drgs結(jié)算管理制度

drgs結(jié)算管理制度一、總則（一）目的為加強公司醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，依據(jù)國家醫(yī)保DRGs相關(guān)政策及規(guī)定，結(jié)合公司實際情況，制定本DRGs結(jié)算管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司所屬各醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)工作人員在醫(yī)保結(jié)算過程中涉及DRGs的管理工作。（三）基本原則1.遵循政策原則嚴格遵守國家醫(yī)保部門關(guān)于DRGs付費的政策法規(guī)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量優(yōu)先原則在追求合理費用控制的同時，注重醫(yī)療服務質(zhì)量，保障患者安全和醫(yī)療效果，避免因過度追求費用指標而忽視醫(yī)療質(zhì)量。3.科學管理原則運用科學的方法和手段，對DRGs數(shù)據(jù)進行分析、評估和管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務流程，提高管理水平。4.公平公正原則在DRGs分組、權(quán)重計算、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)，堅持公平公正，確保各醫(yī)療機構(gòu)在同一規(guī)則下競爭與發(fā)展。二、組織與職責（一）DRGs管理領(lǐng)導小組成立以公司領(lǐng)導為組長，財務、醫(yī)保、醫(yī)務、信息等部門負責人為成員的DRGs管理領(lǐng)導小組。負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)公司DRGs管理工作，制定相關(guān)政策和決策，審議重大事項，監(jiān)督制度執(zhí)行情況。（二）各部門職責1.醫(yī)保部門負責與醫(yī)保部門溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保DRGs政策動態(tài)和相關(guān)要求。組織開展醫(yī)保DRGs數(shù)據(jù)的上傳、審核、分析工作，確保數(shù)據(jù)準確無誤。協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算工作，處理醫(yī)保結(jié)算過程中的問題和爭議。2.財務部門負責制定DRGs費用結(jié)算方案，核算醫(yī)?；鹬Ц督痤~和醫(yī)療機構(gòu)應承擔的費用。對DRGs費用進行財務分析，提供財務數(shù)據(jù)支持和決策建議。監(jiān)督醫(yī)保基金的使用情況，確保醫(yī)?；鸷侠碇Ц?。3.醫(yī)務部門負責組織醫(yī)務人員學習DRGs相關(guān)知識和政策，規(guī)范醫(yī)療行為。對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療質(zhì)量符合DRGs要求。協(xié)調(diào)解決醫(yī)療過程中涉及DRGs的問題，組織開展醫(yī)療質(zhì)量改進活動。4.信息部門負責建立和維護DRGs信息管理系統(tǒng)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。按照醫(yī)保部門要求，及時準確地提取、整理和報送DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)。提供信息技術(shù)支持，保障DRGs管理工作的信息化需求。5.醫(yī)療機構(gòu)負責本機構(gòu)DRGs數(shù)據(jù)的收集、整理和上報工作，確保數(shù)據(jù)真實、完整、準確。嚴格按照DRGs分組標準和診療規(guī)范開展醫(yī)療服務，控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。配合公司相關(guān)部門做好醫(yī)保結(jié)算和DRGs管理工作，對存在的問題及時整改。三、DRGs分組與權(quán)重（一）分組依據(jù)依據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHSDRGs）細分組方案（1.0版）》及相關(guān)補充規(guī)定，結(jié)合公司實際情況，對疾病診斷、治療方式、醫(yī)療資源消耗等因素進行綜合考量，將住院病例分為不同的DRGs組。（二）分組流程1.數(shù)據(jù)提取信息部門從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取住院患者的基本信息、診斷信息、治療信息、費用信息等相關(guān)數(shù)據(jù)。2.數(shù)據(jù)清洗對提取的數(shù)據(jù)進行清洗，去除重復、錯誤、不完整的數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。3.分組匹配按照DRGs分組標準，將清洗后的數(shù)據(jù)與分組方案進行匹配，確定每個病例所屬的DRGs組。4.審核調(diào)整醫(yī)保部門會同醫(yī)務部門對分組結(jié)果進行審核，對于分組異常的病例進行人工調(diào)整，確保分組準確合理。（三）權(quán)重確定1.權(quán)重計算方法采用國家醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定的方法計算DRGs權(quán)重，綜合考慮不同DRGs組的醫(yī)療資源消耗程度、技術(shù)難度、風險水平等因素，確定各DRGs組的權(quán)重值。2.權(quán)重調(diào)整機制根據(jù)醫(yī)保政策變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、疾病譜變化等因素，定期對DRGs權(quán)重進行評估和調(diào)整，確保權(quán)重的科學性和合理性。四、醫(yī)保結(jié)算流程（一）數(shù)據(jù)上傳醫(yī)療機構(gòu)每月定期將上月出院患者的DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保部門指定的信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)上傳應確保準確、完整、及時。（二）醫(yī)保審核1.初審醫(yī)保部門收到醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)后，進行初步審核，主要審核數(shù)據(jù)的格式、完整性、準確性等。對于初審不通過的數(shù)據(jù)，及時反饋給醫(yī)療機構(gòu)進行修改。2.終審初審通過后，醫(yī)保部門組織專業(yè)人員對病例的診斷、治療、費用等進行全面審核，依據(jù)DRGs分組標準和醫(yī)保政策，判斷病例是否入組準確、診療是否合理、費用是否合規(guī)。對于終審存在問題的病例，與醫(yī)療機構(gòu)進行溝通核實，要求其提供相關(guān)證明材料或進行解釋說明。（三）費用結(jié)算1.結(jié)算金額計算財務部門根據(jù)醫(yī)保審核結(jié)果，按照DRGs權(quán)重和醫(yī)保支付標準，計算醫(yī)?；饝Ц兜慕痤~和醫(yī)療機構(gòu)應承擔的費用。計算公式為：醫(yī)保支付金額=該DRGs組權(quán)重×醫(yī)保支付標準；醫(yī)療機構(gòu)應承擔費用=總費用醫(yī)保支付金額。2.結(jié)算支付醫(yī)保部門與財務部門核對結(jié)算金額無誤后，按照醫(yī)保結(jié)算周期，將醫(yī)?；鹬Ц督痤~撥付給醫(yī)療機構(gòu)，并完成相關(guān)結(jié)算手續(xù)。（四）結(jié)算爭議處理1.爭議提出醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保結(jié)算結(jié)果有異議的，應在規(guī)定時間內(nèi)以書面形式向醫(yī)保部門提出結(jié)算爭議。2.爭議處理醫(yī)保部門收到爭議申請后，組織相關(guān)人員進行調(diào)查核實，與醫(yī)療機構(gòu)溝通協(xié)商，必要時可邀請專家進行論證。對于確實存在問題的結(jié)算結(jié)果，及時進行調(diào)整；對于無異議的爭議申請，向醫(yī)療機構(gòu)作出解釋說明。五、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控（一）質(zhì)量指標設定1.病例組合指數(shù)（CMI）反映醫(yī)療機構(gòu)收治病例的總體難度水平，計算公式為：CMI=∑（某DRGs組權(quán)重×該DRGs組病例數(shù)）/病例總數(shù)。2.低風險組死亡率統(tǒng)計低風險DRGs組中死亡病例數(shù)占該組病例總數(shù)的比例，反映醫(yī)療機構(gòu)在低風險疾病治療過程中的醫(yī)療質(zhì)量。3.并發(fā)癥與合并癥（CC）發(fā)生率統(tǒng)計發(fā)生并發(fā)癥與合并癥的病例數(shù)占出院病例總數(shù)的比例，體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療管理水平。4.再入院率統(tǒng)計出院后一定時間內(nèi)再次入院的病例數(shù)占出院病例總數(shù)的比例，反映醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務延續(xù)性和患者治療效果。（二）監(jiān)控方法1.數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析信息部門定期從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取相關(guān)質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，進行匯總統(tǒng)計和分析，形成質(zhì)量報告。2.病例抽查醫(yī)保部門會同醫(yī)務部門定期對醫(yī)療機構(gòu)的住院病例進行抽查，檢查病例的診療過程是否符合DRGs分組標準和診療規(guī)范，核實質(zhì)量指標數(shù)據(jù)的真實性。3.專項檢查針對重點科室、重點疾病或特定時間段，開展專項醫(yī)療服務質(zhì)量檢查，深入分析存在的問題，提出改進措施。（三）結(jié)果應用1.與績效考核掛鉤將醫(yī)療服務質(zhì)量指標納入醫(yī)療機構(gòu)績效考核體系，與醫(yī)療機構(gòu)的績效獎金、評先評優(yōu)等掛鉤，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務質(zhì)量。2.反饋整改定期向醫(yī)療機構(gòu)反饋醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果，針對存在的問題，要求醫(yī)療機構(gòu)制定整改措施，限期整改，并跟蹤整改效果。六、培訓與宣傳（一）培訓計劃1.定期組織內(nèi)部培訓由醫(yī)保部門牽頭，醫(yī)務、信息、財務等部門配合，定期組織公司內(nèi)部DRGs相關(guān)知識培訓，培訓內(nèi)容包括DRGs政策解讀、分組方案、權(quán)重計算、醫(yī)保結(jié)算流程、醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控等。2.參加外部培訓交流鼓勵相關(guān)人員參加醫(yī)保部門組織的DRGs培訓會議和學術(shù)交流活動，及時了解DRGs最新政策動態(tài)和先進經(jīng)驗，提升業(yè)務水平。（二）培訓方式1.集中授課邀請醫(yī)保專家、行業(yè)學者等進行集中授課，系統(tǒng)講解DRGs相關(guān)知識和技能。2.案例分析選取典型的DRGs病例進行分析討論，加深對DRGs分組、醫(yī)保結(jié)算等實際操作的理解。3.線上學習利用網(wǎng)絡學習平臺，提供DRGs相關(guān)的在線課程和學習資料，方便員工隨時學習。（三）宣傳工作1.制作宣傳資料制作DRGs宣傳手冊、海報等資料，向醫(yī)療機構(gòu)工作人員、患者及家屬宣傳DRGs政策、醫(yī)保結(jié)算流程等內(nèi)容，提高知曉度和理解度。2.開展宣傳活動通過舉辦講座、咨詢活動等形式，向社會公眾宣傳DRGs對醫(yī)療服務和醫(yī)?；鸸芾淼姆e極作用，營造良好的輿論氛圍。七、考核與獎懲（一）考核指標1.醫(yī)保結(jié)算準確率考核醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準確性，計算方法為：醫(yī)保結(jié)算準確率=結(jié)算準確的病例數(shù)/結(jié)算病例總數(shù)×100%。2.醫(yī)療服務質(zhì)量指標完成情況考核醫(yī)療機構(gòu)各項醫(yī)療服務質(zhì)量指標的完成情況，如CMI、低風險組死亡率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率、再入院率等。3.醫(yī)保費用控制情況考核醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保費用的控制情況，計算醫(yī)保費用增長率、次均費用增長率等指標，與醫(yī)保部門下達的控制指標進行對比。（二）考核方式1.定期考核醫(yī)保部門會同相關(guān)部門每季度對醫(yī)療機構(gòu)進行一次DRGs管理工作考核，按照考核指標進行評分。2.不定期抽查在日常工作中，對醫(yī)療機構(gòu)的DRGs數(shù)據(jù)上報、醫(yī)療服務質(zhì)量等情況進行不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并納入考核。（三）獎懲措施1.獎勵對于在DRGs管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療機構(gòu)和個人，給予表彰和獎勵，如頒發(fā)榮譽證書、獎金等。2.懲罰對于醫(yī)保結(jié)算準確率低、醫(yī)療服務