感控辦部門管理制度

感控辦部門管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司感控辦部門的管理，規(guī)范工作流程，提高工作效率，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障員工和患者的健康與安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司感控辦部門全體工作人員，以及與醫(yī)院感染防控相關(guān)的各部門和人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則樹立“預(yù)防為主”的理念，采取有效的預(yù)防措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.科學(xué)管理原則運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行規(guī)范化管理，提高管理水平。3.全員參與原則強(qiáng)調(diào)全員參與，各部門和人員應(yīng)積極配合感控辦的工作，共同做好醫(yī)院感染防控工作。4.持續(xù)改進(jìn)原則不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作，提高防控效果。二、部門職責(zé)（一）感控辦職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善醫(yī)院感染防控管理制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)施。2.對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施。3.組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高員工的防控意識(shí)和技能。4.負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、處理和報(bào)告，協(xié)助相關(guān)部門采取控制措施，防止事件的擴(kuò)散。5.對(duì)醫(yī)院的消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，確保各項(xiàng)防控措施的落實(shí)。6.參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染防控設(shè)施的設(shè)計(jì)審查和竣工驗(yàn)收，提出合理建議。7.負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)了解和掌握醫(yī)院感染防控工作的最新要求和動(dòng)態(tài)。8.完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染防控相關(guān)的工作任務(wù)。（二）感控辦人員職責(zé)1.感控辦主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)感控辦的工作，制定工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。組織制定和完善醫(yī)院感染防控管理制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案，確保制度的科學(xué)性、合理性和有效性。負(fù)責(zé)組織開展醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，定期向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)工作進(jìn)展情況。組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出改進(jìn)措施，對(duì)醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行質(zhì)量控制。組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高員工的防控意識(shí)和技能。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、處理和報(bào)告，組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門采取控制措施，防止事件的擴(kuò)散。負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)了解和掌握醫(yī)院感染防控工作的最新要求和動(dòng)態(tài)。組織感控辦人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)的業(yè)務(wù)水平和工作能力。完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染防控相關(guān)的工作任務(wù)。2.感控專職人員職責(zé)協(xié)助感控辦主任制定和完善醫(yī)院感染防控管理制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、調(diào)查和分析工作，定期收集、整理和分析醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，撰寫監(jiān)測(cè)報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等工作進(jìn)行日常監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并提出整改意見。參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理，協(xié)助相關(guān)部門采取控制措施。組織開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)資料的準(zhǔn)備和培訓(xùn)效果的評(píng)估。負(fù)責(zé)與臨床科室和其他部門的溝通與協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)院感染防控工作的開展情況，反饋存在的問題。完成感控辦主任交辦的其他工作任務(wù)。3.臨床兼職感控醫(yī)生職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的具體實(shí)施，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好本科室的消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等工作。對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)和報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染病例，并向感控辦報(bào)告。參與本科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理，協(xié)助采取控制措施。組織本科室醫(yī)護(hù)人員開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)，提高本科室人員的防控意識(shí)和技能。對(duì)本科室的醫(yī)療廢物管理進(jìn)行監(jiān)督和檢查，確保醫(yī)療廢物的規(guī)范處置。完成感控辦交辦的其他與本科室醫(yī)院感染防控相關(guān)的工作任務(wù)。4.臨床兼職感控護(hù)士職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的具體落實(shí)，協(xié)助醫(yī)生做好本科室的消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等工作。對(duì)本科室的環(huán)境、物品等進(jìn)行清潔、消毒和監(jiān)測(cè)，確保消毒質(zhì)量符合要求。指導(dǎo)本科室醫(yī)護(hù)人員正確使用防護(hù)用品，做好個(gè)人防護(hù)工作。對(duì)本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)，協(xié)助醫(yī)生做好病例報(bào)告工作。參與本科室醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查和處理，協(xié)助采取控制措施。組織本科室患者及家屬開展醫(yī)院感染防控知識(shí)宣傳教育活動(dòng)，提高患者及家屬的防控意識(shí)。完成感控辦交辦的其他與本科室醫(yī)院感染防控相關(guān)的工作任務(wù)。三、工作流程（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)流程1.制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，制定醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，明確監(jiān)測(cè)的目標(biāo)、對(duì)象、方法、頻率和時(shí)間等。2.收集監(jiān)測(cè)資料臨床科室醫(yī)生負(fù)責(zé)收集本科室的醫(yī)院感染病例信息，包括患者基本信息、感染部位、感染日期、診斷依據(jù)等。感控專職人員負(fù)責(zé)收集醫(yī)院的消毒、隔離、無菌技術(shù)操作等相關(guān)數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院感染暴發(fā)事件的信息。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供醫(yī)院感染相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，如微生物培養(yǎng)結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等。3.數(shù)據(jù)整理與分析感控專職人員對(duì)收集到的監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行整理和分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體分布等指標(biāo)，繪制趨勢(shì)圖和柱狀圖等，直觀展示監(jiān)測(cè)結(jié)果。4.結(jié)果報(bào)告與反饋感控專職人員定期撰寫醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析情況。將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給臨床科室，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，指導(dǎo)臨床科室采取有效的防控措施。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)處置流程1.發(fā)現(xiàn)與報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報(bào)告感控辦。感控辦接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在[具體時(shí)間]內(nèi)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.調(diào)查與分析感控辦組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，了解事件的發(fā)生經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、感染因素、傳播途徑等情況。對(duì)調(diào)查收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，查找可能的危險(xiǎn)因素，確定感染源和傳播途徑。3.控制措施實(shí)施根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，制定并實(shí)施控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、合理使用抗菌藥物、調(diào)整醫(yī)療操作流程等。對(duì)控制措施的實(shí)施效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整措施，確?？刂菩Ч?.總結(jié)與報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，感控辦應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，撰寫總結(jié)報(bào)告，向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生行政部門報(bào)告。將總結(jié)報(bào)告反饋給相關(guān)部門和人員，提出改進(jìn)建議，防止類似事件再次發(fā)生。（三）消毒隔離工作流程1.環(huán)境清潔與消毒各科室按照衛(wèi)生清潔標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)病房、治療室、換藥室、手術(shù)室等區(qū)域進(jìn)行清潔，保持環(huán)境整潔。根據(jù)不同區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和病原體特點(diǎn)，選擇合適的消毒方法和消毒劑，按照規(guī)定的濃度、劑量和作用時(shí)間進(jìn)行消毒。對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備、物品等進(jìn)行定期消毒，確保消毒效果。2.隔離措施對(duì)確診或疑似醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌感染患者等，應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，如單間隔離、床旁隔離等。醫(yī)護(hù)人員在接觸隔離患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，正確穿戴防護(hù)用品，做好手衛(wèi)生。對(duì)隔離患者的分泌物、排泄物、醫(yī)療廢物等進(jìn)行規(guī)范處置，防止交叉感染。3.無菌技術(shù)操作醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行侵入性操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程無菌。對(duì)無菌物品的儲(chǔ)存、使用等進(jìn)行規(guī)范管理，定期檢查無菌物品的質(zhì)量，確保無菌物品在有效期內(nèi)使用。四、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.感控辦根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要和員工的實(shí)際情況，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)的目標(biāo)、內(nèi)容、方式、時(shí)間和人員等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染防控的法律法規(guī)、管理制度、工作流程、防控知識(shí)和技能等方面，確保員工全面掌握相關(guān)知識(shí)和技能。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)包括《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。2.管理制度醫(yī)院感染防控的各項(xiàng)管理制度，如消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)療廢物管理制度等。3.工作流程醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、暴發(fā)處置、消毒隔離等工作流程。4.防控知識(shí)和技能醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防措施、個(gè)人防護(hù)知識(shí)和技能、手衛(wèi)生規(guī)范等。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全體員工進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染防控知識(shí)和技能。2.科室培訓(xùn)各科室根據(jù)實(shí)際情況，組織本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)，感控專職人員進(jìn)行指導(dǎo)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關(guān)的培訓(xùn)資料和視頻，供員工自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)感控專職人員深入臨床科室，對(duì)消毒隔離、無菌技術(shù)操作等工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，及時(shí)糾正存在的問題。（四）考核1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對(duì)員工進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、技能操作考核等。2.考核成績(jī)應(yīng)與員工的績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的員工，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。3.定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，了解員工對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和實(shí)際應(yīng)用能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃和內(nèi)容。五、監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督檢查計(jì)劃1.感控辦制定年度監(jiān)督檢查計(jì)劃，明確監(jiān)督檢查的對(duì)象、內(nèi)容、方法、頻率和時(shí)間等。2.監(jiān)督檢查計(jì)劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院感染防控工作的各個(gè)方面，包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范情況、醫(yī)療廢物管理情況等。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.制度執(zhí)行情況檢查醫(yī)院感染防控管理制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案的執(zhí)行情況，是否存在違反制度的行為。2.消毒隔離措施落實(shí)情況檢查各科室的環(huán)境清潔與消毒、隔離措施、無菌技術(shù)操作等是否符合要求。3.醫(yī)療廢物管理情況檢查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和處置等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，是否存在醫(yī)療廢物流失、泄漏等情況。4.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)情況檢查醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的開展情況，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，以及監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析和利用情況。（三）監(jiān)督檢查方法1.日常檢查感控專職人員定期對(duì)各科室進(jìn)行日常檢查，通過現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問工作人員等方式，了解醫(yī)院感染防控工作的落實(shí)情況。2.專項(xiàng)檢查針對(duì)醫(yī)院感染防控工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查，如消毒效果監(jiān)測(cè)、無菌物品管理等。3.定期考核定期對(duì)各科室的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核。（四）問題整改1.對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，感控辦應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改。2.相關(guān)科室應(yīng)針對(duì)存在的問題，分析原因，制定整改措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。3.感控辦對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到徹底整改。對(duì)整改不力的科室，應(yīng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。六、獎(jiǎng)勵(lì)與處罰（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染防控工作