外科病人的體液及酸堿失衡

外科病人的體液及

酸堿平衡失調(diào)外科教研室第一頁，共三十三頁。第一節(jié)概述〔一〕體液：指機(jī)體內(nèi)的溶液，由水和溶解于其中的電解質(zhì)組成。生理意義：1、總量占體重60%〔男性〕，50%〔女性〕2、容量及分布受生理因素影響。3、隨機(jī)體脂肪含量增多而減少。第二頁，共三十三頁?！捕臣?xì)胞內(nèi)、外液概念：細(xì)胞內(nèi)液——多存在于骨骼肌中，男性占體重40%，女性占35%。陽離子：K+、Mg2+，陰離子：HPO42-，蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液——分血漿和組織間液兩局部。血漿占體重5%，組織間液占15%。陽離子：Na+，陰離子：Cl-，HCO3-，蛋白質(zhì)。第三頁，共三十三頁。功能性細(xì)胞外液——組織間液，〔血管內(nèi)液與細(xì)胞內(nèi)液〕平衡作用。生理意義：1、細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等。2、滲透壓穩(wěn)定可維持細(xì)胞內(nèi)、外液的平衡。第四頁，共三十三頁?！踩丑w液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)1、下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)。第五頁，共三十三頁。2、醛固酮的調(diào)節(jié)第六頁，共三十三頁?！菜摹乘釅A平衡的維持：體液酸堿度〔PH〕的穩(wěn)定主要靠體液緩沖系統(tǒng)，肺的呼吸和腎的排泄完成調(diào)節(jié)〔動脈血PH：7.4±0.05〕1、血液緩沖系統(tǒng)〔HCO3-/H2CO3〕HCO3-：正常值24mmol/LH2CO3：正常值1.2mmol/L20：1——PH7.40第七頁，共三十三頁。2、肺呼吸的調(diào)節(jié)〔CO2、PaCO2〕CO2排出量降低PaCO2——調(diào)節(jié)血漿H2CO3的濃度——PH值。3、腎臟的調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)機(jī)制：Na+—H+交換——排H+；HCO3-重吸收；NH3+H+—NH4〔排出〕，尿酸化，排H+。第八頁，共三十三頁?！参濉乘?、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性。1、內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的根本保證；2、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后維持其平衡狀態(tài)；3、掌握根底的水、電解質(zhì)的攝入量及排出量。第九頁，共三十三頁。第二節(jié)體液代謝的失調(diào)體液平衡失調(diào)的三種表現(xiàn)：1、容量失調(diào)：指等滲性體液的減少或增加，細(xì)胞外液量變化，細(xì)胞內(nèi)液容量無變化?！裁撍车谑?，共三十三頁。2、濃度失調(diào)：指細(xì)胞外液水分的變化，滲透微粒濃度改變，因而滲透壓改變。〔低鈉血癥〕3、成分失調(diào)：指細(xì)胞外液離子濃度改變，其滲透壓變化小，僅造成成分改變?！驳外浹Y〕第十一頁，共三十三頁。一、水和鈉的代謝紊亂：〔一〕等滲性缺水〔混合性缺水〕生理特點(diǎn)：1、水與鈉成比例喪失；2、細(xì)胞外液滲透壓根本不變；3、細(xì)胞內(nèi)液量無變化。第十二頁，共三十三頁。代償機(jī)制：腎入球動脈壁壓力感受器醛固酮分泌增加遠(yuǎn)曲小管對水、鈉再吸收增加細(xì)胞外液量增加。第十三頁，共三十三頁?！捕车蜐B性缺水〔繼發(fā)性缺水〕生理特點(diǎn)：1、水與鈉同時缺失，失鈉>缺水；2、血清鈉降低；3、細(xì)胞外液呈低滲。第十四頁，共三十三頁。代償機(jī)制：1、抗利尿激素減少腎小管再吸收減少尿量增加細(xì)胞外液滲透壓增加；2、腎素—醛固酮系統(tǒng)興奮腎排鈉減少Cl-、水吸收增加；3、血容量減少刺激垂體后葉抗利尿激素增加水吸收增加少尿第十五頁，共三十三頁?！踩掣邼B性缺水〔原發(fā)性缺水〕生理特點(diǎn)：1、水與鈉同時缺失，失水>失鈉；2、血清鈉升高；3、細(xì)胞內(nèi)、外液均減少。第十六頁，共三十三頁。代償機(jī)制：1、刺激視丘下部口渴中樞大量飲水細(xì)胞外液滲透壓下降；2、抗利尿激素〔ACTH〕增加腎小管重吸收水增加尿量減少細(xì)胞外滲透壓降低。第十七頁，共三十三頁。(四)缺鈉、脫水程度與病癥。第十八頁，共三十三頁?！参濉趁撍潭鹊脑\斷第十九頁，共三十三頁?！擦趁撍再|(zhì)的診斷第二十頁，共三十三頁。二、體內(nèi)電解質(zhì)的異常〔一〕鉀：〔K+〕體內(nèi)K+總含量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的電解質(zhì)。正常血K+：3.5~5.5mmol/L?！捕斥}：〔Ca2+〕體內(nèi)鈣的99%貯存于骨骼中，細(xì)胞外液鈣僅占總鈣量的0.1%。正常血Ca2+：2.25~2.75mmol/L。第二十一頁，共三十三頁。〔三〕鎂：〔Mg2+〕體內(nèi)鎂1/2存在于骨骼內(nèi)，其余大部在細(xì)胞內(nèi)，僅1%存在于細(xì)胞外液中。正常Mg2+：0.70~1.10mmol/L?！菜摹沉祝骸睵〕體內(nèi)磷85%存在于骨骼內(nèi)，其余大部存在于軟組織中。正常血清無機(jī)磷：0.96~1.62mmol/L。第二十二頁，共三十三頁。外科常見電解質(zhì)異常的病因與治療電解質(zhì)病因臨床表現(xiàn)治療原則低鉀血癥1、進(jìn)食不足2、應(yīng)用利尿劑3、K+補(bǔ)充不足4、嘔吐、胃腸減壓、瘺5、大量輸葡萄糖。1、肌無力（四肢、軀干、呼吸肌）2、腸麻痹3、T波降低，出現(xiàn)U波。1、口服補(bǔ)鉀2、靜脈滴注補(bǔ)鉀（10%氯化鉀）低鈣血癥1、急性重癥胰腺炎2、甲狀旁腺受損3、壞死性筋膜炎4、腎衰、消化道瘺。1、神經(jīng)肌肉興奮性增加2、口周、指尖麻木3、手足抽搐10%葡萄糖酸鈣20ml滴注第二十三頁，共三十三頁。第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)〔一〕酸堿平衡公式：PH=6.1+log=6.1+log=6.1+log20=7.40HCO3-（0.03×PaCO2）240.03×40第二十四頁，共三十三頁。〔二〕機(jī)體酸堿平衡的三大根本要素：PH、HCO3-、PaCO2HCO3-〔代謝因素〕——代謝性酸中毒或堿中毒PaCO2〔呼吸因素〕——呼吸性酸中毒或堿中毒第二十五頁，共三十三頁?！踩乘釅A平衡失調(diào)的主要指標(biāo)變化第二十六頁，共三十三頁?！菜摹乘釅A平衡失調(diào)的病癥與診斷類型病因臨床表現(xiàn)治療原則代謝性酸中毒1、HCO3-丟失過多（消化道瘺）、腎功能不全2、酸性物質(zhì)生成↑3、高鉀血癥1、呼吸深快2、疲乏、無力、皮膚潮紅3、呼氣酮味1、去除病因2、5%碳酸氫250ml靜滴代謝性堿中毒1、胃液丟失過多2、堿性物質(zhì)生成↑3、缺鉀；利尿劑應(yīng)用1、呼吸淺表2、手足麻木3、心律紊亂1、去除病因2、稀釋鹽酸溶液（重癥）呼吸性酸中毒1、全身麻醉過深2、鎮(zhèn)靜劑多量3、氣胸、中樞損傷1、胸悶、呼吸困難、紫紺2、頭痛、血壓↓1、去除病因2、有效改善通氣換氣功能呼吸性堿中毒1、通氣過度2、肝衰竭1、呼吸急促2、眩暈3、手足抽搐1、紙袋罩口鼻2、PaCO2↑第二十七頁，共三十三頁。第四節(jié)水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào)的治療〔一〕補(bǔ)液：補(bǔ)液量的臨床計算：累計喪失量——X1ml〔1/2補(bǔ)給〕繼續(xù)喪失量——X2ml生理需要量——1500ml~2500ml補(bǔ)液總量=1/2X1+X2+1500~2500ml第二十八頁，共三十三頁。說明：1、累計喪失量〔X1〕⑴根據(jù)脫水程度估計喪失量〔第1日補(bǔ)給估計量的1/2，其余第2、3日補(bǔ)給〕⑵等滲性脫水——補(bǔ)5%葡萄糖鹽水和5%葡萄糖各半；高滲性脫水——補(bǔ)5~10%葡萄糖液；低滲性脫水——根據(jù)喪失鈉，補(bǔ)等滲或高滲氯化鈉液。⑶補(bǔ)晶體液的同時，適量補(bǔ)充膠體溶液。第二十九頁，共三十三頁。2、繼續(xù)喪失量〔X2〕⑴指當(dāng)日胃腸道喪失量。補(bǔ)液應(yīng)按全部等滲鹽水補(bǔ)給。⑵每喪失胃液100ml，加補(bǔ)10%氯化鉀0.5~1.5ml。3、生理需要量：5~10%葡萄糖