中醫(yī)門診感染管理制度

中醫(yī)門診感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中醫(yī)門診感染管理，有效預(yù)防和控制感染性疾病的傳播，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的健康與安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本中醫(yī)門診內(nèi)所有科室、部門及其工作人員、患者和陪診人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，消除感染隱患，防止感染的發(fā)生與傳播。2.依法管理：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，依法開展感染管理工作。3.全員參與：門診全體工作人員應(yīng)積極參與感染管理工作，履行各自的職責(zé)。4.科學(xué)監(jiān)測：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，對感染相關(guān)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，及時(shí)采取改進(jìn)措施。二、組織管理（一）感染管理委員會1.成立由門診主任擔(dān)任組長，各臨床科室主任、護(hù)士長、檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)人、藥劑科負(fù)責(zé)人等為成員的感染管理委員會。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定、修訂和完善門診感染管理制度、工作規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案。定期召開會議，研究解決感染管理工作中的重大問題，決策感染管理工作的重大事項(xiàng)。對門診感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評估，提出改進(jìn)意見和建議。組織開展感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)。（二）感染管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的感染管理辦公室，配備專職的感染管理人員。2.職責(zé)具體負(fù)責(zé)門診感染管理工作的組織實(shí)施、日常監(jiān)測、監(jiān)督檢查和指導(dǎo)。對門診各科室的消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等工作進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。負(fù)責(zé)收集、整理、分析感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，及時(shí)向上級主管部門和感染管理委員會報(bào)告感染發(fā)生情況及趨勢，并提出防控措施建議。組織開展感染管理相關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，提高工作人員的感染防控意識和技能。參與醫(yī)院感染事件的調(diào)查、分析和處理，提出預(yù)防控制措施，防止事件的再次發(fā)生。（三）科室感染管理小組1.各臨床科室、醫(yī)技科室成立本科室感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長及兼職感染監(jiān)控員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室感染管理工作的具體落實(shí)，制定本科室感染防控措施并組織實(shí)施。對本科室工作人員進(jìn)行感染防控知識培訓(xùn)和教育，督促其嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。每日對本科室的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行清潔、消毒和檢查，確保符合感染防控要求。及時(shí)發(fā)現(xiàn)本科室感染病例和疑似感染病例，按規(guī)定報(bào)告并配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查處理。定期對本科室感染管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)本科室感染防控工作。三、人員管理（一）培訓(xùn)教育1.新入職人員培訓(xùn)對新入職的醫(yī)護(hù)人員、工勤人員等進(jìn)行崗前感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、基本概念、防控措施、消毒隔離技術(shù)、無菌操作原則、醫(yī)療廢物管理等。培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗。2.定期培訓(xùn)每季度組織全體工作人員進(jìn)行一次感染管理知識培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不少于[X]學(xué)時(shí)。根據(jù)不同崗位的需求，有針對性地開展專項(xiàng)培訓(xùn)，如重點(diǎn)科室（手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、檢驗(yàn)科、急診科等）的感染防控培訓(xùn)、新的感染防控技術(shù)培訓(xùn)等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現(xiàn)場演示、觀看視頻等多種形式，提高培訓(xùn)效果。3.繼續(xù)教育鼓勵(lì)工作人員參加各類感染管理相關(guān)的學(xué)術(shù)會議、培訓(xùn)課程等繼續(xù)教育活動(dòng)，不斷更新知識，提高感染防控水平。對參加繼續(xù)教育并取得相關(guān)證書的工作人員，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和支持。（二）健康管理1.工作人員健康監(jiān)測建立工作人員健康檔案，每年組織一次健康體檢，包括肝功能、乙肝五項(xiàng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等項(xiàng)目，必要時(shí)進(jìn)行其他相關(guān)檢查。對新入職人員進(jìn)行崗前健康檢查，確保其無傳染性疾病及其他不適宜從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的疾病。工作人員出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并暫停工作，進(jìn)行排查和診治，待癥狀消失且相關(guān)檢查結(jié)果正常后方可恢復(fù)工作。2.免疫接種根據(jù)國家免疫規(guī)劃要求，組織工作人員接種乙肝疫苗、流感疫苗等相關(guān)疫苗，提高工作人員的免疫力。對從事特殊崗位（如手術(shù)室、口腔科等）的工作人員，根據(jù)工作需要，可進(jìn)行其他針對性的免疫接種。（三）職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)用品配備根據(jù)不同崗位的風(fēng)險(xiǎn)程度，為工作人員配備合適的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡、防護(hù)鞋等。定期檢查防護(hù)用品的質(zhì)量和有效期，及時(shí)更換過期或損壞的防護(hù)用品。2.防護(hù)措施落實(shí)醫(yī)護(hù)人員在診療操作過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度正確選擇和使用防護(hù)用品。進(jìn)行可能產(chǎn)生飛沫、氣溶膠、血液、體液等暴露風(fēng)險(xiǎn)的操作時(shí)，如吸痰、氣管插管、傷口換藥、靜脈穿刺等，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，如佩戴口罩、護(hù)目鏡、手套、穿防護(hù)服等。工勤人員在進(jìn)行清潔、消毒、醫(yī)療廢物處理等工作時(shí)，也應(yīng)根據(jù)工作內(nèi)容做好相應(yīng)的防護(hù)。3.職業(yè)暴露處理建立職業(yè)暴露報(bào)告制度，工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和感染管理部門。感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織對暴露情況進(jìn)行評估，并指導(dǎo)工作人員采取相應(yīng)的局部處理措施，如沖洗、消毒等。根據(jù)暴露源的情況和工作人員的免疫狀態(tài)，決定是否進(jìn)行預(yù)防性用藥及用藥方案，并做好隨訪和監(jiān)測工作。四、環(huán)境與設(shè)施管理（一）診療環(huán)境清潔與消毒1.分區(qū)管理將門診診療區(qū)域劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，明確各區(qū)域的功能和要求，并設(shè)置明顯的標(biāo)識。清潔區(qū)包括辦公室、值班室、會議室等，應(yīng)保持環(huán)境整潔，定期進(jìn)行清潔消毒。半污染區(qū)包括治療室、換藥室、處置室等，應(yīng)定期進(jìn)行清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。污染區(qū)包括病房、隔離病房、檢驗(yàn)科、放射科等，應(yīng)按照相應(yīng)的消毒隔離要求進(jìn)行管理，防止交叉感染。2.日常清潔各科室應(yīng)制定每日清潔消毒工作流程，對診療環(huán)境、醫(yī)療器械、設(shè)備等進(jìn)行常規(guī)清潔。地面、桌面、臺面等物體表面應(yīng)每日用清潔消毒劑擦拭，保持清潔、干燥。診療床、檢查床等應(yīng)每日更換床單、被套等床上用品，如有污染應(yīng)及時(shí)更換并進(jìn)行消毒處理。3.定期消毒空氣消毒：采用紫外線燈照射、空氣凈化器等方法定期進(jìn)行空氣消毒。紫外線燈照射消毒時(shí)，應(yīng)確保照射時(shí)間和強(qiáng)度符合要求，每周至少進(jìn)行一次全面的空氣消毒。物表消毒：對診療環(huán)境中的高頻接觸物體表面，如門把手、水龍頭、電腦鍵盤等，應(yīng)增加消毒頻次，每日至少消毒[X]次。醫(yī)療器械消毒：按照醫(yī)療器械的消毒滅菌規(guī)范，對可復(fù)用的醫(yī)療器械進(jìn)行清洗、消毒、滅菌處理。使用后的醫(yī)療器械應(yīng)及時(shí)清洗，送消毒供應(yīng)中心集中處理；對于耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；對于不耐高溫、耐濕的醫(yī)療器械，可采用化學(xué)消毒劑浸泡、低溫等離子體滅菌等方法進(jìn)行消毒滅菌。（二）通風(fēng)與空調(diào)系統(tǒng)管理1.通風(fēng)管理保持門診各科室良好的自然通風(fēng)，定期開窗通風(fēng)，每日至少通風(fēng)[X]次，每次通風(fēng)時(shí)間不少于[X]分鐘。在自然通風(fēng)不良的情況下，應(yīng)啟用機(jī)械通風(fēng)設(shè)施，確保室內(nèi)空氣流通。2.空調(diào)系統(tǒng)管理定期對空調(diào)系統(tǒng)進(jìn)行清潔、消毒和維護(hù)，包括空氣過濾器、冷凝水盤、送風(fēng)口、回風(fēng)口等部位?？照{(diào)系統(tǒng)的新風(fēng)應(yīng)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，新風(fēng)口應(yīng)遠(yuǎn)離污染源，避免吸入室外污染空氣?？照{(diào)系統(tǒng)應(yīng)具備空氣凈化功能，必要時(shí)可安裝空氣凈化設(shè)備，提高室內(nèi)空氣質(zhì)量。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集按照醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物，分別置于不同顏色的專用包裝袋或容器內(nèi)。感染性廢物采用黃色垃圾袋收集，病理性廢物采用專用的容器收集，損傷性廢物采用利器盒收集，藥物性廢物和化學(xué)性廢物應(yīng)根據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行收集和處理。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾中。2.暫存管理設(shè)立專門的醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動(dòng)區(qū)，有明顯的標(biāo)識。醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)保持清潔、干燥，定期進(jìn)行消毒，防止污染環(huán)境。醫(yī)療廢物應(yīng)分類存放，不得露天存放，存放時(shí)間不得超過[X]天。3.轉(zhuǎn)運(yùn)處置醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位定期進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)處置，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)填寫醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單，記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、來源、去向等信息。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單制度，確保醫(yī)療廢物的去向可追溯。五、醫(yī)療操作管理（一）無菌技術(shù)操作1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)在清潔、干燥、寬敞的環(huán)境中進(jìn)行，操作人員應(yīng)穿戴無菌工作服、口罩、帽子、手套等。2.無菌物品應(yīng)存放于無菌容器或無菌包內(nèi)，注明名稱、有效期等信息，有效期一般為[X]天，過期或受潮的無菌物品應(yīng)重新滅菌后方可使用。3.取用無菌物品時(shí)，應(yīng)使用無菌持物鉗或鑷子，無菌持物鉗和鑷子應(yīng)保持無菌狀態(tài)，使用后應(yīng)立即放回?zé)o菌容器內(nèi)。4.進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)避免無菌物品與非無菌物品接觸，如疑有污染或已被污染，應(yīng)更換無菌物品。（二）消毒隔離措施1.各科室應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的消毒隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。2.對感染性疾病患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療，設(shè)置專門的隔離病房，病房應(yīng)通風(fēng)良好，有獨(dú)立的衛(wèi)生間，配備必要的消毒設(shè)備和防護(hù)用品。3.醫(yī)護(hù)人員接觸感染性疾病患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照防護(hù)要求穿戴防護(hù)用品，操作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手衛(wèi)生和消毒處理。4.對患者使用過的物品、醫(yī)療器械等應(yīng)按照消毒隔離要求進(jìn)行處理，防止交叉感染。（三）侵入性操作管理1.進(jìn)行侵入性操作（如穿刺、插管、手術(shù)等）前，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，向患者或其家屬充分說明操作的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者或其家屬的同意并簽署知情同意書。2.操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，對穿刺部位、手術(shù)部位等進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒，鋪無菌巾，使用合格的一次性醫(yī)療器械或經(jīng)過嚴(yán)格消毒滅菌的復(fù)用醫(yī)療器械。3.操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理。操作結(jié)束后，應(yīng)對穿刺部位、手術(shù)切口等進(jìn)行妥善處理，預(yù)防感染。六、監(jiān)測與報(bào)告（一）感染監(jiān)測1.建立健全感染監(jiān)測制度，對門診患者、工作人員的感染情況進(jìn)行監(jiān)測，包括感染病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測等。2.感染病例監(jiān)測臨床科室醫(yī)生應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告感染病例，對疑似感染病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行排查和診斷。感染管理部門應(yīng)定期收集、整理感染病例信息，進(jìn)行分析和總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染聚集性事件和流行趨勢。3.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對門診各科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目包括細(xì)菌菌落總數(shù)、致病微生物等。監(jiān)測頻率應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范要求，如空氣監(jiān)測每月至少一次，物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測每季度至少一次。4.消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒供應(yīng)中心的消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，包括壓力蒸汽滅菌、化學(xué)消毒劑浸泡、低溫等離子體滅菌等方法的滅菌效果監(jiān)測。對使用中的消毒劑、消毒器械等進(jìn)行濃度監(jiān)測和消毒效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。（二）報(bào)告制度1.感染病例報(bào)告臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例后，應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，報(bào)感染管理部門。確診為傳染病的感染病例，應(yīng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定及時(shí)報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門和當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)。2.感染暴發(fā)報(bào)告當(dāng)門診發(fā)生感染暴發(fā)事件時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告感染管理部門和門診主任，感染管理部門應(yīng)在[X]小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會，并同時(shí)向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。感染暴發(fā)事件報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及科室、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、初步調(diào)查結(jié)果、采取的控制措施等。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定中醫(yī)門診感染應(yīng)急預(yù)案，明確感染暴發(fā)、重大傳染病疫情等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置流程、責(zé)任分工、物資保障等內(nèi)容。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)定期進(jìn)行演練和修訂，確保其科學(xué)性、實(shí)用性和可操作性。（二）應(yīng)急處置流程1.當(dāng)發(fā)生感染暴發(fā)或其他突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速采取隔離、救治、消毒、調(diào)查等應(yīng)急措施。2.對感染患者進(jìn)行隔離治療，防止疫情擴(kuò)散；對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和追蹤管理；對污染的環(huán)境、物品等進(jìn)行徹底消毒處理。3.組織專家對事件進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取針對性的防控措施，防止事件再次發(fā)生。（三）物資保障1.儲備充足的感染防控應(yīng)急物資，如防護(hù)用品、消毒用品、醫(yī)療器械、藥品等。2.定期對應(yīng)急物資進(jìn)行檢查、維護(hù)和更新，確保其質(zhì)量和性能符合要求，數(shù)量充足。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.感染管理部門定期對門診各科室的感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、人員培訓(xùn)情況等。2.對監(jiān)督檢查中發(fā)