入住老人離院協(xié)議書范本

入住老人離院協(xié)議書范本一、協(xié)議書概述

入住老人離院協(xié)議書是老人入住養(yǎng)老機構與養(yǎng)老機構之間就老人離院事宜所簽訂的協(xié)議。本協(xié)議旨在明確雙方在老人離院過程中的權利、義務和責任，保障老人及養(yǎng)老機構的合法權益。本協(xié)議書范本適用于各類養(yǎng)老機構與老人之間簽訂的離院協(xié)議。

二、協(xié)議簽訂主體

1.甲方：入住養(yǎng)老機構的老人（以下簡稱“老人”）

2.乙方：入住養(yǎng)老機構的養(yǎng)老機構（以下簡稱“養(yǎng)老機構”）

三、協(xié)議內容

1.離院原因

（1）老人因個人原因提出離院；

（2）養(yǎng)老機構因特殊情況需要老人離院；

（3）其他雙方約定的離院原因。

2.離院手續(xù)

（1）老人提出離院申請，需提前三天向養(yǎng)老機構提交書面申請；

（2）養(yǎng)老機構收到離院申請后，應在三天內對申請進行審核，審核通過后，雙方簽訂本協(xié)議；

（3）老人離院前，需辦理以下手續(xù)：

①結清養(yǎng)老機構提供的各項服務費用；

②歸還養(yǎng)老機構提供的物品；

③辦理離院手續(xù)，包括但不限于：簽署離院協(xié)議、領取個人物品等。

3.離院費用

（1）老人離院前應結清養(yǎng)老機構提供的各項服務費用，包括但不限于：住宿費、餐飲費、護理費、醫(yī)療費等；

（2）如有特殊費用，雙方可在本協(xié)議中約定；

（3）養(yǎng)老機構有權在老人離院前收取相應的離院押金，押金在老人離院后無息退還。

4.離院安全保障

（1）老人離院時，養(yǎng)老機構應確保老人的人身安全，協(xié)助老人辦理離院手續(xù)；

（2）老人離院后，養(yǎng)老機構應密切關注老人的健康狀況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應及時通知老人及其家屬；

（3）雙方應共同維護老人離院后的合法權益，如遇糾紛，應協(xié)商解決。

5.保密條款

（1）雙方對本協(xié)議內容負有保密義務，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露；

（2）老人離院后，養(yǎng)老機構不得向任何第三方透露老人的個人信息。

6.爭議解決

（1）雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應友好協(xié)商解決；

（2）協(xié)商不成，可向當?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

7.協(xié)議生效與終止

（1）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效；

（2）協(xié)議有效期為離院手續(xù)辦理完畢之日止；

（3）協(xié)議到期后，如雙方無異議，本協(xié)議自動終止。

四、附件

1.老人離院申請表

2.離院手續(xù)辦理流程圖

3.養(yǎng)老機構服務項目及收費標準

五、協(xié)議簽訂

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；

2.雙方簽字（或蓋章）后生效。

甲方（老人）：____________________

乙方（養(yǎng)老機構）：__________________

簽訂日期：____________________

六、離院后的服務與支持

1.離院后的健康跟蹤

（1）養(yǎng)老機構在老人離院后，應提供一定期限的健康跟蹤服務，如定期聯(lián)系老人及其家屬了解健康狀況。

（2）如老人在離院后出現(xiàn)健康問題，養(yǎng)老機構應提供必要的幫助和指導，協(xié)助老人及時就醫(yī)。

2.離院后的心理支持

（1）養(yǎng)老機構應關注老人離院后的心理狀態(tài)，提供心理咨詢服務，幫助老人適應離院后的生活。

（2）養(yǎng)老機構可與社區(qū)合作，為離院老人提供社交活動機會，以減少孤獨感。

3.離院后的緊急情況處理

（1）老人離院后如遇緊急情況，養(yǎng)老機構應提供緊急聯(lián)系方式，確保老人和家屬在第一時間得到幫助。

（2）養(yǎng)老機構應與當?shù)蒯t(yī)療機構建立良好的合作關系，確保離院老人在緊急情況下能夠及時獲得救治。

七、協(xié)議的修改與解除

1.協(xié)議的修改

（1）如因不可抗力或雙方協(xié)商一致的原因，需要對協(xié)議內容進行修改，雙方應重新簽訂修改后的協(xié)議。

（2）修改后的協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.協(xié)議的解除

（1）在協(xié)議有效期內，如一方違約，另一方有權解除協(xié)議。

（2）協(xié)議解除后，雙方應按照協(xié)議約定處理相關事宜，包括但不限于費用結算、物品歸還等。

八、通知與送達

1.任何一方需要通知對方的事項，應以書面形式進行，并通過以下方式送達：

（1）直接送達：將書面通知直接交付對方；

（2）郵寄送達：通過掛號信方式郵寄至對方提供的地址；

（3）公告送達：在雙方認可的媒體上公告。

2.通知送達日期以實際收到為準，如以郵寄方式送達，則以郵件上注明的郵戳日期為準。

九、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的解釋權歸甲方所有。

3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為離院手續(xù)辦理完畢之日止。

甲方（老人）：____________________

乙方（養(yǎng)老機構）：__________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.離院費用明細表

2.老人個人信息表

3.養(yǎng)老機構聯(lián)系方式表

十、協(xié)議的附件和補充說明

1.附件內容

（1）離院費用明細表：詳細列出老人在養(yǎng)老機構期間產(chǎn)生的各項費用，包括但不限于住宿費、餐飲費、護理費、醫(yī)療費等。

（2）老人個人信息表：記錄老人的基本信息，包括姓名、身份證號碼、聯(lián)系方式、健康狀況等。

（3）養(yǎng)老機構聯(lián)系方式表：提供養(yǎng)老機構的聯(lián)系地址、聯(lián)系電話、電子郵箱等聯(lián)系方式，以便老人及其家屬在離院后與養(yǎng)老機構保持溝通。

2.補充說明

（1）本協(xié)議未盡事宜，雙方應本著公平、自愿的原則，通過友好協(xié)商解決。

（2）本協(xié)議簽訂后，任何一方不得擅自變更或解除協(xié)議，如需變更或解除，應書面通知對方，并經(jīng)雙方協(xié)商一致。

（3）本協(xié)議的任何修改、補充或附件，均為本協(xié)議的組成部分，具有同等法律效力。

（4）本協(xié)議簽訂后，如有爭議，雙方應首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

十一、協(xié)議的簽署與見證

1.簽署

（1）甲方和乙方應親自簽署本協(xié)議，不得由他人代簽。

（2）簽署本協(xié)議時，雙方應確保真實、準確無誤地填寫相關個人信息。

2.見證

（1）本協(xié)議的簽署可由雙方指定的見證人見證。

（2）見證人應在協(xié)議上簽字，并注明見證日期。

十二、協(xié)議的存檔與備案

1.協(xié)議的存檔

（1）本協(xié)議簽訂后，雙方應各自保存一份。

（2）養(yǎng)老機構應將本協(xié)議存檔，以備日后查詢。

2.協(xié)議的備案

（1）本協(xié)議簽訂后，養(yǎng)老機構應將本協(xié)議及相關附件報送相關部門備案。

（2）備案手續(xù)由養(yǎng)老機構負責辦理。

十三、結束語

本協(xié)議書范本旨在為入住老人離院協(xié)議的簽訂提供參考。在實際操作中，雙方應根據(jù)具體情況對協(xié)議內容進行調整，確保協(xié)議的合法性和有效性。希望本協(xié)議書范本能為養(yǎng)老機構與老人之間的溝通與合作提供便利。

十四、法律適用與管轄

1.法律適用

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。

2.管轄

本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決，如發(fā)生糾紛，雙方應首先通過協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

十五、協(xié)議的終止

1.協(xié)議的自然終止

本協(xié)議自離院手續(xù)辦理完畢之日起自然終止。

2.協(xié)議的提前終止

（1）如一方違約，另一方有權通知違約方，并要求其在合理期限內糾正違約行為。如違約方未在規(guī)定期限內糾正，另一方有權解除本協(xié)議。

（2）如發(fā)生不可抗力事件，致使本協(xié)議無法履行，雙方均可提前終止本協(xié)議，并免除各自的責任。

十六、爭議解決

1.協(xié)商

本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決。

2.仲裁

（1）如協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交仲裁委員會仲裁。

（2）仲裁委員會的裁決是終局的，對雙方均有約束力。

3.訴訟

如仲裁不成，任何一方均有權向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

十七、協(xié)議的補充與變更

1.補充

本協(xié)議如有未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.變更

本協(xié)議的任何變更，必須以書面形式進行，經(jīng)雙方簽字（或蓋章）后生效。

十八、協(xié)議的生效

本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至離院手續(xù)辦理完畢之日止。

十九、協(xié)議的簽署

1.甲方（老人）簽字：

____________________

日期：____________________

2.乙方（養(yǎng)老機構）簽字：

____________________

日期：____________________

3.見證人簽字（如有）：

____________________

日期：____________________

二十、聲明

1.甲方聲明

甲方確認已充分理解本協(xié)議的內容，自愿簽署本協(xié)議，并承諾履行協(xié)議約定的各項義務。

2.乙方聲明

乙方確認已充分理解本協(xié)議的內容，自愿簽署本協(xié)議，并承諾履行協(xié)議約定的各項義務。

二十一、附件

1.離院費用明細表

2.老人個人信息表

3.養(yǎng)老機構聯(lián)系方式表

4.協(xié)議簽訂地法律援助機構聯(lián)系方式

5.協(xié)議簽訂地仲裁委員會聯(lián)系方式

二十二、特別條款

1.個人信息保護

甲方同意，乙方在履行本協(xié)議過程中，可能需要收集和使用甲方的個人信息。乙方承諾，將嚴格按照相關法律法規(guī)，對個人信息進行保密，不得泄露給任何第三方。

2.物品歸還

甲方離院時，應將養(yǎng)老機構提供的所有物品，如衣物、個人護理用品等，完好無損地歸還給養(yǎng)老機構。如有損壞或丟失，甲方應按照養(yǎng)老機構的規(guī)定承擔相應的賠償責任。

3.緊急聯(lián)系

甲方應確保乙方擁有有效的緊急聯(lián)系人信息，以便在發(fā)生緊急情況時能夠及時聯(lián)系到甲方或其家屬。

4.不可抗力

本協(xié)議簽訂后，如因自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素導致協(xié)議無法履行，雙方均不承擔違約責任，并應協(xié)商解決由此引起的爭議。

5.協(xié)議的獨立性

本協(xié)議各條款是獨立的，任何條款的無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的有效性和可執(zhí)行性。

二十三、協(xié)議的解除條件

1.甲方解除條件

（1）養(yǎng)老機構未按照協(xié)議約定提供服務的；

（2）養(yǎng)老機構存在重大違約行為，經(jīng)甲方書面通知后，在合理期限內未予糾正的；

（3）因不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的。

2.乙方解除條件

（1）甲方未按照協(xié)議約定支付費用的；

（2）甲方違反養(yǎng)老機構規(guī)定，經(jīng)乙方書面通知后，在合理期限內未予糾正的；

（3）因不可抗力導致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的。

二十四、協(xié)議的解除程序

1.任何一方解除協(xié)議，應提前三十天以書面形式通知對方。

2.協(xié)議解除后，雙方應按照協(xié)議約定處理相關事宜，包括但不限于費用結算、物品歸還等。

二十五、協(xié)議的執(zhí)行與監(jiān)督

1.執(zhí)行

本協(xié)議的執(zhí)行由雙方共同負責，如有違反，雙方應共同承擔責任。

2.監(jiān)督

協(xié)議的執(zhí)行情況可由雙方指定的監(jiān)督機構進行監(jiān)督，確保協(xié)議的履行。

二十六、協(xié)議的終止條件

1.協(xié)議自然終止

本協(xié)議在離院手續(xù)辦理完畢后，自然終止。

2.協(xié)議提前終止

（1）雙方協(xié)商一致，決定提前終止本協(xié)議；

（2）一方違約，另一方有權解除本協(xié)議。

二十七、協(xié)議的最終解釋權

本協(xié)議的最終解釋權歸甲方所有。

二十八、協(xié)議的簽署與日期

本協(xié)議由甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎上簽訂，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（老人）簽字：