(hù)理等，預(yù)防新生兒感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好個(gè)人防護(hù)。4.新生兒病房加強(qiáng)病房環(huán)境管理，保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，定期進(jìn)行清潔、消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)對(duì)新生兒的護(hù)理，預(yù)防新生兒感染。新生兒使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒、滅菌。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)，接觸新生兒前后應(yīng)洗手或手消毒。五、醫(yī)院感染報(bào)告與處置（一）報(bào)告制度1.醫(yī)院感染病例實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。臨床科室醫(yī)生、護(hù)士發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)本科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)；科室醫(yī)院感染管理小組組長(zhǎng)應(yīng)在接到報(bào)告后24小時(shí)內(nèi)組織調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理部門；醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)、分析，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)和分管院長(zhǎng)。2.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，醫(yī)院應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告，并立即采取有效的控制措施。（二）處置措施1.醫(yī)院感染管理部門接到醫(yī)院感染病例報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織人員進(jìn)行調(diào)查，分析感染原因，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。2.對(duì)于醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織相關(guān)部門和人員進(jìn)行調(diào)查、處置，采取隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物等措施，控制感染的擴(kuò)散。3.醫(yī)院應(yīng)配合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)做好醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、處理工作，及時(shí)提供相關(guān)資料和信息。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)院應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)和技能，如消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.抗菌藥物合理使用知識(shí)。4.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法和數(shù)據(jù)分析。（三）培訓(xùn)對(duì)象1.全體醫(yī)務(wù)人員。2.醫(yī)院管理人員。3.患者及陪護(hù)人員。（四）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.專題講座：針對(duì)不同科室、不同崗位的特點(diǎn)，開展專題講座。3.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)：到臨床科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確執(zhí)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施。4.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和培訓(xùn)資料，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離制度執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理使用等。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)不定期對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見。（