肥胖癥基層診療指南

肥胖癥基層診療指南

一、概述

（一）定義

肥胖癥是指機(jī)體脂肪總含量過多和/或局部含量增多及分布異常，

是由遺傳和環(huán)境等多種因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病°肥胖

主要包括3個(gè)特征：脂肪細(xì)胞的數(shù)量增多、體脂分布的失調(diào)以及局部

脂肪沉積。

（二）分類

按發(fā)病機(jī)制及病因，肥胖癥可分為單純性和繼發(fā)性兩大類。單純

性肥胖癥又稱原發(fā)性肥胖，無明顯內(nèi)分泌、代謝病病因可尋；其根據(jù)

發(fā)病年齡和脂肪組織病理又可分為體質(zhì)性肥胖癥（幼年起病性肥胖癥）

和獲得性肥胖癥（成年起病性肥胖癥）。而繼發(fā)性肥胖癥是指繼發(fā)于

神經(jīng)?內(nèi)分泌?代謝紊亂基礎(chǔ)上的肥胖癥c本指南主要闡述單純性肥

胖癥。

此外，依據(jù)脂肪積聚部位，肥胖可分為中心型肥胖（腹型肥胖）

和周圍型肥胖（皮下脂肪型肥胖）。中心型肥胖以脂肪主要蓄積于腹

部為特征，內(nèi)臟脂肪增加，腰部增粗，呈現(xiàn)“梨形”肥胖，此型肥胖

患者更易患糖尿病等代謝性疾病。周圍型肥胖以脂肪積聚于股部、臀

部等處為特征，呈現(xiàn)“蘋果形”肥胖。

（三）流行病學(xué)

近30年，肥胖癥的患病率明顯增長，已成為全球共同面臨的重大

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公共衛(wèi)生危機(jī)。目前我國面對的肥胖形勢也非常嚴(yán)峻，《中國居民營

養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》顯示，2012年全國18歲及以上成人超重率為

30.1%,肥胖率為11.9%,比2002年分別上升了7.3%和4.8%；而6~17

歲兒童和青少年超重率為9.6%,肥胖率為6.4%,比2002年分別，升

了5.1%和4.3機(jī)同時(shí)，我國的肥胖患病率呈現(xiàn)北方高于南方、大城市

高于中小城市及女性高于男性的流行特點(diǎn)，與人群的地理位置、生活

方式和習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)收入水平、體力勞動強(qiáng)度、文化結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。

二、病因和發(fā)病機(jī)制

能量代謝平衡失調(diào)，熱量攝入多于消耗使脂肪合成增加是肥胖的

基礎(chǔ)。它是遺傳、環(huán)境等多種因素相互作用的結(jié)果。

肥胖具有明顯的家族聚集性，提示遺傳因素在肥胖的發(fā)生、發(fā)展

中起重要作用，但肥胖的遺傳機(jī)制目前尚未明確。極少數(shù)肥胖屬于單

基因突變肥胖病，包括瘦素基因、瘦素受體基因、阿片黑素皮質(zhì)素原

基因、激素原轉(zhuǎn)酶基因、黑皮質(zhì)素受體4基因、TrkB基因等。大多數(shù)

人類肥胖并非單基因病，而是多基因及環(huán)境因素共同參與的代謝性疾

病。除多基因肥胖病外，還有一些存在肥胖表型的遺傳綜合征如

Prader-Willi綜合征等。

環(huán)境因素主要是飲食和體力活動。當(dāng)進(jìn)食能量超過消耗所需的能

量時(shí)，除了以肝糖原、肌糖原的形式儲存外，幾乎全部轉(zhuǎn)化為脂肪，

儲藏于全身脂庫中。如經(jīng)常性攝入過多的中性脂肪及糖類，則使脂肪

合成加快。在活動過少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動或

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疾病恢復(fù)期臥床休息、產(chǎn)后休養(yǎng)時(shí)等更易出現(xiàn)肥胖。

三、診斷、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診

(一)診斷

1.臨床表現(xiàn)：

(1)輕度肥胖癥多無癥狀，僅表現(xiàn)為體重增加、腰圍增加、體脂

百分比增加超過診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(2)較為嚴(yán)重的肥胖患者可以有胸悶、氣急、胃納亢進(jìn)、便秘、

腹脹、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、易疲勞、倦怠以及焦慮、抑郁等。

(3)肥胖癥患者常合并血脂異常、脂肪肝、高血壓、糖耐量異常

或糖尿病等疾病。

(4)肥胖癥還可伴隨或并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停、膽囊疾病、胃

食管反流病、高尿酸血癥和痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、靜脈血栓、生育功能受

損(女性出現(xiàn)多囊卵巢綜合征，男性多有陽痿不育、類無睪癥)及社

會和心理問題。

(5)肥胖癥患者某些癌癥(女性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌，男性前列

腺癌、結(jié)腸和直腸癌等)發(fā)病率增高，且麻醉或手術(shù)并發(fā)癥增多。

2.病史詢問：仔細(xì)的病史詢問和體格檢查對肥胖癥的診斷及鑒

別診斷非常重要。

(1)肥胖起病年齡、進(jìn)展速度等。

(2)既往史：是否有繼發(fā)性肥胖相關(guān)疾病病史等。

(3)藥物應(yīng)用史：抗精神病類藥物、激素類藥物如皮質(zhì)激素或避

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280cm2定義為中心型肥胖。

（3）以體脂率診斷肥胖：生物電阻抗法測量人體脂肪的含量（體

脂率）可用于肥胖的判斷。一般來說正常成年男性體內(nèi)脂肪含量占體

重的10%~20%,女性為15%~25%。男性體脂率＞25%,女性＞30%,可考慮

為肥胖。但生物電阻抗法測量的精度不高，測定值僅作為參考。肥胖

癥診斷確定后需排除繼發(fā)性肥胖癥，同時(shí)需進(jìn)一步評估肥胖癥的相關(guān)

并發(fā)癥。

（二）鑒別診斷

肥胖癥診斷確定后需結(jié)合病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等排除繼發(fā)性

肥胖癥。

1.皮質(zhì)醇增多癥：主要臨床表現(xiàn)有向心性肥胖、滿月臉、多血

質(zhì)、紫紋、座瘡、糖代謝異常、高血壓、骨質(zhì)疏松等。需要測定血尿

皮質(zhì)醇，根據(jù)血尿皮質(zhì)醇水平、皮質(zhì)醇節(jié)律及小劑量地塞米松抑制試

驗(yàn)結(jié)果等加以鑒別。

2.甲狀腺功能減退癥：可能由于代謝率低下，脂肪動員相對較

少，且伴有黏液性水腫而導(dǎo)致肥胖?？杀憩F(xiàn)為怕冷、水腫、乏力、嗜

睡、記憶力下降、體重增加、大便秘結(jié)等癥狀，需測定甲狀腺功能以

助鑒別。

3.下丘腦或垂體疾病：可出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌功能異常的臨床表

現(xiàn)，宜進(jìn)行垂體及靶腺激素測定和必要的內(nèi)分泌功能試驗(yàn)、檢查視野、

視力，必要時(shí)需作頭顱（鞍區(qū)）MRI檢查。

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4.胰島相關(guān)疾?。河捎谝葝u素分泌過多，脂肪合成過度。如2

型糖尿病早期、胰島B細(xì)胞瘤、功能性自發(fā)性低血糖癥。臨床表現(xiàn)為

交感神經(jīng)興奮癥狀和/或神經(jīng)缺糖癥狀，交感神經(jīng)興奮癥狀包括饑餓感、

心悸、出汗、頭暈、乏力、手抖，神經(jīng)缺糖癥狀包括精神行為異常、

抽搐、意識改變。應(yīng)進(jìn)一步完善血糖、胰島素、C肽、延長口服葡萄糖

耐量試驗(yàn)（OGTT）,必要時(shí)行72h饑餓試驗(yàn)，胰腺薄層CT掃描等檢查。

5.性腺功能減退癥：可有性功能減退、月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)、不育、

男性乳房發(fā)育等。部分肥胖女性合并有多囊卵巢綜合征，表現(xiàn)為月經(jīng)

稀發(fā)/閉經(jīng)、多發(fā)座瘡（尤其是下頜和胸背部座瘡）、多毛、卵巢多囊

樣改變等。建議檢查垂體促性腺激素和性激素、婦科B超、睪丸B超

等。

其他類型少見的肥胖癥，可結(jié)合其臨床特點(diǎn)分析判斷。

（三）轉(zhuǎn)診

以下情況應(yīng)及0r轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院：

1.疑似繼發(fā)性肥胖癥患者。

2.5kg/m2、采用生活方式干預(yù)3個(gè)月，體重減輕＜5%

或呈進(jìn)行性增加的患者。

3.肥胖合并嚴(yán)重的代謝性疾病或合并癥。

四、治療

（一）治療目標(biāo)

通過減重預(yù)防和治療肥胖相關(guān)性并發(fā)癥改善患者的健康狀況。肥

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胖癥患者體重減輕5%~15%或更多可以顯著改善高血壓、血脂異常、非

酒精性脂肪肝、2型糖尿病患者的血糖控制，降低2型糖尿病和心血管

并發(fā)癥的發(fā)生率。

美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）指南對肥胖及伴有相關(guān)合并癥

的患者的減重目標(biāo)作了相關(guān)建議，具體減重目標(biāo)見表3o

*3匕腫拉及伴IT相關(guān)合并拉的攝者的我直口信“

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（二）生活及行為方式治療

限制熱量的攝入及增加熱量的消耗是預(yù)防及治療超重/肥胖的首

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選方案。

1.飲食方式改善：原則為低能量、低脂、適量蛋白飲食，限制

熱量攝入、長期平衡膳食、個(gè)體化。

超重和肥胖者需要調(diào)整其膳食以達(dá)到減少熱量攝入的目的。合理

的飲食方案包括合理的膳食結(jié)構(gòu)和攝入量c減重膳食構(gòu)成的基本原則

為低能量、低脂肪、適量蛋白質(zhì)、含復(fù)雜糖類（如谷類），同時(shí)增加

新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重，避免進(jìn)食油炸食物，盡量采用蒸、

煮、燉的烹調(diào)方法，避免加餐、飲用含糖飲料。同時(shí)，建議患者控制

食鹽攝入，戒煙限酒。合理的減重膳食應(yīng)在膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上

減少每日攝入的總熱量，肥胖男性能量攝入建議為1500^1800kcal/d,

肥胖女性建議為1200^1500kcal/d,或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少

500^700kcal/do蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪提供的能量比應(yīng)分別占總

能量的15%~20樂50%~55%和30%以下。

在有限的脂肪攝入中，盡量保證必需脂肪酸的攝入，同時(shí)要使多

不飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸的比例維持在1：1：1。

保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入，推薦每日膳食纖維攝入

量達(dá)到14g/1000kcal。

避免用極低能量膳食（即能量總攝入＜600kcal/d的膳食），如有

需要，應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，僅適用于節(jié)食療法不能奏效

或頑固性肥胖患者，不適用于處于生長發(fā)育期的兒童、孕婦以及重要

器官功能障礙的患者。

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同時(shí)，建議患者糾正不良飲食習(xí)慣，控制食鹽攝入，食鹽攝入量

限制在每日6g以內(nèi)，鈉攝入量每日不超過2000mg,合并高血壓患者更

應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。

建議患者戒煙并限酒，女性Id飲酒的酒精量＜15g（15g酒精相當(dāng)

于350nli啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸儲酒），男性＜25g,每周不超

過2次。

2.運(yùn)動鍛煉：運(yùn)動是減重治療中不可或缺的一部分。長期規(guī)律

運(yùn)動有利于減輕腹型肥胖，控制血壓，進(jìn)而降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)

動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動前需進(jìn)行必要的評估，尤其是心肺

功能和運(yùn)動功能的醫(yī)學(xué)評估（如運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)等）。

運(yùn)動項(xiàng)目的選擇應(yīng)結(jié)合患者的興趣愛好，并與患者的年齡、存在

的合并癥和身體承受能力相適應(yīng)。

運(yùn)動量和強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)逐漸遞增，最終目標(biāo)應(yīng)為每周運(yùn)動150min以上,

每周運(yùn)動:T5d0如無法做到一次30min的運(yùn)動，短時(shí)的體育運(yùn)動（如

lOmin）,累計(jì)30mi”d,也是有益的。建議中等強(qiáng)度的運(yùn)動（509戶70%

最大心率，運(yùn)動時(shí)有點(diǎn)用力，心跳和呼吸加快但不急促），包括快走、

打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球等。如無禁忌證，建議

每周進(jìn)行2~3次抗阻運(yùn)動（兩次鍛煉間隔248h）,鍛煉肌肉力量和耐

力。鍛煉部位應(yīng)包括上肢、下肢、軀干等主要肌肉群，訓(xùn)練強(qiáng)度為中

等。抗阻運(yùn)動和有氧運(yùn)動聯(lián)合進(jìn)行可獲得更大程度的代謝改善。

記錄運(yùn)動日記有助于提升運(yùn)動依從性。同時(shí)要養(yǎng)成健康的生活習(xí)

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慣，培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時(shí)間，將

有益的體育運(yùn)動融入到日常生活中。

3.行為方式干預(yù)：旨在通過各種方式增加患者治療的依從性,

包括自我管理、目標(biāo)設(shè)定、教育和解決問題的策略，心理評估、咨詢

和治療，認(rèn)知調(diào)整等。行為干預(yù)項(xiàng)目可以通過包含營養(yǎng)師、護(hù)士、教

育者、體育運(yùn)動訓(xùn)練員或教練、心理咨詢師等在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)有效

地落實(shí)。心理咨詢師和精神科醫(yī)生應(yīng)該參與進(jìn)食障礙、抑郁癥、焦慮

癥等精神疾病和其他會削弱生活方式干預(yù)項(xiàng)目有效性的心理問題的治

療。

(三)藥物治療

1.藥物治療指征：

以下情況可考慮藥物治療：

(1)食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量較多。

(2)合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝。

(3)合并負(fù)重關(guān)節(jié)疼痛。

(4)肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

(5)BMI》24kg/m2且有上述并發(fā)癥情況。

(6)BM1^28kg/m2,不論是否有并發(fā)癥，經(jīng)過3個(gè)月的單純飲食

方式改善和增加活動量處理仍不能減重5%,甚至體重仍有上升趨勢者。

2、常用藥物：目前，美國FDA批準(zhǔn)的治療肥胖癥藥物主要有環(huán)丙

甲羥二羥嗎啡酮(納曲酮)/安非他酮、氯卡色林、芬特明/托此酯、

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奧利司他、利拉魯加。但目前在我國，有肥胖癥治療適應(yīng)證且獲得國

家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的藥物只有奧利司他。

奧利司他屬于胃腸道脂肪酶抑制劑，可以抑制食物中脂肪分解和

吸收，從而減輕體重。推薦劑量為120mg、3次/d,餐前服。奧利司他

可用于年齡212歲的青少年患者。孕婦和哺乳期婦女禁用。常見不良

反應(yīng)為排便次數(shù)增多、帶便性胃腸排氣、脂（油）便、脂肪瀉、大便

失禁等。奧利司他會減少脂溶性維生素與B胡蘿卜素吸收，因此患者

在服藥期間應(yīng)補(bǔ)充包含脂溶性維生素在內(nèi)的復(fù)合維生素。罕見的不良

反應(yīng)包括轉(zhuǎn)氨酶升高和重度肝炎、過敏反應(yīng)等。

建議藥物治療3個(gè)月后對療效進(jìn)行評價(jià)。如果體重下降在非糖尿

病患者＞5%,在糖尿病患者＞3%,可以被視為有效，繼續(xù)藥物治療。而

無效患者則停藥，并對整體治療方案重新評估。

（四）代謝手術(shù)治療

經(jīng)上述生活和行為方式治療及藥物治療未能控制的程度嚴(yán)重的肥

胖患者，可考慮代謝手術(shù)治療。

對于2型糖尿病患者，《中國2型糖尿病防治指南》提出，年齡

在18^60歲，一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低，經(jīng)生活方式干預(yù)和各種

藥物治療難以控制的2型糖尿病（糖化血紇蛋白＞7.0%）或伴發(fā)疾病并

符合以下條件的2型糖尿病患者，可考慮代謝手術(shù)治療，具體手術(shù)適

應(yīng)證見表4O

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表J2型幡尿箱患并代謝手術(shù)適應(yīng)證⑼

BMKkgfnP)臨床情況手術(shù)推行等級

4325有或無合并癥?的2型愴探病可，右手術(shù)

273-<325有2型慵族病.尤其存在K他（＞11管慎選手?術(shù)

風(fēng)險(xiǎn)因

25X)-<27.5合并2型精尿礴.并有中心型肥胖.暫不推薦

且至少有額外的2梟代謝綜合苻

組分'

注「包括高血壓他聽#常,高尿酸觥癥;-包括高計(jì)油三廂低

高密度脂境門膽固酹和高超慶

而對于單純肥胖癥的患者，《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指

南》推薦的手術(shù)適應(yīng)證見表5。

表5單純肥酢癥患者代謝F術(shù)適應(yīng)證2

BMKkf/m2)夠床情況手術(shù)推薦等級

4375右或無合除,及產(chǎn)聯(lián)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者枳假手術(shù)

315-<37.5有或無合出之及嚴(yán)重相處臉的患不推薦手術(shù)

275Y3U經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療惟以控可考醫(yī)手術(shù)

制.旦至少符合2項(xiàng)代謝嫁合征綱

分L或存在合并疔

注:也括高■樂.?脂蚌常,高爾酸ifc癥等:也括高付油淌,

低高密院脂蛋門膽固的和高血樂

男性腰圍290cm、女性腰圍285cm,參考影像學(xué)檢查提示中心型

肥胖，經(jīng)多學(xué)科綜合會診評估、廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦

等級。